机器人辅助胰胆结合部切除术在良性十二指肠肿瘤中的应用

摘要

目前的方案描述了使用机器人辅助胰胆结合部切除术对良性十二指肠肿瘤的手术治疗。这种方法为治疗这些肿瘤提供了一种有效的解决方案，同时最大限度地减少十二指肠丢失并减少相关并发症。

摘要

机器人辅助胰胆结合部切除术是一种用于治疗良性十二指肠肿瘤的外科技术。该程序涉及几个关键步骤:在十二指肠做一个纵向切口，切除胰胆交界处的肿瘤，插入胆道支架，连接胆道和十二指肠粘膜，并在第一阶段缝合十二指肠切口。机器人系统提高了能见度，促进了精确手术，最大限度地减少了十二指肠牵引损伤和手术创伤，确保胆管支架的准确缝合和固定，连接胆管和十二指肠粘膜，缩短了术后恢复时间。鉴于手术的复杂性和术后十二指肠瘘的相关风险，全面的术前评估和细致的围手术期准备至关重要。手术前，进行了综合评估，整合了患者的病史、家族史、血清学检测和影像学研究。特别强调确定肿瘤的良性或恶性，并评估十二指肠动脉供血网络的状态，以确定手术的可行性和有效性。在手术过程中，努力减少十二指肠创伤并避免损害十二指肠动脉血液供应网络。此外，使用胆管支架被认为对于预防胆道狭窄、促进胆汁排出和减轻胆道并发症至关重要。术后，实时监测引流液中的淀粉酶和黄疸指标，为根据加速手术后恢复 （ERAS） 方案及时拔除引流管提供了信息。随后的随访表明成功恢复，其特征是术前腹痛明显减轻，无长期并发症，无肿瘤复发证据。因此，机器人辅助胰胆结合部切除术展示了一种治疗良性十二指肠肿瘤的安全有效的手术方法。

引言

十二指肠肿瘤相对罕见，发病率低，可分为良性或恶性。原发性十二指肠肿瘤 （PTD） 最常见，而继发性肿瘤较少见 ^1,2。十二指肠中常见的良性肿瘤包括腺瘤、基质细胞瘤、脂肪瘤、纤维瘤和血管瘤，其中腺瘤最普遍，具有恶性转化的潜力 ^3,4,5。该病通常表现隐匿，早期通常无症状或表现出非特异性症状，例如上腹部胀满、钝痛和不适。随着疾病的进展，症状可能包括贫血、黄疸、胃肠道出血、发热、腹部肿块和肠梗阻，从而对公共卫生构成重大威胁⁶。手术切除仍然是十二指肠良性肿瘤的首选治疗方法⁷。

广义胰胆交界处包括胰头、胆总管十二指肠壁段、胰段、十二指肠下降部分和胰头的周围组织。更具体地说，它被定义为胆总管终止、主胰管打开以及十二指肠之间的区域在解剖学上称为 Vater 壶腹或⁸。该交界处的肿瘤会阻碍液体流出，导致导管内压力增加、扩张、淤滞和结石形成。此外，这些肿瘤会破坏液体流动，导致反流、炎症和进一步的肿瘤生长 ^9,10。近年来，由于微创技术的进步，腹腔镜胆道和胰腺手术越来越受欢迎并取得了成功。十二指肠良性肿瘤的传统治疗方法包括内窥镜切除术、局部经十二指肠切除术和胰十二指肠切除术^11,12。

尽管腹腔镜手术在外科实践中已被广泛采用，但关于良性十二指肠肿瘤切除术的报道很少，尤其是那些涉及十二指肠的肿瘤 11,13,14。本研究采用创新治疗方法，包括机器人辅助胰胆结合部切除术和胆道支架植入术后十二指肠吻合术。这种方法的总体目标是在切除肿瘤的同时恢复胆管通畅，保留消化系统功能，并将并发症的风险降至最低。这种方法的基本原理在于它能够将机器人手术的精度与微创技术的优势相结合。这种方法在复杂解剖过程中提供了增强的可视化、更高的灵巧性和更好的控制，尤其是在胰胆交界处等精细的解剖区域。通过集成先进的机器人系统，这种方法不仅有助于切除病变，还可以恢复胆管通畅，保持消化系统功能，并最大限度地减少胆漏、胰腺渗漏、出血和感染等并发症，最终显示出积极的临床结果。

