本文介绍了一种采用胸腔镜辅助经颈入路进行胸骨后甲状腺肿切除术的操作方案。
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摘要
摘要
切除延伸至胸骨后间隙的巨大甲状腺肿具有挑战性，尤其是当需要开胸或胸骨切开时。与经颈入路相比，经胸入路与较高的术后并发症发生率相关，最高可达30%。尽管胸腔镜切除等替代方案已显示出良好的效果，但纵隔分离带来的并发症风险仍令人担忧。胸腔镜辅助经颈入路可能是一种可行且创伤更小的替代方法。本视频概述了该手术的操作步骤及潜在风险。
患者取仰卧位，颈部伸展。首先，内分泌外科医生通过颈部入路游离甲状腺。若无法进行经颈部切除，则将患者调整为侧卧位，由第二组医生在胸腔镜引导下经胸廓入口游离纵隔肿瘤。该方法可逐步、可控地经颈部分离胸骨后肿块，直至完全切除，从而避免进行纵隔解剖。
为了演示该手术过程，我们介绍一例84岁男性患者，其患有淋巴结阳性的嗜酸性甲状腺癌，并伴有巨大的胸骨后甲状腺肿，向后延伸至纵隔，直至主动脉弓。实施了胸腔镜辅助经颈入路切除术。在解剖过程中，通过神经刺激装置识别并监测了喉返神经。术后评估未发现声带麻痹。患者术后恢复顺利，于术后第2天出院。
胸腔镜辅助经颈切除大型胸骨后甲状腺肿似乎是一种可行的替代方案，可降低与开胸术、胸骨切开术或胸腔镜纵隔分离相关的风险。其潜在优势包括减少术后并发症和缩短住院时间。该技术需要具备胸腔镜操作经验，且其应用可能受限于甲状腺肿的大小和纵隔内的位置。
引言
胸骨后甲状腺肿是一种异常的甲状腺肿大病变，其最大部分通过胸廓入口延伸至胸腔内空间1。因此，胸骨后甲状腺肿在解剖学上不同于结节性甲状腺肿，而非在病理生理学上存在差异。甲状腺肿的形成由环境和遗传因素诱发，也与碘缺乏、甲状腺结节、桥本甲状腺炎以及格雷夫斯病相关。胸骨后甲状腺肿的患病率因地区和所采用的定义而异，范围从0.02%到30%不等1,2,3,4。胸骨后甲状腺肿通常发生在前纵隔（80–90%），较少见于气管或食管后方的后纵隔。由于解剖结构限制了甲状腺组织的扩张，仅下部空间相对开放，因此甲状腺肿多通过胸廓入口向下扩展4。这一过程也可能受到重力、吞咽时的牵拉力、负压以及个体解剖结构的影响。
对于怀疑恶性病变、存在压迫症状或影响美观的胸骨后甲状腺肿，以及选择性针对甲状腺功能亢进性甲状腺肿，应考虑手术治疗5。通常不建议切除无症状的甲状腺肿，尽管由于存在恶性风险以及多年内体积可能增大，该观点仍存在争议4,
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方案
该方案遵循伯尔尼大学医院人类研究伦理委员会的指导原则。患者已提供书面和口头同意，允许匿名使用其手术图像。
1. 手术第一部分：经宫颈切除术
注意：该操作的第一步是采用经颈入路的标准方法进行甲状腺切除术。由于癌变位于左侧，通常从这一侧开始操作是常规做法。
- 摆放患者体位：将患者置于仰卧位，颈部伸展。
- 进行切口：在颈部基底部、胸骨切迹上方约两横指处，做一长度为6 cm的Kocher切口（或称 collar 切口）。
- 进入甲状腺腺体。
- 分离颈阔肌，并显露舌骨下肌群，向上至喉部，向下至胸骨柄后方平面。
- 从正中线开始，将舌骨下肌群向两侧牵开，以暴露左侧甲状腺腺体。
- 行经颈部左侧甲状腺切除术，术中对迷走神经和喉返神经进行间歇性神经监测，以确保这些结构得以保留。
注意：识别并保护喉返神经至关重要，以避免术后出现声带麻痹，其临床表现可包括声音嘶哑、音调改变或呼吸时有杂音（单侧受累）。若在一侧切除后怀疑发生神经麻痹，则禁忌对对侧进行手术，以防双侧喉返神经术后均发生麻痹，从而导致拔管时发生气道梗阻。神经监测使用Medtronic公司的NIM 3.0神经监测系统，通过听觉和视觉信号监测迷走神经与喉返神经，以确保其功能完整。该过程包括以下步骤：....
