针对胰管细小、胰腺组织柔软脆弱的患者，在腹腔镜下完成胰管与空肠黏膜吻合存在困难，为此我们介绍一种逆行进针的连续缝合技术，用于腹腔镜下胰管与空肠黏膜的胰肠吻合术。
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摘要
摘要
腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）因手术过程复杂、技术要求高以及并发症发生率高，被认为是腹腔镜外科领域的“珠穆朗玛峰”手术。胰瘘是LPD术后常见的并发症，严重的胰瘘可能危及患者生命。胰瘘的发生受多种因素影响，而术中胰肠吻合方式的选择及吻合质量是唯一可控制的因素。为了降低胰瘘的发生率，尤其是重度胰瘘（B级/C级），近年来胰腺外科医师持续改进和创新LPD术中的胰肠吻合技术。胰管-空肠黏膜吻合是目前应用最广泛的胰肠吻合术式之一，已获得国际认可。然而，由于腹腔镜视野的独特角度、操作受限以及缺乏触觉反馈，在处理胰管细小（< 3 mm）且胰腺组织柔软脆弱的患者时，完成胰管与空肠黏膜的吻合具有较大难度。本团队创新性地在胰肠吻合中应用腹腔镜下反针法连续缝合胰管至空肠黏膜的技术。与传统的腹腔镜胰管-空肠黏膜吻合相比，该方法更符合腹腔镜操作视角，降低了缝合难度，缩短了吻合时间，提高了吻合质量，并减少了胰瘘的发生。此外，该技术还能减少缝线消耗，最大限度地减少打结次数。
引言
腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）主要用于治疗胰头及壶腹周围恶性肿瘤。该术式最早由Gagner和Pomp于1994年报道，具有住院时间短、非计划再入院率低等优势。与传统的开腹胰十二指肠切除术相比，在减轻疼痛和缩短住院时间方面具有显著优势1,2。胰瘘是LPD术后常见的并发症，严重的胰瘘可能危及患者生命。胰瘘的发生受多种因素影响，选择合理的胰肠重建方式可有效降低术后胰瘘的发生率，是手术成功的关键3。近年来，为减少胰瘘尤其是重度胰瘘（B/C级）的发生，胰腺外科医师持续改进和创新了LPD术中的胰肠吻合方法。
目前，腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）中的胰肠吻合仍存在诸多问题：胰肠黏膜吻合是目前应用最广泛的胰肠吻合方式之一，最早由Varco于1945年提出4。该方法在生理上符合黏膜的生长模式，可促进胰管黏膜与空肠黏膜的生物学愈合，因此在国际上被广泛认可为一种标准的胰肠吻合术式5。然而，由于腹腔镜缝合具有视野独特、操作受限以及缺乏触觉反馈等特点，胰管与空肠黏膜的吻合过程较为复杂，对腹腔镜缝合技术要求较高。对于胰管较细（< 3 mm）且胰腺组织柔软脆弱的患者，即使经验丰富的外科医生也难以保证吻合质量。
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方案
本研究经我院伦理委员会批准，所有患者在参与研究前均签署了知情同意书。该研究方案遵循《涉及人的生物医学研究伦理审查办法（2016年）》、《世界医学协会赫尔辛基宣言》以及《国际医学科学组织委员会人体生物医学研究国际伦理指南》，并已通过梅州市人民医院伦理委员会的审查。每位患者在手术前均签署了针对手术方案的知情同意书。
1. 术前步骤
- 手术前进行CT和MR检查，对胰头癌或壶腹周围癌进行诊断。确保患者符合腹腔镜胰十二指肠切除术的适应证，且无手术禁忌证。
2. 初始手术操作
- 术前准备
- 嘱患者平卧于手术台上，双下肢分开。在全身麻醉下，按照上腹部手术常规进行消毒并铺无菌巾。
- 腹腔镜手术穿刺孔的建立
- 根据腹腔镜胰十二指肠切除术专家共识，于脐下使用手术刀做一1 cm纵行切口，以CO2建立气腹，压力维持在12 mmHg。采用腹腔镜五孔法进行手术6（图1）。
- 腹腔镜探查与切除
- 按以下步骤进行腹腔镜腹腔探查及切除操作。
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结果
2022年2月至2024年12月期间，同一医疗团队在腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）中创新性地对32例患者采用胰管反针连续缝合法进行空肠黏膜胰肠吻合。根据2016版术后胰瘘分级标准7，共发生B级胰瘘3例，发生率为9.4%；未发生C级胰漏，取得了良好的治疗效果。我们对同一手术团队采用Blumgart胰肠吻合术的46例患者与采用胰管反针连续缝合胰肠吻合术的32例患者的主要术中及术后指标进行了回顾性分析，并进行了统计学比较。
采用统计分析软件进行统计分析。正态分布的定量数据以均值 ± 标准差表示，计数资料的例数以 N 表示，偏态分布的数据以中位数（四分位间距）的形式描述，分类数据通常以 N 和 % 表示。定量数据采用两样本 t 检验方法，分类数据采用卡方检验、校正卡方检验或 Fisher 精确概率法，检验水准为 p = 0.05。
在平均手术时间、平均胰肠吻合时间、胰肠吻合消耗缝线数量、平均术中出血量、术后B/C级胰瘘发生率、术后腹腔感染率、腹腔引流管拔除平均天数以及术后平均住院天数方.......
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讨论
Blumgart 胰肠吻合术是一种由纪念斯隆-凯特琳癌症中心医院的 Blumgart 教授于 2002 年首创的胰肠吻合技术8。自该技术应用以来，由于其胰瘘发生率较低，Blumgart 胰肠吻合术逐渐被证实为一种安全有效的外科术式9。然而该吻合方式的应用也存在争议：若需使用 4–6 根不可吸收缝线，成本相对较高10，而胰腺全层缝合可能导致残留缺血11。国内外报道的 Blumgart 胰十二指肠吻合术后胰瘘发生率大多介于 10% 至 15% 之间8。2016 年至 2020 年，中国胰腺疾病数据库（CPDC）中 13,595 例胰腺癌手术数据显示，术后 A 级胰瘘（生化漏出）发生率为 58.0%，临床相关性胰瘘中 B 级胰瘘为 25.5%，C 级胰瘘为 2.5%12。本团队在 32 例腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）中创新性地采用反针连续缝合胰管，将空肠黏.......
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披露
作者声明无利益冲突。
致谢
感谢副主任医师张Weiqiang、护士长吴Bingrong以及手术室的张Ling在本研究中提供的支持与帮助。
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材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 吸液器 | Kangji | ||
| 夹子 | Kangji | ||
| 解剖镊 | Kangji | ||
| 电凝钩 | Kangji | ||
| Hemolok | Kangji | ||
| 高清腹腔镜 | STORZ | ||
| 持针器 | Kangji | ||
| 无损伤抓钳 | Kangji | ||
| 聚丙烯不可吸收缝线 | Johnson | HS6855H 0/4 | |
| 丝线 | Holycon | 0号 | |
| 丝线 | Holycon | 1号 | |
| 丝线 | Holycon | 4号 | |
| 吸引管 | Kangji | ||
| 手术剪 | Kangji | ||
| 合成可吸收外科缝线 | Johnson | Z148H 0/5 | |
| 超声刀 | Johnson |
参考文献
- Gagner, M., Pomp, A. Laparoscopic pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. Surg Endosc. 8 (5), 408-410 (1994).
- Sharpe, S. M., et al. Ear....
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