单切口加一孔腹腔镜双通道吻合近端胃切除术最初用于近端胃癌的根治性切除。本研究证实了该手术方式的可行性，为进一步研究奠定了基础。
病例报告
单孔加一通道腹腔镜近端胃切除术联合双通道吻合治疗胃癌
* These authors contributed equally
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摘要
摘要
单切口加一辅助孔腹腔镜近端胃切除术联合双通道吻合术（SILT-DT）是一种用于治疗近端胃癌的微创外科手术方法。该技术包括对近端胃进行完整的腹腔镜下切除、淋巴结清扫以及双通道吻合重建。通过将单孔腹腔镜手术与一个辅助操作孔相结合，SILT-DT降低了手术操作难度，同时便于放置腹腔引流管。与传统的五孔腹腔镜胃切除术相比，SILT-DT所需穿刺孔更少，切口长度更短，有助于减轻术后疼痛并加快恢复速度。术前进行了全面评估以确保手术成功，仔细考虑了肿瘤大小、分期、位置以及患者体重指数（BMI）等因素。这一综合评估有助于实现最佳的患者筛选和手术规划。术后随访未发现明显并发症，凸显了SILT-DT的安全性和有效性。这一创新技术在保持优良临床效果的同时，为近端胃癌的治疗提供了有前景的微创替代方案。
引言
近年来，腹腔镜技术已成为胃癌外科治疗的主要发展方向之一1,2。胃癌常规腹腔镜手术多采用五孔法进行。随着手术技术的进步和医疗器械的不断改进，减孔腹腔镜胃癌手术逐渐发展，旨在进一步减少手术创伤，降低对腹腔的干扰，并加快术后恢复3,4,5,6。
Omori7 于2011年首次报道了单孔腹腔镜远端胃癌手术。与传统的五孔腹腔镜胃切除术相比，用于胃癌的纯单孔腹腔镜根治性胃切除术难度更高。为解决这一问题，单孔腹腔镜手术中增加了一个辅助操作孔，从而降低了手术难度，并有利于放置腹腔引流管8,9。近年来，单切口腹腔镜手术加一孔（SILS+1）作为一种针对胃癌患者的微创技术，因其减少穿刺孔数量和缩短切口长度而日益受到关注。
目前，单孔腹腔镜或SILS+1胃癌手术在远端胃切除术中相对常见，而在全胃切除术中的应用则较为罕见。此外，完全腹腔镜双通道胃癌吻合术的应用尚未见报道。
基于此，我们首先尝试了单孔加一孔全腹腔镜近端胃切除术联合双通道吻合术（SILT-DT）。经脐部切口作为主要操作通道，左上腹引流口作为辅助操作通道。该技术用于实施近端胃切除术、D2淋巴结清扫术以及消化道重建中的双通道吻合术。
病例介绍：
该患者为一名63岁男性，因胃镜检查时发现食管胃结合部存在肿瘤而入院（图1）。胃镜活检结果提示为中分化腺癌（图2）。术前胸部及腹部增强CT扫描未发现远处转移的证据（图3）。患者既往体健，无腹部手术史。
患者选择
患者需经组织学确诊为Siewert II型或III型食管胃结合部腺癌，且术前腹部CT显示胃周无肿大淋巴结及远处转移，方可入组。肿瘤最大直径须小于3 cm，且肿瘤下极与胃角之间的距离须超过5 cm。排除标准包括：既往接受过腹部手术的患者；术前肿瘤直径超过3 cm和/或需行多脏器联合切除的患者；已通过多学科团队（MDT）讨论拟行新辅助放化疗的患者，或已接受新辅助放化疗的患者；以及无法耐受腹腔镜手术的患者。
方案
操作遵循标准流程，并获得了伦理批准。本研究已获湖北文理学院附属襄阳市中心医院伦理委员会许可。已从患者处获取知情书面同意。研究内容和方法符合医学伦理规范与要求。研究中使用的试剂和设备列于材料表中。
1. 术前步骤
- 术前1天，指导患者口服磷酸钠盐进行肠道准备。术前禁食8小时，术前2小时内可饮水。进入手术室前插入胃管。
- 患者取仰卧分腿位，头部抬高并轻微向右侧倾斜。
- 进行气管插管，并根据机构批准的方案实施全身麻醉。
2. 手术步骤
- 在脐周做一长度为3.0-3.5 cm的横向切口，以插入配备四个内置套管针的SILS通道（图4A）。在左上腹象限另插入一个12 mm套管针，作为手术器械的操作通道，用于超声刀、内镜直线切割吻合器以及术后引流管。
- 使用超声刀解剖第1、2、3、4、7、8a、9和11p组的脂肪淋巴组织（图5A、B）。确保下段食管长度约为5-7 cm（图5C），并保持胃大弯和胃小弯的游离度。