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结果
自2021年以来，我们已采用这种创新技术。对于胸骨后甲状腺肿的切除，我们始终首先采用经颈入路，因为绝大多数胸骨后甲状腺肿均可通过此方式切除。若我们怀疑可能需要经胸入路，则会提前告知患者这一可能性，并预先通知胸外科团队，以便在必要时及时介入。
2021年1月1日至2023年12月31日，本机构共实施了481例甲状腺切除术，其中0.4%（n = 2）的病例需采用经胸入路。在这两例病例中，均成功实施了胸腔镜辅助经颈甲状腺切除术。患者于术后第二天出院。术后随访未见异常，无任何术后并发症。作为代表性病例，我们报告一例84岁男性患者，患有巨大胸骨后甲状腺肿。图1显示增强CT扫描结果，提示胸骨后甲状腺肿的横断面（图1A）和冠状面（图1B）影像。图2显示胸腔镜辅助经颈右侧甲状腺切除术，术中对迷走神经和喉返神经进行间歇性神经监测。
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讨论
绝大多数胸骨后甲状腺肿可通过经颈入路切除13。然而，若此方法不可行或出现并发症（如无法控制的出血），外科医生必须做好准备，采用补救性手术以暴露甲状腺肿的胸骨后部分。通常，位于后纵隔的胸骨后甲状腺肿可采用开胸术或胸腔镜术处理，而位于前纵隔的甲状腺肿则需行胸骨切开术。需要胸腔入路的危险因素包括恶性肿瘤、纵隔内恶性淋巴结、甲状腺肿延伸至主动脉弓下方或隆突下区域、既往有胸骨后甲状腺肿病史、异位甲状腺结节、甲状腺组织密度以及甲状腺肿位于后纵隔13,14,15,16。
胸骨切开术和开胸术明显与较高的术后并发症发生率相关，最高可达30%，包括更高的输血率、血肿、甲状旁腺功能减退、喉返神经麻痹、非计划性插管以及更长的住院时间6,.......
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披露
作者无披露事项或利益冲突。
材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 12 mm 气囊穿刺器 | N/A | N/A | 胸腔镜部分 |
| 双极电凝钳 | Symmetry Surgical | https://www.aspensurgical.com/Catalog/Products/open-surgery-instruments | 颈部手术部分 |
| 腹腔镜抓钳 | 胸腔镜部分 | ||
| 腹腔镜塔系统 | Karl Storz | https://www.karlstorz.com/us/en/category.htm?cat=1000113577 | 胸腔镜部分 |
| LigaSure Impact 开放型器械 | Medtronic | https://www.medtronic.com/covidien/en-us/support/products/vessel-sealing/ligasure-impact-sealer-divider.html | 颈部手术部分 |
| NIM 3.0 系统 | Medtronic | https://www.medtronic.com/us-en/healthcare-professionals/products/ear-nose-throat/neuromonitoring/nerve-integrity-monitor-3.html | 神经监测 |
| 开放手术用外科器械及铺巾 | N/A | N/A | 颈部手术部分 |
参考文献
- Ríos, A., Rodríguez, J. M., Balsalobre, M. D., Tebar, F. J., Parrilla, P. The value of various definitions of intrathoracic goiter for predicting intra-operative and postoperative complications. Surgery. 147 (2), 233-238 (2010).
- Newman, E., Shaha, A. R. Substernal goiter. J Sur....
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