本文介绍了一种采用胸腔镜辅助经颈入路进行胸骨后甲状腺肿切除术的操作方案。
本文内容
摘要
摘要
切除延伸至胸骨后间隙的巨大甲状腺肿具有挑战性，尤其是当需要开胸或胸骨切开时。与经颈入路相比，经胸入路与较高的术后并发症发生率相关，最高可达30%。尽管胸腔镜切除等替代方案已显示出良好的效果，但纵隔分离带来的并发症风险仍令人担忧。胸腔镜辅助经颈入路可能是一种可行且创伤更小的替代方法。本视频概述了该手术的操作步骤及潜在风险。
患者取仰卧位，颈部伸展。首先，内分泌外科医生通过颈部入路游离甲状腺。若无法进行经颈部切除，则将患者调整为侧卧位，由第二组医生在胸腔镜引导下经胸廓入口游离纵隔肿瘤。该方法可逐步、可控地经颈部分离胸骨后肿块，直至完全切除，从而避免进行纵隔解剖。
为了演示该手术过程，我们介绍一例84岁男性患者，其患有淋巴结阳性的嗜酸性甲状腺癌，并伴有巨大的胸骨后甲状腺肿，向后延伸至纵隔，直至主动脉弓。实施了胸腔镜辅助经颈入路切除术。在解剖过程中，通过神经刺激装置识别并监测了喉返神经。术后评估未发现声带麻痹。患者术后恢复顺利，于术后第2天出院。
胸腔镜辅助经颈切除大型胸骨后甲状腺肿似乎是一种可行的替代方案，可降低与开胸术、胸骨切开术或胸腔镜纵隔分离相关的风险。其潜在优势包括减少术后并发症和缩短住院时间。该技术需要具备胸腔镜操作经验，且其应用可能受限于甲状腺肿的大小和纵隔内的位置。
引言
胸骨后甲状腺肿是一种异常的甲状腺肿大病变，其最大部分通过胸廓入口延伸至胸腔内空间1。因此，胸骨后甲状腺肿在解剖学上不同于结节性甲状腺肿，而非在病理生理学上存在差异。甲状腺肿的形成由环境和遗传因素诱发，也与碘缺乏、甲状腺结节、桥本甲状腺炎以及格雷夫斯病相关。胸骨后甲状腺肿的患病率因地区和所采用的定义而异，范围从0.02%到30%不等1,2,3,4。胸骨后甲状腺肿通常发生在前纵隔（80–90%），较少见于气管或食管后方的后纵隔。由于解剖结构限制了甲状腺组织的扩张，仅下部空间相对开放，因此甲状腺肿多通过胸廓入口向下扩展4。这一过程也可能受到重力、吞咽时的牵拉力、负压以及个体解剖结构的影响。
对于怀疑恶性病变、存在压迫症状或影响美观的胸骨后甲状腺肿，以及选择性针对甲状腺功能亢进性甲状腺肿，应考虑手术治疗5。通常不建议切除无症状的甲状腺肿，尽管由于存在恶性风险以及多年内体积可能增大，该观点仍存在争议4,5。由于解剖位置特殊，胸骨后甲状腺肿在手术切除过程中具有特定的挑战性。大多数甲状腺肿可通过经颈部入路切除；然而，在某些情况下可能需要采用经胸入路，如胸骨切开术或开胸术6。这些手术方式明确与较高的术后并发症发生率相关。因此，目前正在探索微创手术方法以改善治疗效果7,8,9,10,11,12。然而，纵隔分离所相关的并发症风险仍然是一个值得关注的问题。
本文介绍了一种创新且简便的技术：一种无需纵隔解剖的胸腔镜辅助经颈入路方法，该方法可能降低传统技术的风险。为引入该技术，本文简要介绍了以下背景要点：（i）胸骨后甲状腺肿：定义与发病率；（ii）手术切除的适应证；（iii）经颈切除在>95% 的病例中可行；（iv）较大甲状腺肿采用经胸入路（与较高的并发症发生率、更长的住院时间及更高的输血率相关）；（v）胸腔镜辅助经颈切除作为一种替代入路。
为了说明该手术的操作技术及注意事项，我们介绍一例84岁男性患者的病例，该患者右侧存在一个较大的胸骨后甲状腺肿（图1），左侧为嗜酸性细胞甲状腺癌，并伴有颈侧区淋巴结转移，接受胸腔镜辅助经颈入路甲状腺切除术。
方案
该方案遵循伯尔尼大学医院人类研究伦理委员会的指导原则。患者已提供书面和口头同意，允许匿名使用其手术图像。
1. 手术第一部分：经宫颈切除术
注意：该操作的第一步是采用经颈入路的标准方法进行甲状腺切除术。由于癌变位于左侧，通常从这一侧开始操作是常规做法。
- 摆放患者体位：将患者置于仰卧位，颈部伸展。