案例介绍:
本研究介绍了一名 66 岁的女性患者，她因腹痛持续一个多月而入院。CT 扫描显示十二指肠区域有一个 13 mm x 13 mm 的肿块，其特征是明显的边界（见 图1）。术前胃镜检查显示十二指肠增大，伴有表面充血和糜烂（见 图2A-B）。此外，超声胃镜检查显示一个占用的十二指肠，尺寸约为 19.1 毫米 x 15.4 毫米，延伸到主胰管的末端（见图 2C-D）。使用苏木精和伊红 （HE） 染色的病理分析证实存在十二指肠状绒毛状肾小管腺瘤（见 图3）。患者无显著病史，体格检查结果和实验室检查结果无明显异常。

方案

该手术是例行公事，并已获得伦理批准。研究内容和方法符合医学伦理规范和要求。中山大学附属六医院伦理委员会批准了这项研究。患者提供了书面知情同意书。

1. 患者选择

1. 使用以下纳入标准:良性十二指肠肿瘤，包括腺瘤、基质细胞瘤、脂肪瘤、纤维瘤和血管瘤。
2. 使用以下排除标准:十二指肠恶性肿瘤，包括腺癌、平滑肌肉瘤、恶性淋巴瘤、类癌等。此外，患有心脏病和糖尿病、凝血障碍或出血易感性、严重全身感染或整体健康状况不佳而不适合手术的患者被排除在外。此外，个人拒绝手术的患者也将被排除在外。

2. 术前准备、手术体位和麻醉

1. 要求患者在手术前一天坚持低脂、低盐和低糖的饮食，并在手术前至少 8 小时内避免进食或饮水。
2. 将患者置于仰卧位，头部抬高并略微向左倾斜。
3. 使用 1%-4% 七氟烷、环泊酚 （10 mg/mL）、顺式阿曲库铵 （2 mg/mL） 和舒芬太尼 （5 μg/mL） 进行全身麻醉。进行气管插管。根据患者的麻醉后和术中状况评估麻醉效果，包括是否存在完全麻醉阻滞、手术过程中没有其他药物以及生命体征的稳定性。

3. 外科手术

1. 在肚脐下方 1 厘米处做一个垂直切口，并使用 Veress 针将二氧化碳注入腹腔以形成气腹。这会导致腹部膨胀，提供更大、更清晰的手术区域，从而促进手术。然后，插入 10 毫米套管针，并在建立气腹后引入腹腔镜（机器人的第三个臂）。
2. 探查腹膜内器官，观察无腹水（确定为腹部内可见的液体），也没有肿瘤植入或转移的迹象。如果有肿瘤植入或转移的迹象，在相机上原发肿瘤部位以外的区域可以看到结节或病变。
3. 将其他三个套管针放在以下位置:一个 10 毫米的套管针在右腋前线水平（机器人的第一臂），一个 10 毫米的套管针在脐带和锁骨中线交点的内侧（机器人的第二个臂），一个 10 毫米的套管针在脐上方 5 厘米处， 在左锁骨中线（机器人的第四臂）。此外，准备两个 12 毫米辅助端口，位于编号为 2 和 3 的套管针之间中点的垂直线上，左锁骨中线内侧（见 图 4）。
4. 连接到机器人作杆，在机器人的帮助下进行腹腔镜手术（见 图 5）。
5. 通过 Kocher 切口移动十二指肠的下降部分和水平部分。
6. 使用超声刀解剖十二指肠约 8 cm 的下降部分（见 图6 ），并确定十二指肠状肿块。
7. 使用超声刀切开十二指肠皱襞和肌肉层，肿瘤周围切开深度为 3-5 毫米。完全切除肿瘤并立即冷冻标本进行检查。结果显示十二指肠状腺瘤没有恶性证据。
8. 使用 4-0 可吸收线不连续地吻合切开的十二指肠皱襞、肌肉层和胆胰管汇合部分的残端。
9. 放置支架管以支撑它们（参见 图 7）。使用 4-0 priline 缝合并将支架放入十二指肠的远端部分（见 图8）。
   注:支架管的直径和长度分别为 2.67 mm 和 10 cm。（请参阅 材料表）。
10. 间歇性缝合十二指肠切口的粘膜层和血浆肌层，使用 3-0 putis 埋葬伤口（见 图9）。
11. 用生理盐水冲洗腹腔以检查是否有任何出血点，并分别在 Winslow 孔和十二指肠旁放置引流管。最后，用 4-0 丝缝合切口，手术结束。