注：SILT-DT手术过程见图5。胃及淋巴结清扫操作依据《胃癌腹腔镜手术指南（2023年版）》10进行，完成D2淋巴结清扫及近端胃切除术。 - 行食管-空肠（EJ）吻合。在空肠上确定EJ吻合部位，位于屈氏韧带远端20 cm处，并靠近下段食管。通过左上腹象限的12 mm套管通道，使用60 mm内镜直线切割吻合器完成EJ吻合（图5D）。
注：消化道重建示意图见图4B。 - 使用60 mm内镜直线切割吻合器切除食管标本，并关闭空肠与食管之间的吻合口（图5E）。
- 建立胃-空肠（GJ）吻合。GJ吻合部位标记于EJ吻合口远端8-15 cm处的空肠，以及残胃胃大弯后壁（图5F）。
- 建立空肠-空肠吻合。通过脐部3.5 cm切口，使用60 mm内镜直线切割吻合器完成空肠-空肠吻合，吻合部位位于GJ吻合口远端5 cm处（图5G）。
- 关闭并加固各吻合口。胃-空肠吻合口和空肠-空肠吻合口的共同开口均使用3-0微乔线缝合关闭。肠系膜裂孔以连续缝合方式关闭。
- 在EJ吻合口后方放置引流管，并从左上腹部引出（图5H）。
3. 术后管理
- 术后实施禁水，胃管连接留置袋进行引流。
- 观察48小时后，确认无明显血性引流液时拔除胃管。
- 给予液体输注以维持水、电解质及酸碱平衡，并进行抑酸治疗。预防性使用抗生素的时间不超过48小时。
- 术后6至24小时内积极鼓励早期下床活动。恢复期间先给予流质饮食，持续2至3天。
- 通过术后第7天的上消化道造影评估吻合口有无漏出，并评价残胃的发育情况。
- 腹腔引流管在出院后5至7天内拔除。
结果
手术在150分钟内完成，术中出血量极少，仅5 mL。未出现短期并发症，患者术后恢复顺利。共获取24枚淋巴结，未发现淋巴结转移。手术时间为150分钟，估计失血量为5 mL。患者术后卧床2天。首次排气时间为术后70小时，术后3天开始摄入流质食物和饮料。胃管于术后第4天拔除th 天，引流管在7天内被移除。造影剂在残胃中滞留30-50分钟，未见反流至食管。图6）。术后腹部切口的美容效果令人满意（图 4C）。疼痛通过11分数字评分量表（NRS）进行评估，其中0分为无疼痛，10分为可想象的最剧烈疼痛11患者的详细数据如下所示 T能够 1.
图 1：胃镜图像。请点击此处查看此图的放大版本。
图2：胃镜活检结果。胃镜活检显示为中分化腺癌。比例尺：50 µm；放大倍数：200倍。请点击此处查看该图的放大版本。
图3：腹部增强CT扫描。 贲门处可见不均匀强化，考虑为肿瘤性病变，肿瘤未侵犯肌层。 请点击此处查看该图的放大版本。
图 4：手术设置及术后伤口情况。（A）手术中使用的四个内置套管针。（B）术中完成的双通道吻合。（C）术后伤口情况展示。 请点击此处查看该图的放大版本。
图 5：手术步骤细节。（A,B）术中淋巴结清扫过程。（C）食管横断及下端食管开口。（D）作为吻合术一部分的侧侧食管-空肠吻合。（E）关闭食管-空肠吻合处的共同开口。（F）残胃-空肠吻合完成。（G）经脐切口完成侧侧肠-肠吻合。（H）引流管位置。请点击此处查看该图的放大版本。
图6：上消化道造影。 上消化道造影显示吻合口通畅，残胃清晰可见。 请点击此处查看该图的放大版本。
| 项目 | 结果 |
| 性别 | 男性 |
| 年龄（年） | 63 |
| BMI (kg/m2) | 23.5 |
| 麻醉分级 | III |
| 术前TNM分期 | cT1N0M0 |
| 手术时间（min） | 150 |
| 切口长度（cm） | 2.8 |
| 术中出血量（mL） | 5 |
| 病理类型 | 中分化腺癌 |
| 近端切缘距离（cm） | 3.4 |
| 远端切缘距离（cm） | 5.5 |
| 肿瘤大小（cm） | 1.5*2*1.2 |
| 获取淋巴结数目 | 24 |
| TNM分期 | pT2N0M0 |
| 术后拔除胃管时间（d） | 4 |
| 首次进食时间（d） | 3 |
| 术后下床活动时间（d） | 2 |
| 术后首次排气时间（h） | 70 |
