经动脉吲哚菁绿染色法在肝Ⅶ、Ⅷ段精确解剖性肝切除术中的应用

摘要

腹腔镜解剖性肝切除术在全球肝胆外科领域已获得广泛认可。然而，在肝Ⅶ段和Ⅷ段中确定肿瘤边界仍存在显著的技术挑战。本方案采用经动脉注射吲哚菁绿（ICG）染色技术，精确识别肝亚段边界，从而在保留功能性肝体积的同时实现肿瘤的完整切除。

摘要

对于可切除的肝细胞癌（HCC），基于Glissonean系统、超声成像及吲哚菁绿（ICG）荧光染色技术进行精确的解剖性肝切除术，可明确定义肝段边界，从而提高手术根治性并保留足够的肝体积。然而，在肝Ⅶ段和Ⅷ段深部肿瘤中，腹腔镜下阻断及超声引导的ICG染色面临诸多挑战，主要由于Glissonean管道位置较深及其他技术限制。本研究旨在通过探索一种经动脉ICG染色方案，克服上述困难，该技术专为肝Ⅶ段和Ⅷ段复杂解剖性肝切除术而设计。该方法由介入医师经股动脉穿刺，导管送至腹腔干行血管造影，随后将微导管精准置入肿瘤供血血管，以辅助手术切除。术中经微导管注射ICG，使肿瘤所在肝段产生荧光标记，从而在荧光引导下实现精确的解剖性切除。这种经动脉ICG染色技术可准确识别肿瘤亚肝段，有助于实现完整切除，同时最大限度保留肝功能，最终在不增加手术并发症的前提下改善肿瘤学预后。

引言

肝细胞癌（HCC）是消化系统最常见的恶性肿瘤，在中国发病率位居第四，在全球位居第一。全球每年新发病例和死亡病例中，HCC约占50%¹。腹腔镜解剖性肝切除术是早期HCC患者的主要根治性治疗方法之一^2,3。根据Glissonean系统，肝脏复杂的解剖结构可被精确划分为八个独立的肝段，每一段均有独立的血供、胆管和静脉引流。这种解剖分段基于包绕各肝段的Glisson鞘，为肝脏的功能性及外科分段提供了结构基础⁴。尽管肝切除范围可根据肝脏表面缺血区域来确定，但肝段间解剖平面更多依赖肝静脉的走行方向或术者的主观视觉判断⁵。

技术进步使肝胆外科医生能够借助超声引导和吲哚菁绿（ICG）荧光染色进行解剖性肝切除术，以识别特定的肝段，从而提高根治效果并增加残余肝体积^6,7。ICG染色可清晰界定深部肝切除的切面，通常分为阳性染色和阴性染色⁸。然而，对于位于Ⅶ段和Ⅷ段的肿瘤，格利森氏导管深入肝实质内部，使得腹腔镜下阻断及后续的阴性染色操作较为困难⁹。

除了传统的阴性染色方法外，还可通过超声引导下将吲哚菁绿（ICG）直接注入目标肝段的门静脉分支，实现阳性染色，从而精确定义肝段边界。然而，由于超声引导的技术局限性以及门静脉分支模式的个体差异，该技术面临一定挑战^10,11。此外，准确进入特定门静脉分支以实现靶向阳性染色通常较为复杂。门静脉解剖结构的变异性带来了不确定性，即使对于经验丰富的外科医生，也可能影响手术的精确性。鉴于这些挑战，开发新型技术以提高肝段识别的精确度已成为肝胆外科领域的重要课题。迫切需要技术进步，以更高效地导航肝脏复杂的血管结构，确保阳性染色结果的准确性。

肝动脉造影是一种前沿的诊断技术，通过微创导管插入肝动脉并结合对比剂的精准注射来实现。该成像方法能够清晰显示肝脏复杂的血管网络，对于可视化和绘制肝细胞癌（HCC）的血液供应具有关键作用¹²。此外，肝动脉可为肝细胞癌提供高达90%的血液供应。因此，肝动脉造影是精确定位肿瘤并制定靶向治疗方案的重要工具，包括精准的经动脉化疗栓塞和肝动脉灌注化疗^13,14。