- 进行切口：在颈部基底部、胸骨切迹上方约两横指处，做一长度为6 cm的Kocher切口（或称 collar 切口）。
- 进入甲状腺腺体。
- 分离颈阔肌，并显露舌骨下肌群，向上至喉部，向下至胸骨柄后方平面。
- 从正中线开始，将舌骨下肌群向两侧牵开，以暴露左侧甲状腺腺体。
- 行经颈部左侧甲状腺切除术，术中对迷走神经和喉返神经进行间歇性神经监测，以确保这些结构得以保留。
注意：识别并保护喉返神经至关重要，以避免术后出现声带麻痹，其临床表现可包括声音嘶哑、音调改变或呼吸时有杂音（单侧受累）。若在一侧切除后怀疑发生神经麻痹，则禁忌对对侧进行手术，以防双侧喉返神经术后均发生麻痹，从而导致拔管时发生气道梗阻。神经监测使用Medtronic公司的NIM 3.0神经监测系统，通过听觉和视觉信号监测迷走神经与喉返神经，以确保其功能完整。该过程包括以下步骤：- 术前由麻醉团队确保气管插管电极的正确放置。
- 通过刺激喉返神经和迷走神经，建立基线电活动信号。
- 在结扎线之间切断上下极血管。识别并保留甲状旁腺。
注意：为预防术后甲状旁腺功能减退，必须主动寻找甲状旁腺并予以保留，必要时进行自体移植。 - 在组织解剖及甲状腺和淋巴结切除过程中，进行间歇性或连续性神经监测，以识别并保护神经。
- 完整切除增大的甲状腺叶，包括峡部。彻底止血。
注意：仔细结扎血管并确保充分止血，是预防术后出血的关键。此点在胸骨后甲状腺肿的解剖过程中尤为重要。 - 再次进行迷走神经神经监测，并记录是否存在强而稳定的未改变信号。
- 在迷走神经监测下，行颈侧区淋巴结清扫术。
- 对左侧实施颈侧区淋巴结清扫术（II–V区）。
注意：本病例中执行此步骤，是因为术前诊断显示左侧颈侧区存在阳性淋巴结。由于甲状腺肿体积较大，中央区颈淋巴结清扫范围受限，已与甲状腺切除术同时完成。 - 再次进行迷走神经神经监测，并记录是否存在强而稳定的未改变信号。
- 对左侧实施颈侧区淋巴结清扫术（II–V区）。
- 游离右侧甲状腺叶。
- 初始操作同左侧。本例中，右侧甲状腺叶增大，并向后纵隔深部延伸。
- 逐步游离甲状腺腺体。由于甲状腺肿体积较大并存在胸骨后延伸，此处仅能部分完成游离。必要时，可借助胸腔镜辅助继续切除。
2. 手术部分 II：胸腔镜辅助经颈切除术
注意：胸外科和颈外科团队应具备处理胸骨后甲状腺肿分离过程中可能出现的并发症的专业技能，例如纵隔内无法控制的出血。在此情况下，可能需要进行紧急开胸手术或胸腔镜纵隔分离术。
- 摆放患者体位。
- 将患者置于侧卧位。在此操作中，先用无菌敷料覆盖经颈切口，并撤除无菌铺巾。在标准气管插管内放置右侧支气管阻塞器。
注：右侧支气管阻塞器的放置由麻醉团队完成。术前需进行仔细评估，以确认患者能够耐受手术胸部操作阶段的单肺通气。 - 对患者重新进行消毒并铺无菌巾。
- 将患者置于侧卧位。在此操作中，先用无菌敷料覆盖经颈切口，并撤除无菌铺巾。在标准气管插管内放置右侧支气管阻塞器。
- 实施右侧胸腔镜手术。
- 置入两个12 mm穿刺套管（肩胛下和乳房下），进行右侧胸腔镜操作。支气管阻塞器放置后使右肺塌陷，从而可观察到延伸至奇静脉弓的巨大甲状腺肿。
- 在间歇性神经监测迷走神经及喉返神经的情况下，行胸腔镜辅助经颈右侧甲状腺切除术（图2）。
- 胸部手术组（一名术者位于患者右侧）：将甲状腺肿向头侧经胸廓入口推挤。
- 颈部手术组（一名术者及一名助手位于患者左侧）：逐步解剖并切除右侧甲状腺叶，包括胸骨后甲状腺肿（右侧甲状腺，大小：13.5 cm × 8.5 cm × 8.5 cm，重量：320 g）。
- 重复进行迷走神经的神经监测，并记录存在强而稳定的信号。
- 放置引流并关闭切口。
- 在双侧甲状腺床内放置负压引流管。使用连续缝合关闭颈阔肌和胸骨舌骨肌等带状肌。
- 使用可吸收的连续皮内缝合关闭皮肤，随后应用免缝胶带（steri-strips）。