4. 术后护理和监测

1. 进行心电图监测并在术后给予低流量氧气。
2. 鼓励患者在手术后第^{1 天食用} 半流质饮食并进行床上锻炼。
3. 进行抗炎、止血、镇痛、白蛋白和抑酸治疗。
4. 在术后第 1^天、第 2^天、第 3^天、第 5^天、第^{7 天和}第 9 天监测引流管中淀粉酶和胆红素水平的变化。
   注意:保持引流管的通畅并确保胃肠道功能的早期恢复至关重要。

结果

2024 年 1 月 14 日，在医院进行了机器人辅助胰胆结合部切除术，随后进行了胆道支架植入术和胆管和十二指肠吻合术。术后病理结果与其他医院的术前表现一致。术后引流淀粉酶和胆红素水平显着降低（见 表 1），患者术后恢复顺利。我们在手术后进行了超过 6 个月的随访。

代表性结果证明了该技术的有效性和安全性。这些发现突出了反映手术结果和患者恢复的几个关键指标。首先，手术在 3.5 小时内完成，术中出血量最小为 30 mL，无需输血，表明机器人方法有助于精确和受控的外科手术。重要的是，没有观察到短期并发症，患者的术后恢复成功，表明该技术不仅有效而且安全，从而最大限度地降低了即时手术风险。总住院时间为 21 天，其中 12 天专门用于术后护理，表明腹部大手术典型的中等恢复期。值得注意的是，引流淀粉酶水平从术后第 2 天的 8855 U/L 下降到术后第 9 天的 49.96 U/L。引流总胆红素水平由术后第 3 天的 27.45 μmol/L 下降至术后第 9 天的 9.30 μmol/L。引流直接胆红素水平从术后第 3 天的 6.91 μmol/L 下降到术后第 9 天的 2.70 μmol/L（见 表 1）。这些指标对于早期发现潜在并发症（例如渗漏或感染）至关重要，其标准化值为受控恢复提供了保证。术后图像如图 10 所示。可以观察到术后十二指肠肿瘤的切除以及胆道支架的放置。肿瘤的术后病理发现见 图11.病理分析证实存在十二指肠状绒毛状肾小管腺瘤。

图 1:术前图像。 术前 CT 冠状位成像。在这张图片中，可以观察到手术前患者十二指肠状肿瘤的位置。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 2:胃镜和超声胃镜检查结果。 A-B.胃镜结果。C-D.超声胃镜检查结果。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 3:肿瘤病理学。 肿瘤的术前病理发现。结果来自 100 倍 HE 染色。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 4:套管针的布局。 总共有 6 个穿刺器，包括一个编号为 3 的观察端口，三个编号为 1、2 和 4 的作端口，以及两个编号为 5 和 6 的辅助端口。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 5:机器人设备连接成功。 将机器人的四个臂连接到 图 4 中编号为 1-4 的四个套管针。数字 1 和 4 是指连接到系统的机械臂。另外两个数字对应辅助端口，由第一助理外科医生作，不需要连接到机器人。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 6:纵向切开十二指肠。 纵向解剖十二指肠的下降部分约 8 厘米。 请点击此处查看此图的较大版本。

图 7:胆道支架的放置。 放置支架管以支撑它们。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 8:将支架放入十二指肠的远端部分。 使用 4-0 priline 缝合并将支架放入十二指肠的远端部分。 请单击此处查看此图的较大版本。

图9:间歇性缝合十二指肠切口。 间歇性缝合十二指肠切口的粘膜层和血浆肌层，使用 3-0 粘性脂肪埋藏伤口。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 10:术后图像。 术后 CT 冠状位影像学检查。在这张图片中，可以观察到术后十二指肠肿瘤的切除以及胆道支架的放置。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 11:肿瘤病理学。 肿瘤的术后病理发现。结果来自 100 倍 HE 染色。 请单击此处查看此图的较大版本。

