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方法文章

完全腹腔镜下根治性切除肝门部胆管癌IIIb型

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DOI：

10.3791/67492

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2025年1月17日

 ,  ,  ,  ,  , 
1Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery Division, Department of General Surgery, The Second Affiliated Hospital of Nanchang University, 2Jiangxi Province Engineering Research Center of Hepatobiliary Disease

本文内容

摘要

肝门部胆管癌（pCCA）是一种高度恶性且侵袭性强的肿瘤，目前唯一可能实现治愈的治疗方法是根治性切除。随着腹腔镜技术与器械的不断进步，腹腔镜根治性手术治疗pCCA已被认为在技术上是安全且可行的。然而，由于该手术复杂程度高，且缺乏循证医学支持，目前仅有少数大型肝胆中心能够开展IIIb型pCCA的腹腔镜根治性手术。现有指南推荐对可切除的IIIb型pCCA患者施行左半肝切除联合尾状叶完整切除及标准化淋巴结清扫。因此，本文详细描述了针对IIIb型pCCA患者，采用荧光导航技术，实施完全腹腔镜下左半肝切除、全尾状叶切除、区域淋巴结清扫以及右肝管-空肠Roux-en-Y吻合术的手术步骤与关键技术要点，以提高手术的精准性与安全性。通过遵循标准化的手术流程和精细的术中操作，为改善患者预后提供有效途径。

摘要

肝门部胆管癌（pCCA）是一种高度恶性且侵袭性强的肿瘤，根治性切除是目前唯一可能治愈的治疗手段。随着腹腔镜技术与器械的不断进步，腹腔镜根治性手术治疗pCCA已被认为是技术上安全且可行的。然而，由于该手术复杂程度高，且缺乏循证医学支持，目前仅有少数大型肝胆中心能够开展IIIb型pCCA的腹腔镜根治性手术。现有指南推荐对可切除的IIIb型pCCA患者行左半肝切除联合尾状叶完整切除及标准化淋巴结清扫。因此，本文详细描述了针对IIIb型pCCA患者，应用荧光导航技术，实施完全腹腔镜下左半肝切除、全尾状叶切除、区域淋巴结清扫以及右肝管-空肠Roux-en-Y吻合术的手术步骤与关键技术要点。通过遵循标准化的手术流程和精准的术中操作，为改善患者预后提供了一种有效途径。

引言

肝门部胆管癌（pCCA），又称Klatskin肿瘤，最初由Gerald Klatskin描述，是一种发生于左右肝管汇合处胆管上皮的恶性肿瘤1。该疾病恶性程度高、侵袭性强，常在晚期出现黄疸和胆管炎。尽管在诊断和治疗方面已取得进展，pCCA的预后仍然较差，根治性手术切除仍是唯一可能实现治愈的方法2。此类手术通常包括广泛的肝切除、胆管切除以及区域淋巴结清扫。手术的目标是实现R0切除，这可显著提高患者的生存率3,4。然而，由于肝门区解剖结构复杂，且肿瘤邻近重要的血管结构，使得此类手术极具挑战性。

近年来，腹腔镜技术的出现彻底改变了肿瘤外科领域，有望减少围手术期并发症、缩短住院时间并加快术后恢复5,6,7。然而，腹腔镜手术在肝门部胆管癌（pCCA）中的应用仍较为有限，尤其是针对IIIb型病例，目前仅有少数相关报道3,8。这主要是由于在腹腔镜下实现足够的切缘以及完成复杂的胆道和血管重建存在较高的技术难度9。目前的临床指南推荐，对可切除的IIIb型pCCA患者行左半肝切除联合尾状叶完整切除及标准化淋巴结清扫4,10,11,12。然而，关于腹腔镜技术应用于此类广泛手术的有效性证据仍在积累中。

本研究介绍了IIIb型肝门部胆管癌的完全腹腔镜根治性切除术。我们旨在详细阐述该手术的技术和关键步骤，包括左半肝切除术、全尾状叶切除术、区域淋巴结清扫术以及Roux-en-Y肝管空肠吻合术。通过分享该操作方案，我们希望为腹腔镜技术在IIIb型肝门部胆管癌治疗中可行性和安全性的证据提供支持，最终改善患者的预后。

