腹腔镜胰十二指肠切除术中胰管与空肠黏膜胰肠吻合的反针连续缝合技术

摘要

针对胰管细小、胰腺组织柔软脆弱的患者，在腹腔镜下完成胰管与空肠黏膜吻合存在困难，为此我们介绍一种逆行进针的连续缝合技术，用于腹腔镜下胰管与空肠黏膜的胰肠吻合术。

摘要

腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）因手术过程复杂、技术要求高以及并发症发生率高，被认为是腹腔镜外科领域的“珠穆朗玛峰”手术。胰瘘是LPD术后常见的并发症，严重的胰瘘可能危及患者生命。胰瘘的发生受多种因素影响，而术中胰肠吻合方式的选择及吻合质量是唯一可控制的因素。为了降低胰瘘的发生率，尤其是重度胰瘘（B级/C级），近年来胰腺外科医师持续改进和创新LPD术中的胰肠吻合技术。胰管-空肠黏膜吻合是目前应用最广泛的胰肠吻合术式之一，已获得国际认可。然而，由于腹腔镜视野的独特角度、操作受限以及缺乏触觉反馈，在处理胰管细小（< 3 mm）且胰腺组织柔软脆弱的患者时，完成胰管与空肠黏膜的吻合具有较大难度。本团队创新性地在胰肠吻合中应用腹腔镜下反针法连续缝合胰管至空肠黏膜的技术。与传统的腹腔镜胰管-空肠黏膜吻合相比，该方法更符合腹腔镜操作视角，降低了缝合难度，缩短了吻合时间，提高了吻合质量，并减少了胰瘘的发生。此外，该技术还能减少缝线消耗，最大限度地减少打结次数。

引言

腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）主要用于治疗胰头及壶腹周围恶性肿瘤。该术式最早由Gagner和Pomp于1994年报道，具有住院时间短、非计划再入院率低等优势。与传统的开腹胰十二指肠切除术相比，在减轻疼痛和缩短住院时间方面具有显著优势^1,2。胰瘘是LPD术后常见的并发症，严重的胰瘘可能危及患者生命。胰瘘的发生受多种因素影响，选择合理的胰肠重建方式可有效降低术后胰瘘的发生率，是手术成功的关键³。近年来，为减少胰瘘尤其是重度胰瘘（B/C级）的发生，胰腺外科医师持续改进和创新了LPD术中的胰肠吻合方法。

目前，腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）中的胰肠吻合仍存在诸多问题：胰肠黏膜吻合是目前应用最广泛的胰肠吻合方式之一，最早由Varco于1945年提出⁴。该方法在生理上符合黏膜的生长模式，可促进胰管黏膜与空肠黏膜的生物学愈合，因此在国际上被广泛认可为一种标准的胰肠吻合术式⁵。然而，由于腹腔镜缝合具有视野独特、操作受限以及缺乏触觉反馈等特点，胰管与空肠黏膜的吻合过程较为复杂，对腹腔镜缝合技术要求较高。对于胰管较细（< 3 mm）且胰腺组织柔软脆弱的患者，即使经验丰富的外科医生也难以保证吻合质量。

本研究旨在介绍一种用于腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）中空肠黏膜胰肠吻合的腹腔镜逆向进针胰管连续缝合技术，并总结我们的经验。该技术采用5-0 PDS缝线对胰管与空肠黏膜进行连续缝合。与传统的腹腔镜胰管-空肠黏膜吻合方法相比，其优势包括更符合腹腔镜操作视角、降低缝合难度、缩短手术时间、减少胰瘘发生率以及节省缝线用量。

方案

本研究经我院伦理委员会批准，所有患者在参与研究前均签署了知情同意书。该研究方案遵循《涉及人的生物医学研究伦理审查办法（2016年）》、《世界医学协会赫尔辛基宣言》以及《国际医学科学组织委员会人体生物医学研究国际伦理指南》，并已通过梅州市人民医院伦理委员会的审查。每位患者在手术前均签署了针对手术方案的知情同意书。