本研究探讨了一种采用经动脉注射吲哚菁绿（ICG）染色的技术方案，该技术专为肝Ⅶ段和Ⅷ段复杂解剖性肝切除术而设计。该方法可将ICG精确注入目标肝血管，从而清晰显示肝脏的解剖分段，准确定位目标肝蒂，并明确界定肝切除平面。通过对供应病变肝段的特定血管进行选择性ICG荧光染色，可标记肝脏复杂的结构，为外科医生提供实时、高清晰度的肝脏分段影像图。这种精确性不仅确保了肿瘤的完整切除，同时优化了残余肝功能的保留，最终改善术后生活质量。此项技术进步通过在有效切除肿瘤与维持肝功能之间实现平衡，显著提升了肿瘤学治疗效果。此外，该技术不会增加额外的手术风险或并发症。最后，将此方案整合入肝动脉造影流程，标志着肝细胞癌（HCC）外科治疗标准的演进，确保患者获得最安全、最有效且最具创新性的治疗。

方案

本研究方案遵循相关人体实验伦理委员会制定的伦理准则，符合机构和国家的标准，以及1964年《赫尔辛基宣言》及其后续修订版所规定的伦理原则。本研究已获得广东省人民医院伦理委员会机构审查委员会的伦理批准。研究已取得所纳入患者的知情同意，患者已签署书面同意书，同意发表去标识化的信息。同步干预的适应证和禁忌证总体上与腹腔镜根治性肝细胞癌手术的适应证和禁忌证一致，但需考虑特定因素。纳入标准包括肝亚段（如S4A、S8V和S8D）的分水岭切除，尤其是当段门静脉难以穿刺时；具有明确的血管供血；以及多个肿瘤结节局限于同一肝段或肝叶。排除标准包括复杂的血管状况，如动静脉瘘、血管变异或血管闭塞，以及已知对对比剂过敏。所用试剂和设备的详细信息列于材料表中。

1. 术前准备

1. 手术前对手术器械进行灭菌，并检查设备功能是否正常。
2. 清洁腹部皮肤，并确保术前6小时禁饮。

2. 经导管肝动脉栓塞术操作步骤

1. 对右大腿进行消毒，并铺好手术巾。
2. 使用2%利多卡因对患者进行麻醉，并在右侧腹股沟韧带下方约1.5 cm处进行动脉穿刺。
3. 可视化肿瘤的血液供应。识别起源于右肝动脉分支的肿瘤供血，这些分支分别位于肝Ⅶ段和Ⅷ段（A7 和 A8）¹⁵.
4. 向A7（肿瘤主要位于Ⅶ段）注射ICG（1:500稀释，3 mL），并将栓塞弹簧圈送至A7 通过 微导管，并释放栓塞线圈以阻断流向A7的血流¹⁶.
5. 将微导管置入 A8 以进行术中 ICG 注射。
6. 按压第2.2步中建立的穿刺部位，并立即进入腹腔镜解剖性肝切除阶段。