- 必要时，置入Charrière 14号胸腔引流管，连接10 mmHg负压吸引。使用可吸收皮下缝线关闭胸腔穿刺部位，皮肤采用不可吸收缝线缝合，随后覆盖无菌敷料。
3. 术后随访
- 术后密切监测24-48小时，特别注意有无出血征象（如局部肿胀、声音改变、呼气性喘鸣或呼吸困难）以及低钙血症。
- 术后第一天检测甲状旁腺激素（PTH）水平，以评估是否存在暂时性或永久性甲状旁腺功能减退，并根据需要给予钙剂和骨化三醇补充治疗。
- 常规评估声带功能，以及时发现声带麻痹。使用对乙酰氨基酚和安乃近进行镇痛管理，避免使用非甾体抗炎药（NSAIDs），以降低术后出血风险。
注：本病例中，患者术后恢复顺利，于术后第二天出院。术后评估未发现声带麻痹或低钙血症。
结果
自2021年以来，我们已采用这种创新技术。对于胸骨后甲状腺肿的切除，我们始终首先采用经颈入路，因为绝大多数胸骨后甲状腺肿均可通过此方式切除。若我们怀疑可能需要经胸入路，则会提前告知患者这一可能性，并预先通知胸外科团队，以便在必要时及时介入。
2021年1月1日至2023年12月31日，本机构共实施了481例甲状腺切除术，其中0.4%（n = 2）的病例需采用经胸入路。在这两例病例中，均成功实施了胸腔镜辅助经颈甲状腺切除术。患者于术后第二天出院。术后随访未见异常，无任何术后并发症。作为代表性病例，我们报告一例84岁男性患者，患有巨大胸骨后甲状腺肿。图1显示增强CT扫描结果，提示胸骨后甲状腺肿的横断面（图1A）和冠状面（图1B）影像。图2显示胸腔镜辅助经颈右侧甲状腺切除术，术中对迷走神经和喉返神经进行间歇性神经监测。
据我们所知，目前尚无其他关于胸腔镜辅助（不进行纵隔清扫）手术方法的数据。这主要是由于该技术较新，且此类手术较为罕见（占甲状腺切除术的0.3%–4%）13。
Testini 等人报道了一项多中心研究的结果，共分析了 19,662 例甲状腺切除术，其中 0.35%（n = 69）采用了经胸入路。胸骨后甲状腺肿的术后并发症发生率高于颈部甲状腺肿（35% vs. 23.7%，p < 0.001），而当采用经胸入路时，并发症发生率更高（53.5%）13。
Khan 等人报告了来自国家外科质量改进计划（NSQIP）数据库的一项比较，分析了接受经颈部与经胸路径行胸骨后甲状腺肿切除术患者的差异。在其分析中，经胸路径与更长的住院时间（2.4 天 vs. 1.5 天，p < 0.001）、更高的非计划性插管率（OR [95% CI] 2.7 [1.17–6.25]）以及输血率（OR [95% CI] 5.56 [2.38–13.0]）相关6。
胸腔镜辅助经颈入路切除术为巨大胸骨后甲状腺肿提供了一种有前景的替代方案，可避免传统的开胸术、胸骨切开术或胸腔镜纵隔解剖术。这种微创技术可能显著降低术后并发症发生率，例如手术部位感染和呼吸系统并发症。避免进行纵隔解剖可能缩短手术时间、减少术中出血量并降低术中损伤风险。这一优势在老年及高危患者群体中尤为显著。该术式需要一个具备胸腔镜手术经验的第二外科团队，并需使用支气管阻塞器。
为了验证该技术的有效性和安全性，有必要开展更大样本的病例研究和进一步的探索。尽管胸腔镜辅助经颈入路切除术可能具有优势，但其适用性可能受到甲状腺肿在纵隔内大小和位置的限制，同时也受限于是否需要进行纵隔淋巴结清扫。谨慎选择患者并充分了解潜在的局限性，对于优化治疗效果至关重要。
图1：增强静脉对比的计算机断层扫描。 红色箭头指示位于（A）横断面和（B）冠状面的胸骨后甲状腺肿。 请点击此处查看该图的放大版本。
图 2：胸腔镜辅助经颈入路右侧甲状腺切除术。（A）胸腔镜下观察胸骨后甲状腺肿。（B）将甲状腺肿推过胸廓入口（C），同时进行经颈入路切除 请点击此处查看该图的放大版本。
讨论