1. 术前步骤

1. 手术前进行CT和MR检查，对胰头癌或壶腹周围癌进行诊断。确保患者符合腹腔镜胰十二指肠切除术的适应证，且无手术禁忌证。

2. 初始手术操作

1. 术前准备
   1. 嘱患者平卧于手术台上，双下肢分开。在全身麻醉下，按照上腹部手术常规进行消毒并铺无菌巾。
2. 腹腔镜手术穿刺孔的建立
   1. 根据腹腔镜胰十二指肠切除术专家共识，于脐下使用手术刀做一1 cm纵行切口，以CO₂建立气腹，压力维持在12 mmHg。采用腹腔镜五孔法进行手术⁶（图1）。
3. 腹腔镜探查与切除
   1. 按以下步骤进行腹腔镜腹腔探查及切除操作。
   2. 使用超声刀解剖胃结肠韧带，进入网膜囊，显露胰腺。由胃远端向近端分离并切断胃网膜血管及肝胃韧带，使用直线切割吻合器切断胃体中下三分之一交界处。
   3. 分离肝十二指肠韧带，显露肝固有动脉、肝总动脉、门静脉及胆总管，清除肝十二指肠韧带内的淋巴结及脂肪组织，摘除肝总动脉旁淋巴结。分离、结扎并切断胃右动脉及胃十二指肠动脉。
   4. 显露胰颈下方的肠系膜上静脉，游离、结扎并切断胃结肠静脉干，将肠系膜上静脉从胰颈后方的疏松组织中分离出来。在胰颈前方标记胰腺切除线并切断胰腺。分离胰头与横结肠系膜之间的组织，切开降部十二指肠外侧的腹膜，分离胰头及十二指肠后方的筋膜间隙。
   5. 切开屈氏韧带，将近端空肠经肠系膜上动脉和静脉拉至胰头右侧，游离近端空肠系膜，使用直线切割吻合器在屈氏韧带下方10 cm处切断空肠。分离钩突系膜，分离、结扎并切断胰头、钩突分支以及门静脉、肠系膜动脉和肠系膜上静脉的相关分支。
   6. 清除胰头后方、十二指肠、肠系膜动脉及腹腔干右侧的淋巴结。解剖胆囊三角，使用Hemolok夹闭胆囊动脉近端，用超声刀切断胆囊动脉，逆行剥离胆囊床，并切断肝总管。
   7. 至此，完整切除胃远端、十二指肠、空肠近端、胰头、胆囊、胆总管及周围淋巴结脂肪组织，将其置入标本袋中，取出标本袋。
4. 消化道重建
   1. 采用Child法进行胃肠重建，包括胰肠吻合、胆肠吻合及胃肠吻合。
5. 腹腔镜逆针连续缝合法行胰管-空肠黏膜胰肠吻合
   1. 试行放置胰管支撑管（图2A）。使用4-0不可吸收缝线，缝合空肠浆肌层与胰腺残端后壁4针（图2B）。
   2. 收紧空肠浆肌层与胰腺残端后壁的连续缝线（图2C）。切开空肠，切口大小相当于胰管直径（图2D）。
   3. 使用5-0 PDS II缝线，以三针法缝合空肠小切口后壁与胰管后壁（图2E）。收紧空肠小切口后壁与胰管后壁的连续缝线（图2F）。
   4. 放置胰管支撑管（图2G）。使用5-0 PDS II缝线，以三针法缝合空肠小切口前壁与胰管前壁（图2H）。
   5. 通过连续逆针缝合，打结固定空肠小切口前后壁与胰管前后壁的缝线（图2I）。
   6. 使用4-0不可吸收缝线，以四针法缝合空肠浆肌层与胰腺残端前壁（图2J）。
   7. 缝合空肠浆肌层，并结扎胰腺残端前后端的缝线，完成胰肠吻合（图2K）。
   8. 行胰肠吻合时步骤如下：使用4-0不可吸收缝线，缝合空肠浆肌层与胰腺残端后壁4针（图3A）。
   9. 使用5-0 PDS II缝线，以三针法缝合空肠小切口后壁与胰管后壁（图3B）。
   10. 使用5-0 PDS II缝线，以三针法缝合空肠小切口前壁与胰管前壁（图3C）。
   11. 使用4-0不可吸收缝线，以四针法缝合空肠浆肌层与胰腺残端前壁（图3D）。
6. 胆肠吻合、胃肠吻合
   1. 按照腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）常规进行胆肠吻合和胃肠吻合。在肠系膜侧的肠壁上，距离胰肠吻合口约10 cm处，沿肠管长轴做一与肝总管直径相等的纵行切口，行肝总管与空肠端端吻合。
   2. 使用5-0 PDS II缝线连续缝合肝总管后壁与空肠小切口的后壁及前壁，然后结扎。
   3. 在胆肠吻合口下方约45 cm处，使用60 mm直线切割吻合器行空肠系膜缘与残胃之间的端侧吻合。以4-0不可吸收缝线连续全层缝合关闭吻合口剩余切口。
   4. 用温生理盐水冲洗腹腔，检查腹腔创面无出血。
   5. 分别于胰肠吻合口上方、胰肠吻合口下方及胆肠吻合口后方放置引流管，并经腹壁穿刺孔以7号丝线固定。