项目	结果
作时间 （min）	210
术中出血量 （mL）	30
输血量 （mL）	0
术后并发症	没有
住院时间（天）	21
术后住院时间（天）	12
在 POD2 上排出 AMY （U/L）	8855
在 POD9 上排放 AMY （U/L）	49.96
在 POD3 上排出 TBIL （μmol/L）	27.45
在 POD9 上排出 TBIL （μmol/L）	9.3
POD3 上的 DBIL 引流 （μmol/L）	6.91
POD9 上的 DBIL 引流 （μmol/L）	2.7

表 1:患者的相关结果。 缩写: POD = 术后日;AMY = 淀粉酶;TBIL = 总胆红素;DBIL = 直接胆红素。

讨论

十二指肠良性肿瘤在临床实践中并不常见，但它们可导致严重的并发症 ^1,15,16。治疗的选择取决于病变的大小、位置和组织类型等因素。鉴于十二指肠的位置相对固定，通常位于腹膜后方，与胰头和胆胰管壶腹密切相关，由于它们共享血液供应，术中出血可能会带来重大挑战¹⁷。此外，穿孔使缝合和临床管理复杂化。因此，十二指肠良性肿瘤的手术计划必须考虑到十二指肠的独特解剖结构以及肿瘤本身的特征。例如，绒毛状腺瘤局部切除后复发率为 32%-43%，复发后恶性转化率为 24%-50%^18,19。因此，具有高恶性潜力的十二指肠绒毛腺瘤应在发现后立即通过手术干预进行治疗。

1899 年，Halsted 首次描述了经十二指肠切除术或壶腹切除术，作为十二指肠良性肿瘤的治疗方法²⁰。Perez 等人建议，对于小于 1 cm 的十二指肠肿瘤，可以考虑内窥镜切除，而大于 2 cm 的肿瘤可能需要手术切除³。此外，Cavallini 等人建议对大绒毛状腺瘤进行胰十二指肠切除术²¹。历史上采用了多种手术选择，包括内窥镜局部肿瘤切除术、腹腔镜或开放十二指肠切开术局部肿瘤切除术、肠楔形切除术、保留胰腺的十二指肠切除术和胰十二指肠切除术 11,19,21,22,23。其中，针对小良性十二指肠肿块的局部肿瘤切除已证明术后并发症发生率较低，包括胰瘘、胆道瘘、感染和出血，以及死亡率降低 24,25,26,27。2003 年，Rosen 等人报道了首例腹腔镜切除壶腹管状绒毛腺瘤^{的病例 11}。腹腔镜经十二指肠肿瘤切除术，特别是涉及十二指肠的肿瘤切除术，很少见报道^12,28。机器人手术的引入提供了三维、稳定和扩大的手术视野，同时增强了器械的可作性，使精细和精确的外科手术成为可能。Stephanie 等人介绍了机器人辅助十二指肠切除术的首个多中心经验，证明了该手术的可行性和安全性²⁹。

当谈到与现有方法相比的重要性时，本研究中描述的手术方法采用了一种将局部肿瘤切除与机器人辅助相结合的新技术。与传统的开腹手术和腹腔镜手术相比，机器人辅助技术具有多项优势，包括提高精度、减少失血和缩短恢复时间。具体步骤包括在十二指肠中纵向切开以切除胰胆交界处肿瘤、放置胆管支架、在胆管和十二指肠之间进行粘膜对粘膜吻合术，以及在 I 期缝合十二指肠切口。该系统的使用增强了可视化，促进了精确手术，减少了十二指肠拉伤和手术创伤，提高了胆道支架缝合固定的准确性，并允许更有效的胆道-十二指肠粘膜对粘膜吻合，最终缩短术后恢复时间。此外，建议在手术前进行超声内窥镜检查，以评估肿瘤深度并降低穿孔风险。为了最大限度地降低术后十二指肠狭窄的风险，建议在局部切除过程中尽可能广泛地沿十二指肠纵轴切除肿瘤。值得注意的是，由于术前活检以确定恶性肿瘤存在挑战，因此首选在手术期间对冰冻切片进行病理检查。如果怀疑恶性肿瘤，应考虑胰十二指肠切除术³⁰.在术中冰冻病理结果为良性但术后病理结果提示癌症的情况下，胰十二指肠切除术可用作矫正措施²¹。

