经动脉吲哚菁绿染色法在肝Ⅶ、Ⅷ段精确解剖性肝切除术中的应用

摘要

腹腔镜解剖性肝切除术在全球肝胆外科领域已获得广泛认可。然而，在肝Ⅶ段和Ⅷ段中确定肿瘤边界仍存在显著的技术挑战。本方案采用经动脉注射吲哚菁绿（ICG）染色技术，精确识别肝亚段边界，从而在保留功能性肝体积的同时实现肿瘤的完整切除。

摘要

对于可切除的肝细胞癌（HCC），基于Glissonean系统、超声成像及吲哚菁绿（ICG）荧光染色技术进行精确的解剖性肝切除术，可明确定义肝段边界，从而提高手术根治性并保留足够的肝体积。然而，在肝Ⅶ段和Ⅷ段深部肿瘤中，腹腔镜下阻断及超声引导的ICG染色面临诸多挑战，主要由于Glissonean管道位置较深及其他技术限制。本研究旨在通过探索一种经动脉ICG染色方案，克服上述困难，该技术专为肝Ⅶ段和Ⅷ段复杂解剖性肝切除术而设计。该方法由介入医师经股动脉穿刺，导管送至腹腔干行血管造影，随后将微导管精准置入肿瘤供血血管，以辅助手术切除。术中经微导管注射ICG，使肿瘤所在肝段产生荧光标记，从而在荧光引导下实现精确的解剖性切除。这种经动脉ICG染色技术可准确识别肿瘤亚肝段，有助于实现完整切除，同时最大限度保留肝功能，最终在不增加手术并发症的前提下改善肿瘤学预后。

引言

肝细胞癌（HCC）是消化系统最常见的恶性肿瘤，在中国发病率位居第四，在全球位居第一。全球每年新发病例和死亡病例中，HCC约占50%¹。腹腔镜解剖性肝切除术是早期HCC患者的主要根治性治疗方法之一^2,3。根据Glissonean系统，肝脏复杂的解剖结构可被精确划分为八个独立的肝段，每一段均有独立的血供、胆管和静脉引流。这种解剖分段基于包绕各肝段的Glisson鞘，为肝脏的功能性及外科分段提供了结构基础⁴。尽管肝切除范围可根据肝脏表面缺血区域来确定，但肝段间解剖平面更多依赖肝静脉的走行方向或术者的主观视觉判断⁵。

技术进步使肝胆外科医生能够借助超声引导和吲哚菁绿（ICG）荧光染色进行解剖性肝切除术，以识别特定的肝段，从而提高根治效果并增加残余肝体积^6,7。ICG染色可清晰界定深部肝切除的切面，通常分为阳性染色和阴性染色⁸。然而，对于位于Ⅶ段和Ⅷ段的肿瘤，格利森氏导管深入肝实质内部，使得腹腔镜下阻断及后续的阴性染色操作较为困难^....

方案

本研究方案遵循相关人体实验伦理委员会制定的伦理准则，符合机构和国家的标准，以及1964年《赫尔辛基宣言》及其后续修订版所规定的伦理原则。本研究已获得广东省人民医院伦理委员会机构审查委员会的伦理批准。研究已取得所纳入患者的知情同意，患者已签署书面同意书，同意发表去标识化的信息。同步干预的适应证和禁忌证总体上与腹腔镜根治性肝细胞癌手术的适应证和禁忌证一致，但需考虑特定因素。纳入标准包括肝亚段（如S4A、S8V和S8D）的分水岭切除，尤其是当段门静脉难以穿刺时；具有明确的血管供血；以及多个肿瘤结节局限于同一肝段或肝叶。排除标准包括复杂的血管状况，如动静脉瘘、血管变异或血管闭塞，以及已知对对比剂过敏。所用试剂和设备的详细信息列于材料表中。

1. 术前准备

1. 手术前对手术器械进行灭菌，并检查设备功能是否正常。
2. 清洁腹部皮肤，并确保术前6小时禁饮。

2. 经导管肝动脉栓塞术操作步骤

1. 对右大腿进行消毒，并铺好手术巾。
2. 使用2%利多卡因对患者进行麻醉，并在右侧腹股沟韧带下方约1.5 cm处进行动脉穿刺。
3. 可视化肿瘤的血液供应。识别起源于右肝动脉分支的肿瘤供血，这些分支分别位于肝Ⅶ段和Ⅷ段（A7 和 A8）

结果

患者术前的三维（3D）肝脏重建及肝动脉造影显示，肿瘤主要由肝动脉的A7和A8分支供血（图1）。使用栓塞弹簧圈闭塞A7分支，并将微导管置于A8分支，用于术中注射吲哚菁绿（ICG）（图2）。

经导管肝动脉栓塞后，通过微导管向A8支注入吲哚菁绿（ICG），导致肝脏S8段出现荧光染色（图3）。随后在ICG引导下进行腹腔镜肿瘤切除术。图4展示了Glisson鞘G7和G8支的去血管化情况。

手术结果见表1。本研究中，腹腔镜肝切除术在3小时以内完成，表明该手术具有较高的效率。术中估计失血量约为200 mL，无需输血或术中干预以控制肝血流。此外，作为关键肿瘤标志物的血清甲胎蛋白水平从17,878 ng/mL显著下降至6.09 ng/mL，提示肿瘤对治疗反应良好。患者术后肝功.......

讨论

肝脏上后部区域，特别是Ⅶ段和Ⅷ段，在解剖边界划分方面存在显著困难。因此，精确识别并切除这些肝段是肝胆外科手术中复杂而关键的环节^18,19。在解剖性肝切除术中采用经动脉注射吲哚菁绿（ICG）染色技术，对于处理这些肝段的肿瘤具有明显优势。

位于Ⅶ段和Ⅷ段的肿瘤靠近膈肌，且深居腹腔内部。因此，分离目标血管时 通过 肝门入路存在误伤肝内胆管的风险²⁰此外，右后叶椎弓根存在显著的解剖学变异²¹通过肝实质接近这些肝段时，可能难以辨认肝内血管的位置与走行，仅凭主观判断会增加确定切除范围的难度。因此，在此类情况下，吲哚菁绿（ICG）染色具有关键作用。在传统的ICG辅助解剖性肝切除术中，精确的荧光染色依赖于对右后叶肝蒂的分离或在超声引导下进行穿刺²²与传统的吲哚菁绿（ICG）引导腹腔镜肝切除术相比，本研究中的技术增加了一个关.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
B型超声扫描	BK Medical	Pro Focus 2202
弧形切割吻合器	ETHICON	ECH45C
FloNavi内镜荧光成像系统	OptoMedic Group	FloNavi 2100
微导管	恒瑞医药有限公司	C2215045