| 首次排便时间（d） | 6 |
| 引流管留置时间（d） | 7 |
| 术后第一天疼痛评分 | 2 |
| 术后住院时间（天） | 8 |
| 并发症 | 无 |
表1：患者的围手术期数据。 患者围手术期相关数据的详细信息，包括关键测量指标和结果。
讨论
单孔和减孔腹腔镜根治性胃切除术已成为治疗胃癌的创新方法，并逐渐获得认可。这些技术因其诸多优势而受到越来越多的关注，包括更好的美容效果、减轻术后疼痛、降低手术部位感染风险以及加快恢复时间。
12项涉及343例病例的研究结果显示，单孔和减孔腹腔镜手术在治疗远端胃癌方面有效，占病例的大多数3,4,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21。然而，仅有四项研究聚焦于全胃切除术22,23,24,25。这些发现表明，由于手术难度高、需要广泛的解剖和淋巴结清扫，以及内镜下消化道重建技术复杂，单孔胃癌手术尤其是全胃切除术的临床研究与应用仍受限。
我们成功实施了首例经单切口加一辅助通道腹腔镜近端胃切除术联合双通道吻合术，用于治疗近端胃癌。与传统手术方法相比，单切口加一辅助通道手术具有更小的创伤性。相较于单通道技术，增加左上腹辅助通道可提高手术操作的便利性，并可通过左上腹切口合理放置引流管。
Lee 等人26于2016年首次报道了单孔腹腔镜近端胃切除术联合双通道重建治疗早期胃癌的病例。与单孔腹腔镜手术（SILS）相比，单切口加一孔手术在左上腹部增加了一个额外的操作孔，形成由脐部、左上腹和手术区域构成的三角结构。这一创新方法有效克服了纯单切口手术的局限性，如抗牵引不足和线性视野受限等问题。此外，该方法提高了术者右手器械操作的灵活性，从而在完全腹腔镜下进行各吻合操作时显著提升了手术效率并降低了操作复杂性。
此外，有多种策略可提高操作效率并缩短手术时间。在进行淋巴结清扫和消化道重建时，外科医生可考虑调整自身站位，例如站在患者的左侧或双腿之间，以优化手术区域的暴露。对于食管空肠吻合术和胃空肠吻合术等操作，建议一名助手或主刀医生保持稳定位置，同时由另一名人员进行机械臂对接，从而提高吻合效率并最大限度降低组织撕脱风险。此外，建议使用一体化的腹腔镜器械，以减少光纤与其他器械之间的相互干扰。
综上所述，单切口加一孔腹腔镜近端胃切除术联合双通道吻合术治疗近端胃癌是可行的。本病例中，患者术后恢复顺利。该手术具有微创性，且恢复较快。然而，该技术的局限性在于仅适用于早期胃癌或良性胃肿瘤患者，且患者体重指数（BMI）不宜过高。对于局部进展期疾病或 BMI 较高的患者，不建议应用该术式，因其可能存在切缘阳性风险及手术复杂性增加。目前该技术仍处于探索阶段，尚无明确的指南，且缺乏足够的临床数据以充分验证其长期疗效。该术式的开展需经医疗机构伦理审批，并严格遵循手术适应证。未来仍需进一步的临床研究与探索，以明确 SILT-DT 技术的临床适用性。
披露
作者无任何利益冲突或财务关系需要披露。
致谢
本工作获得了湖北省卫生健康委员会科研项目及襄阳市医疗卫生领域科技重点项目的资助（2021YL15）。
材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 三维腹腔镜 | KARL STORZ SE & Co. KG | 26605BA | |
| 可吸收性外科缝线 | Johnson & Johnson | TLBJXZ | |
| 可吸收结扎夹 | 杭州康基医疗器械有限公司 | KJ-JZJ02ML | |
| 一次性穿刺器 | 杭州康基医疗器械有限公司 | IV型F套装 | |
| 一次性阶梯型内窥镜切割吻合器及钉仓 | 南京迈得迅医疗器械有限公司 | MLCR-Mb, MLCNC-60b-紫色, MLCNC-45b-白色 | |
| 腹腔镜器械 | 杭州康基医疗器械有限公司 | ||
| 超声刀 | 英诺康（苏州）医疗科技有限公司 |
参考文献
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