绝大多数胸骨后甲状腺肿可通过经颈入路切除13。然而，若此方法不可行或出现并发症（如无法控制的出血），外科医生必须做好准备，采用补救性手术以暴露甲状腺肿的胸骨后部分。通常，位于后纵隔的胸骨后甲状腺肿可采用开胸术或胸腔镜术处理，而位于前纵隔的甲状腺肿则需行胸骨切开术。需要胸腔入路的危险因素包括恶性肿瘤、纵隔内恶性淋巴结、甲状腺肿延伸至主动脉弓下方或隆突下区域、既往有胸骨后甲状腺肿病史、异位甲状腺结节、甲状腺组织密度以及甲状腺肿位于后纵隔13,14,15,16。
胸骨切开术和开胸术明显与较高的术后并发症发生率相关，最高可达30%，包括更高的输血率、血肿、甲状旁腺功能减退、喉返神经麻痹、非计划性插管以及更长的住院时间6,13。然而，目前尚不明确这些并发症中是否有一部分可完全归因于手术入路本身，还是与那些无法通过经颈入路切除的巨大胸骨后甲状腺肿所造成的解剖学挑战有关。尽管如此，在不危及手术安全的前提下，应尽可能避免采用胸骨切开术或开胸术。已有病例系列报道了紧急情况下采用胸腔镜切除术或机器人辅助胸腔镜切除术联合纵隔解剖的手术方式7,8,9,10,11,12。尽管样本量过小，难以将其结果与经颈入路或开放胸腔入路进行比较，但所需的纵隔解剖操作相较于经颈入路仍可能带来显著的并发症风险。本技术的优势在于仅使用两个套管针即可实现对胸腔空间的微创入路，且无需进行纵隔解剖17。在胸腔镜操作阶段，使用常规气管插管联合支气管阻塞器间歇性排气，与使用双腔气管插管相比，也与较低的肺部并发症相关18,19。仍需进一步研究以明确该技术相关的并发症情况。然而，其并发症发生率有望低于开放胸腔入路。
该技术的可能局限性包括：甲状腺肿的前后径大于胸廓入口，以及位于纵隔前部的胸骨后甲状腺肿。如果纵隔内存在淋巴结转移，则可能需要进行纵隔清扫。在本病例中，术前影像学检查未发现明显的纵隔淋巴结。
披露
作者无披露事项或利益冲突。
材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 12 mm 气囊穿刺器 | N/A | N/A | 胸腔镜部分 |
| 双极电凝钳 | Symmetry Surgical | https://www.aspensurgical.com/Catalog/Products/open-surgery-instruments | 颈部手术部分 |
| 腹腔镜抓钳 | 胸腔镜部分 | ||
| 腹腔镜塔系统 | Karl Storz | https://www.karlstorz.com/us/en/category.htm?cat=1000113577 | 胸腔镜部分 |
| LigaSure Impact 开放型器械 | Medtronic | https://www.medtronic.com/covidien/en-us/support/products/vessel-sealing/ligasure-impact-sealer-divider.html | 颈部手术部分 |
| NIM 3.0 系统 | Medtronic | https://www.medtronic.com/us-en/healthcare-professionals/products/ear-nose-throat/neuromonitoring/nerve-integrity-monitor-3.html | 神经监测 |
| 开放手术用外科器械及铺巾 | N/A | N/A | 颈部手术部分 |
参考文献
- Ríos, A., Rodríguez, J. M., Balsalobre, M. D., Tebar, F. J., Parrilla, P. The value of various definitions of intrathoracic goiter for predicting intra-operative and postoperative complications. Surgery. 147 (2), 233-238 (2010).