虽然这种技术具有许多优点，但它也有一定的局限性。与掌握机器人系统相关的学习曲线可能很陡峭，需要广泛的培训和经验。此外，机器人设备的高成本和有限可用性可能会阻碍广泛采用，尤其是在资源受限的环境中^31,32。此外，机器人手术还存在潜在风险，包括设备故障以及在出现并发症时必须转换为开放手术。

综上所述，机器人辅助胰胆结合部切除术治疗十二指肠良性肿瘤是一种可行的手术，本例患者成功康复证明了这一点。该方案的关键步骤包括十二指肠的纵向切口、胰胆交界处的肿瘤切除、胆管支架的放置、胆管粘膜对粘膜与十二指肠的吻合，以及十二指肠切口的 I 期缝合。可能需要对技术进行修改以适应患者特定的解剖结构或肿瘤特征。根据我们的经验，调整机械臂的位置可以增加对具有挑战性区域的访问。例如，改变摄像头端口的角度可以改善十二指肠的可视化。密切的术后监测和及时干预对于减少并发症至关重要。这种方法不仅消除了切除胰头和胆道的需要，而且还降低了切除后消化道重建可能发生的胰腺和胆道瘘的风险，同时避免了对邻近器官的损伤。它提高了手术安全性，加速了患者的康复，减少了并发症，并缩短了住院时间。

此外，机器人辅助胰胆结合部切除术的未来潜在应用非常广泛。该技术可能适用于更复杂的胰胆手术，包括涉及恶性肿瘤的手术。进一步的研究可以调查机器人系统与增强现实和人工智能的集成，以加强手术计划和执行。这些创新有望改善手术结果和扩大微创手术的范围。然而，鉴于这项研究的范围有限，仅涉及一个病例，并且机器人辅助手术的利用相对不足，因此有必要进一步研究以验证机器人辅助胰胆结合部切除术的优势。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
腹部器械按钮	Johnson &Johnson	/	/
腹部器械帽	Johnson &Johnson	/	/
腹部器械项圈	Johnson &Johnson	/	/
腹部器械连接器	Johnson &约翰逊	/	/
Barbs	Johnson &约翰逊	/	/
布雷德	·约翰逊 &约翰逊	/	/
血垫	Johnson &Johnson	/	/
布毛巾钳	Johnson &Johnson	/	/
达芬奇机器人 （IV）	Intuitive Surgical， USA	/	/
一次性使用引流管	Johnson &Johnson	412280	10 厘米 x 2.67 毫米
电动刀头	Johnson &约翰逊	/	/
镊子	约翰逊 &约翰逊	/	/
希尔特	·约翰逊 &Johnson	/	/
手持培养瓶	Johnson &Johnson	/	/
肠道钳	Johnson &Johnson	/	/
腹腔镜	Johnson &Johnson	/	/
腹腔镜器械	Johnson &Johnson	/	/
长弯镊子	Johnson &Johnson	/	/
中型弯曲镊子	Johnson &Johnson	/	/
持针	器 Johnson &Johnson	/	/
卵形镊子	Johnson &Johnson	/	/
石蜡油	Johnson &Johnson	/	/
钱包镊子	Johnson &Johnson	/	/
直角镊子	Johnson &Johnson	/	/
直角镊子	Johnson &Johnson	/	/
剪刀	Johnson &约翰逊	/	/
虹吸头	约翰逊 &Johnson	/	/
小杯	Johnson &Johnson	/	/
小弯镊子	Johnson &Johnson	/	/
Sonotome 锁孔	Johnson &Johnson	/	/
钢尺	Johnson &Johnson	/	/
直镊子	Johnson &Johnson	/	/
吸针板	Johnson &Johnson	/	/
缝合针	Johnson &Johnson	Vcp397H	/
注射器	Johnson &Johnson	/	/
注射器针头	Johnson &Johnson	/	/
组织镊子	Johnson &Johnson	/	/
Trocar（XCEL）	Ethicon Endo-Surgery	695C71	/
超声刀垫片	Johnson &Johnson	/	/
超声刀	Johnson &Johnson	/	/
毛球	Johnson &约翰逊	/	/