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方案

本研究遵循南昌大学第二附属医院人体研究伦理委员会的规定。在手术前，已从患者处获得书面知情同意书。

注意：该患者为一名65岁男性，主诉为 "全身性黄疸和瘙痒持续2周". 一家外部医院的计算机断层扫描（CT）显示门周胆管存在肿块，并伴有肝内胆管扩张。所使用的外科手术器械和设备列于下文 材料表

1. 术前准备

  1. 术前进行常规血液检查，包括全血细胞计数、肝肾功能检测、凝血功能分析以及血清肿瘤标志物检测。
    1. 采集血液样本，送至实验室进行各项血液检测，并报告检测结果。
      注：肝功能检测显示总胆红素升高（230.8 μmol/L），白蛋白降低（35.7 g/L）。血清肿瘤标志物检测显示糖类抗原199升高（184.46 U/mL）4,12。
  2. 术前进行心电图（ECG）、腹部CT、腹部磁共振成像（MRI）、胸部CT及其他相关检查4,12。
    注：本研究中，患者在放射科接受了平扫及增强腹部CT扫描。扫描结果显示肝门周围区域存在肿块，未累及周围血管，提示胆管细胞癌伴梗阻（图1）。平扫及增强磁共振成像联合磁共振胆胰管成像显示肝门部胆管及邻近肝实质内存在肿块，伴有肝内胆管扩张及肝门部淋巴结肿大，提示为肿瘤性病变（图1）。

2. 手术步骤

  1. 采用气管插管全身麻醉，结合静脉和吸入麻醉药物。将患者取仰卧位，头部抬高，双腿分开。使用聚维酮碘溶液进行常规消毒。
    注：主刀医师站于患者右侧，助手站于左侧，持镜者位于患者两腿之间（图2）。
  2. 在脐部做一长约1 cm的纵行切口，插入气腹针，充入CO2以维持腹腔内压力为12 mmHg。插入10 mm套管针及30°腹腔镜。腹腔镜检查确认无远处转移后，按图2所示位置放置手术套管。
  3. 解剖胆囊动脉和胆囊管，随后逆行切除胆囊。使用超声刀解剖、游离并悬吊肝总动脉（CHA）、胃十二指肠动脉（GDA）、肝固有动脉（PHA）以及发出中肝动脉（MHA）的左肝动脉（LHA）和右肝动脉（RHA）。结扎并切断胃右动脉（RGA）和LHA（图3）。
  4. 在胰腺上缘处横断胆总管（CBD），并将远端切缘送冰冻病理检查，以确认切缘阴性。
  5. 使用超声刀解剖、游离并悬吊门静脉（PV）。沿门静脉向肝门方向整块切除肝外胆管及第8、12、13组淋巴结，实现肝十二指肠韧带的骨骼化。
  6. 结扎并切断门静脉左支（LPV）及尾状叶门静脉分支。
    1. 解剖左肝韧带，切断尾状叶短肝静脉，清晰显露右肝与左肝之间的分界线（缺血线）。
    2. 标记分界线后，通过荧光成像确认荧光边界与缺血线一致（图4和图5）。
      注：此处采用负染色法，经外周静脉注射吲哚菁绿，剂量为0.25 mg13,14。
  7. 采用Pringle法间歇性阻断主门静脉15。使用超声刀沿分界线横断肝实质，随后沿中肝静脉（MHV）走行平面继续切断，并确保切断其V4b和V4a分支。
    注： 对于切缘阳性的患者，可考虑行扩大左半肝切除术（LH），即完整切除MHV主干及5、8段左半部分组织，该术式可能提高生存率16。                
  8. 距肿瘤约1 cm处横断右肝管，并将近端切缘送冰冻病理检查，以确认切缘阴性。
    1. 根据需要多次进行术中近端肝管切缘的冰冻切片分析，以确保实现R0切除。若右肝管被广泛切断，应考虑胆管重建或对右前及右后肝管行双肝管空肠吻合术。
  9. 使用腔内直线切割吻合器（ENDO-GIA）横断左肝静脉（LHV）。完整切除左半肝及整个尾状叶，并将标本置入取物袋中（图6）。
  10. 在屈氏韧带远端约20 cm处横断空肠。将远端肠袢经结肠后上提，与右肝管行端侧吻合，前后壁均采用连续缝合（图7）。在右肝管-空肠吻合口远端约45 cm处行空肠侧侧吻合。
  11. 用无菌蒸馏水冲洗腹腔。仔细检查手术区域是否存在活动性出血、胆漏及胃肠道侧支损伤。于左肝断面及Winslow孔处放置引流管。
  12. 将脐部切口延长约5 cm，逐层解剖腹壁以取出标本。核对手术器械和纱布数量。在直视下拔除套管针。使用间断的2-0可吸收缝线缝合腹壁切口，完成手术。

