完全腹腔镜下根治性切除肝门部胆管癌IIIb型

摘要

肝门部胆管癌（pCCA）是一种高度恶性且侵袭性强的肿瘤，目前唯一可能实现治愈的治疗方法是根治性切除。随着腹腔镜技术与器械的不断进步，腹腔镜根治性手术治疗pCCA已被认为在技术上是安全且可行的。然而，由于该手术复杂程度高，且缺乏循证医学支持，目前仅有少数大型肝胆中心能够开展IIIb型pCCA的腹腔镜根治性手术。现有指南推荐对可切除的IIIb型pCCA患者施行左半肝切除联合尾状叶完整切除及标准化淋巴结清扫。因此，本文详细描述了针对IIIb型pCCA患者，采用荧光导航技术，实施完全腹腔镜下左半肝切除、全尾状叶切除、区域淋巴结清扫以及右肝管-空肠Roux-en-Y吻合术的手术步骤与关键技术要点，以提高手术的精准性与安全性。通过遵循标准化的手术流程和精细的术中操作，为改善患者预后提供有效途径。

摘要

肝门部胆管癌（pCCA）是一种高度恶性且侵袭性强的肿瘤，根治性切除是目前唯一可能治愈的治疗手段。随着腹腔镜技术与器械的不断进步，腹腔镜根治性手术治疗pCCA已被认为是技术上安全且可行的。然而，由于该手术复杂程度高，且缺乏循证医学支持，目前仅有少数大型肝胆中心能够开展IIIb型pCCA的腹腔镜根治性手术。现有指南推荐对可切除的IIIb型pCCA患者行左半肝切除联合尾状叶完整切除及标准化淋巴结清扫。因此，本文详细描述了针对IIIb型pCCA患者，应用荧光导航技术，实施完全腹腔镜下左半肝切除、全尾状叶切除、区域淋巴结清扫以及右肝管-空肠Roux-en-Y吻合术的手术步骤与关键技术要点。通过遵循标准化的手术流程和精准的术中操作，为改善患者预后提供了一种有效途径。

引言

肝门部胆管癌（pCCA），又称Klatskin肿瘤，最初由Gerald Klatskin描述，是一种发生于左右肝管汇合处胆管上皮的恶性肿瘤¹。该疾病恶性程度高、侵袭性强，常在晚期出现黄疸和胆管炎。尽管在诊断和治疗方面已取得进展，pCCA的预后仍然较差，根治性手术切除仍是唯一可能实现治愈的方法²。此类手术通常包括广泛的肝切除、胆管切除以及区域淋巴结清扫。手术的目标是实现R0切除，这可显著提高患者的生存率^3,4。然而，由于肝门区解剖结构复杂，且肿瘤邻近重要的血管结构，使得此类手术极具挑战性。

近年来，腹腔镜技术的出现彻底改变了肿瘤外科领域，有望减少围手术期并发症、缩短住院时间并加快术后恢复^5,6,7。然而，腹腔镜手术在肝门部胆管癌（pCCA）中的应用仍较为有限，尤其是针对IIIb型病例，目前仅有少数相关报道^3,8。这主要是由于在腹腔镜下实现足够的切缘以及完成复杂的胆道和....

方案

本研究遵循南昌大学第二附属医院人体研究伦理委员会的规定。在手术前，已从患者处获得书面知情同意书。

注意：该患者为一名65岁男性，主诉为 "全身性黄疸和瘙痒持续2周". 一家外部医院的计算机断层扫描（CT）显示门周胆管存在肿块，并伴有肝内胆管扩张。所使用的外科手术器械和设备列于下文 材料表

1. 术前准备

1. 术前进行常规血液检查，包括全血细胞计数、肝肾功能检测、凝血功能分析以及血清肿瘤标志物检测。
   1. 采集血液样本，送至实验室进行各项血液检测，并报告检测结果。
      注：肝功能检测显示总胆红素升高（230.8 μmol/L），白蛋白降低（35.7 g/L）。血清肿瘤标志物检测显示糖类抗原199升高（184.46 U/mL）^4,12。
2. 术前进行心电图（ECG）、腹部CT、腹部磁共振成像（MRI）、胸部CT及其他相关检查^4,12。
   注：本研究中，患者在放射科接受了平扫及增强腹部CT扫描。扫描结果显示肝....

结果

手术过程顺利，术中冰冻切片病理检查显示远端和近端胆管切缘均为阴性。整个手术过程中，患者生命体征稳定，麻醉效果良好。手术持续时间为360分钟，门静脉阻断总时长为60分钟（15分钟 + 每次5分钟，共4次）。术中出血量为400 mL，患者输注了2个单位去白细胞红细胞及600 mL新鲜冷冻血浆。术后72小时出现排气。未发生腹腔出血、胆漏、腹腔感染或切口感染等并发症。术后住院时间为14天。术后石蜡包埋组织病理学检查显示为累及邻近肝组织的中分化胆管腺癌，未见明确血管侵犯，肝脏切缘阴性。共切除16枚淋巴结，均未发现转移。肿瘤分期为pT_2bN₀M₀，II期（表1）。术后1个月CT检查显示肿瘤切除成功，无明显复发或转移征象（图8）。

讨论

pCCA 是胆管系统常见的恶性肿瘤，根治性手术切除是目前唯一可能实现治愈的治疗方法²。传统的 pCCA 根治性手术通常需要 20–30 cm 的腹部切口，造成较大的手术创伤。大切口常导致明显的术后疼痛，影响患者的舒适度和恢复进程，从而延长住院时间^5,6,7。除部分 I 型 pCCA 可行局部胆管切除及胆肠吻合术外，其他类型均需联合肝切除，包括完整的尾状叶切除¹¹。然而，开放手术中的视野主要依赖术者的直接肉眼观察，存在局限性，尤其是在处理深部结构时。相比之下，腹腔镜技术可在放大和多角度下实现直接可视化，有助于识别解剖结构，使手术操作更加精确和安全。此外，腹腔镜技术可实现微创探查，可能避免对存在隐匿性转移的 pCCA 患者进行不必要的开腹手术¹⁷。

研究表明，.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
5毫米套管针	CANWELL MEDICAL Co., LTD	179094F	无菌，环氧乙烷灭菌， 一次性使用
12毫米套管针	CANWELL MEDICAL Co., LTD	NB12STF	无菌，环氧乙烷灭菌， 一次性使用
可吸收缝线	America Ethicon Medical Technology Co., LTD	W8557/W9109H/VCPB839D	无菌，环氧乙烷灭菌， 一次性使用
Alligaclip 可吸收结扎夹	杭州安杰思医学科技有限公司	K12	无菌，环氧乙烷灭菌， 一次性使用
内窥镜线性切割吻合器	America Ethicon Medical Technology Co., LTD	ECR60W/PSEE60A	无菌，环氧乙烷灭菌， 一次性使用
不可吸收聚合物结扎夹	格瑞纳生物-壹生上海有限公司	0301-03M04/0301-03L04/0301-03ML02	无菌，环氧乙烷灭菌， 一次性使用
不可吸收缝线	America Ethicon Medical Technology Co., LTD	EH7241H/EH7242H	无菌，环氧乙烷灭菌， 一次性使用
超声刀	America Ethicon Medical Technology Co., LTD	HARH36	无菌，环氧乙烷灭菌， 一次性使用