- Newman, E., Shaha, A. R. Substernal goiter. J Surg Oncol. 60 (3), 207-212 (1995).
- Knudsen, N., Bülow, I., Jørgensen, T., Laurberg, P., Ovesen, L., Perrild, H. Goitre prevalence and thyroid abnormalities at ultrasonography: a comparative epidemiological study in two regions with slightly different iodine status. Clin Endocrinol (Oxf). 53 (4), 479-485 (2000).
- Knobel, M. An overview of retrosternal goiter. J Endocrinol Invest. 44 (4), 679-691 (2021).
- Bartsch, D. K., Luster, M., Buhr, H. J., Lorenz, D., Germer, C. T., Goretzki, P. E. Indications for the surgical Management of Benign Goiter in Adults. Dtsch Arztebl Int. 115 (1-2), 1-7 (2018).
- Khan, M. N., Goljo, E., Owen, R., Park, R. C. W., Yao, M., Miles, B. A. Retrosternal goiter: 30-day morbidity and mortality in the transcervical and transthoracic approaches. Otolaryngol Head Neck Surg. 155 (4), 568-574 (2016).
- Bhargav, P., Amar, V., Mahilvayganan, S., Nanganandadevi, V. Feasibility of thoracoscopic approach for retrosternal goitre (posterior mediastinal goitre): Personal experiences of 11 cases. J Minim Access Surg. 12 (3), 240-244 (2016).
- Brichkov, I., Chiba, S., Lagmay, V., Shaw, J. P., Harris, L. J., Weiss, M. Simultaneous unilateral anterior thoracoscopy with transcervical thyroidectomy for the resection of large mediastinal thyroid goiter. J Thorac Dis. 9 (8), 2484-2490 (2017).
- Shigemura, N., Akashi, A., Nakagiri, T., Matsuda, H. VATS with a supraclavicular window for huge substernal goiter: an alternative technique for preventing recurrent laryngeal nerve injury. Thorac Cardiovasc Surg. 53 (4), 231-233 (2005).
- Zuo, T., Gao, Z., Chen, Z., Wen, B., Chen, B., Zhang, Z. Surgical management of 48 patients with retrosternal goiter and tracheal stenosis: A retrospective clinical study from a single surgical center. Med Sci Monit. 28, e936637(2022).
- Wang, S., Xu, S., Liu, B. Resection of huge retrosternal goiter through a novel combined cervical and robot-assisted approach. Artif Organs. 38 (5), 431-433 (2014).
- Amore, D., Cicalese, M., Scaramuzzi, R., Di Natale, D., Curcio, C. Antero mediastinal retrosternal goiter: surgical excision by combined cervical and hybrid robot-assisted approach. J Thorac Dis. 10 (3), E199-E202 (2018).
- Testini, M., et al. Does mediastinal extension of the goiter increase morbidity of total thyroidectomy? A multicenter study of 19,662 patients. Ann Surg Oncol. 18 (8), 2251-2259 (2011).
- McKenzie, G. A. G., Rook, W. Is it possible to predict the need for sternotomy in patients undergoing thyroidectomy with retrosternal extension. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 19 (1), 139-143 (2014).
- Coskun, A., Yildirim, M., Erkan, N. Substernal goiter: when is a sternotomy required. Int Surg. 99 (4), 419-425 (2014).
- Mercante, G., et al. CT cross-sectional imaging classification system for substernal goiter based on risk factors for an extracervical surgical approach. Head Neck. 33 (6), 792-799 (2011).
- Nesti, C., Wohlfarth, B., Borbély, Y. M., Kaderli, R. M. Case report: Modified thoracoscopic-assisted cervical resection for retrosternal goiter. Front Surg. 8, 695963(2021).
- Liu, W., Jin, F., Wang, H. M., Yong, F. F., Wu, Z., Jia, H. Q. The association between double-lumen tube versus bronchial blocker and postoperative pulmonary complications in patients after lung cancer surgery. Front Oncol. 12, 1011849(2022).
- Palaczynski, P., et al. Systematic review and meta-analysis of efficiency and safety of double-lumen tube and bronchial blocker for one-lung ventilation. J Clin Med. 12 (5), 1877(2023).
重印与许可
标签