3. 术后护理

  1. 患者意识恢复后，安全将其转运回病房。
  2. 术后给予静脉抗生素、奥美拉唑及营养支持。
  3. 术后第3天，患者排气后开始流质饮食。
  4. 在第4天拔除腹腔引流管th 和13th 术后天数

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结果

手术过程顺利，术中冰冻切片病理检查显示远端和近端胆管切缘均为阴性。整个手术过程中，患者生命体征稳定，麻醉效果良好。手术持续时间为360分钟，门静脉阻断总时长为60分钟（15分钟 + 每次5分钟，共4次）。术中出血量为400 mL，患者输注了2个单位去白细胞红细胞及600 mL新鲜冷冻血浆。术后72小时出现排气。未发生腹腔出血、胆漏、腹腔感染或切口感染等并发症。术后住院时间为14天。术后石蜡包埋组织病理学检查显示为累及邻近肝组织的中分化胆管腺癌，未见明确血管侵犯，肝脏切缘阴性。共切除16枚淋巴结，均未发现转移。肿瘤分期为pT2bN0M0，II期（表1）。术后1个月CT检查显示肿瘤切除成功，无明显复发或转移征象（图8）。

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讨论

pCCA 是胆管系统常见的恶性肿瘤，根治性手术切除是目前唯一可能实现治愈的治疗方法2。传统的 pCCA 根治性手术通常需要 20–30 cm 的腹部切口，造成较大的手术创伤。大切口常导致明显的术后疼痛，影响患者的舒适度和恢复进程，从而延长住院时间5,6,7。除部分 I 型 pCCA 可行局部胆管切除及胆肠吻合术外，其他类型均需联合肝切除，包括完整的尾状叶切除11。然而，开放手术中的视野主要依赖术者的直接肉眼观察，存在局限性，尤其是在处理深部结构时。相比之下，腹腔镜技术可在放大和多角度下实现直接可视化，有助于识别解剖结构，使手术操作更加精确和安全。此外，腹腔镜技术可实现微创探查，可能避免对存在隐匿性转移的 pCCA 患者进行不必要的开腹手术17。

研究表明，...

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披露

作者无任何利益冲突需要披露。

致谢

本研究得到国家自然科学基金（82060454）、中国江西省重点研发计划（20203BBGL73143）以及江西省高层次和高技能领军人才培训项目（G/Y3035）的资助。

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材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
5毫米套管针CANWELL MEDICAL Co., LTD179094F无菌，环氧乙烷灭菌，
一次性使用
12毫米套管针CANWELL MEDICAL Co., LTDNB12STF无菌，环氧乙烷灭菌，
一次性使用
可吸收缝线America Ethicon Medical Technology Co., LTDW8557/W9109H/VCPB839D无菌，环氧乙烷灭菌，
一次性使用
Alligaclip 可吸收结扎夹杭州安杰思医学科技有限公司K12无菌，环氧乙烷灭菌，
一次性使用
内窥镜线性切割吻合器America Ethicon Medical Technology Co., LTDECR60W/PSEE60A无菌，环氧乙烷灭菌，
一次性使用
不可吸收聚合物结扎夹格瑞纳生物-壹生上海有限公司0301-03M04/0301-03L04/0301-03ML02无菌，环氧乙烷灭菌，
一次性使用
不可吸收缝线America Ethicon Medical Technology Co., LTDEH7241H/EH7242H无菌，环氧乙烷灭菌，
一次性使用
超声刀America Ethicon Medical Technology Co., LTDHARH36无菌，环氧乙烷灭菌，
一次性使用

参考文献

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