3. 术后护理

1. LPD 术后，患者需接受禁食、预防感染、静脉营养支持及其他相关治疗。肛门排气后进流质饮食，可减少输液量。
2. 术后第 3 天，检测腹腔引流液中的淀粉酶水平，确保其浓度不超过正常血清淀粉酶上限值的 3 倍。
3. 当患者无胃肠道漏出或腹腔感染时，可逐步拔除腹腔引流管。拔管前应确认无液体引出，或仅有少于 20 mL 的清亮液体引出。
   注：术后胰瘘的定义：2016 年，国际胰腺外科医师小组（ISGPS）更新了术后胰瘘的定义与分级标准。当术后时间超过 3 天，引流液中淀粉酶含量高于正常血清淀粉酶上限值的 3 倍，且与临床治疗预后相关时，即可诊断为术后胰瘘。2016 年术后胰瘘分级标准见表 1。
4. 若术后发生胰瘘，应首先采取保守治疗；若保守治疗无效，则需进行有创治疗。
5. 术后每 3 天更换一次切口敷料，术后 10 天拆除切口缝线。若患者一般状况良好，无并发症，无发热、腹痛等不适症状，可予以出院。
6. 出院后 2 年内，要求患者每 3 个月返院随访一次，以了解其一般状况、消化功能以及是否存在肿瘤复发或转移等情况。

结果

2022年2月至2024年12月期间，同一医疗团队在腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）中创新性地对32例患者采用胰管反针连续缝合法进行空肠黏膜胰肠吻合。根据2016版术后胰瘘分级标准⁷，共发生B级胰瘘3例，发生率为9.4%；未发生C级胰漏，取得了良好的治疗效果。我们对同一手术团队采用Blumgart胰肠吻合术的46例患者与采用胰管反针连续缝合胰肠吻合术的32例患者的主要术中及术后指标进行了回顾性分析，并进行了统计学比较。

采用统计分析软件进行统计分析。正态分布的定量数据以均值 ± 标准差表示，计数资料的例数以 N 表示，偏态分布的数据以中位数（四分位间距）的形式描述，分类数据通常以 N 和 % 表示。定量数据采用两样本 t 检验方法，分类数据采用卡方检验、校正卡方检验或 Fisher 精确概率法，检验水准为 p = 0.05。

在平均手术时间、平均胰肠吻合时间、胰肠吻合消耗缝线数量、平均术中出血量、术后B/C级胰瘘发生率、术后腹腔感染率、腹腔引流管拔除平均天数以及术后平均住院天数方...

讨论

Blumgart 胰肠吻合术是一种由纪念斯隆-凯特琳癌症中心医院的 Blumgart 教授于 2002 年首创的胰肠吻合技术⁸。自该技术应用以来，由于其胰瘘发生率较低，Blumgart 胰肠吻合术逐渐被证实为一种安全有效的外科术式⁹。然而该吻合方式的应用也存在争议：若需使用 4–6 根不可吸收缝线，成本相对较高¹⁰，而胰腺全层缝合可能导致残留缺血¹¹。国内外报道的 Blumgart 胰十二指肠吻合术后胰瘘发生率大多介于 10% 至 15% 之间⁸。2016 年至 2020 年，中国胰腺疾病数据库（CPDC）中 13,595 例胰腺癌手术数据显示，术后 A 级胰瘘（生化漏出）发生率为 58.0%，临床相关性胰瘘中 B 级胰瘘为 25.5%，C 级胰瘘为 2.5%¹²。本团队在 32 例腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）中创新性地采用反针连续缝合胰管，将空肠黏...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
吸液器	Kangji
夹子	Kangji
解剖镊	Kangji
电凝钩	Kangji
Hemolok	Kangji
高清腹腔镜	STORZ
持针器	Kangji
无损伤抓钳	Kangji
聚丙烯不可吸收缝线	Johnson	HS6855H 0/4
丝线	Holycon	0号
丝线	Holycon	1号
丝线	Holycon	4号
吸引管	Kangji
手术剪	Kangji
合成可吸收外科缝线	Johnson	Z148H 0/5
超声刀	Johnson