3. 肝Ⅶ/Ⅷ段腹腔镜解剖性肝切除术

1. 使用超声刀分离腹腔与右肝之间的粘连。
2. 从常规腹腔镜模式切换至吲哚菁绿（ICG）荧光模式后，观察S7段肿瘤边缘的荧光染色情况。
3. 游离肝周韧带，并分离肿瘤与膈肌之间的粘连。
4. 通过预先放置在A8段的微导管进行术中ICG染色（1:500稀释，3 mL）。
5. 利用超声重新确认肿瘤边界（位于S7和S8段，约8 cm × 7 cm）。
6. 沿荧光边界标记预切线。
   注意：由于肿瘤大小约为8 cm × 7 cm，预切线应略大于肿瘤边缘，以确保完整切除并维持肿瘤学安全性。
7. 使用超声刀切开肝实质。
   注意：由于肿瘤大小约为8 cm × 7 cm，肝实质切口应超出荧光边界至少1 cm，以确保安全切缘。
8. 夹闭并切断S6与S7段之间的段间血管。
9. 暴露右肝静脉末端，夹闭后切断。
10. 采用肝外鞘膜外入路暴露Glisson蒂¹⁷。
11. 夹闭并切断肝短静脉。
12. 充分暴露第7和第8段的Glisson蒂（G7、G8）。
13. 使用切割闭合器切断第7段Glisson蒂（G7）。
14. 充分暴露第8段Glisson蒂（G8）。
15. 穿入4-0缝线，并使用切割闭合器切断第8段Glisson蒂（G8）。
16. 暴露右肝静脉起始部。
17. 使用切割闭合器切断右肝静脉起始部。
18. 经微创剑突下切口取出肿瘤。

4. 术后护理与监测

1. 将患者转移至重症监护室（ICU）或高依赖性病房，密切监测生命体征，包括血压、心率、血氧饱和度和尿量。
2. 根据机构规程，采用患者自控镇痛（PCA）或静脉镇痛药物进行术后疼痛管理。
3. 通过评估手术部位引流量并定期检测血红蛋白水平，监测出血或大出血的征象。
4. 逐步恢复经口进食，从清流质开始，根据耐受情况逐渐过渡至常规饮食，同时监测恶心、呕吐或胃肠道不适等症状。
5. 安排定期随访，通过影像学检查和血液检测监测肝再生情况、肿瘤复发（如适用）及整体恢复状况。
   注：本研究中，术后第一个月进行首次随访，之后在术后2年内每3个月随访一次。

结果

患者术前的三维（3D）肝脏重建及肝动脉造影显示，肿瘤主要由肝动脉的A7和A8分支供血（图1）。使用栓塞弹簧圈闭塞A7分支，并将微导管置于A8分支，用于术中注射吲哚菁绿（ICG）（图2）。

经导管肝动脉栓塞后，通过微导管向A8支注入吲哚菁绿（ICG），导致肝脏S8段出现荧光染色（图3）。随后在ICG引导下进行腹腔镜肿瘤切除术。图4展示了Glisson鞘G7和G8支的去血管化情况。

手术结果见表1。本研究中，腹腔镜肝切除术在3小时以内完成，表明该手术具有较高的效率。术中估计失血量约为200 mL，无需输血或术中干预以控制肝血流。此外，作为关键肿瘤标志物的血清甲胎蛋白水平从17,878 ng/mL显著下降至6.09 ng/mL，提示肿瘤对治疗反应良好。患者术后肝功...

讨论

肝脏上后部区域，特别是Ⅶ段和Ⅷ段，在解剖边界划分方面存在显著困难。因此，精确识别并切除这些肝段是肝胆外科手术中复杂而关键的环节^18,19。在解剖性肝切除术中采用经动脉注射吲哚菁绿（ICG）染色技术，对于处理这些肝段的肿瘤具有明显优势。

位于Ⅶ段和Ⅷ段的肿瘤靠近膈肌，且深居腹腔内部。因此，分离目标血管时 通过 肝门入路存在误伤肝内胆管的风险²⁰此外，右后叶椎弓根存在显著的解剖学变异²¹通过肝实质接近这些肝段时，可能难以辨认肝内血管的位置与走行，仅凭主观判断会增加确定切除范围的难度。因此，在此类情况下，吲哚菁绿（ICG）染色具有关键作用。在传统的ICG辅助解剖性肝切除术中，精确的荧光染色依赖于对右后叶肝蒂的分离或在超声引导下进行穿刺²²与传统的吲哚菁绿（ICG）引导腹腔镜肝切除术相比，本研究中的技术增加了一个关...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
B型超声扫描	BK Medical	Pro Focus 2202
弧形切割吻合器	ETHICON	ECH45C
FloNavi内镜荧光成像系统	OptoMedic Group	FloNavi 2100
微导管	恒瑞医药有限公司	C2215045