微创解剖性肝切除术中右后叶肿瘤的Glissonean蒂外周减法解剖

摘要

针对右后肝叶的经Glissonean蒂结扎的微创解剖性肝切除术（MIALR）可能导致肿瘤破裂、出血以及缺血-再灌注损伤（IRI）。本研究提出一种新型外科技术——Glissonean蒂外周减法分离术（PSDGP），旨在减轻上述风险。

摘要

近年来，微创解剖性肝切除术（MIALR）在肝胆外科领域受到广泛关注，并迅速发展。特别是基于杉岛建树（Atsushi Sugioka）门部解剖理论的Glissonean蒂分离技术，已成为MIALR中的基本手术方法。该技术以Laennec包膜的解剖结构为基础，从而以科学严谨的方式推动并实施MIALR。然而，在临床实践中，MIALR可能带来出血、缺血-再灌注损伤（IRI）以及肿瘤破裂等潜在风险，尤其是在处理位于Glissonean蒂分叉附近右后叶肝段的肿瘤时（肝门部胆管癌除外）。为应对这些挑战，本研究提出一种独特的外科技术——Glissonean蒂外周减法分离术（PSDGP），旨在减轻上述潜在并发症。在针对肝肿瘤实施MIALR的PSDGP操作中，采用胆囊板入路以促进肝外分离。首先，在无创镊子（或类似器械）引导下，将不可吸收缝线从门部VI区穿至门部IV区下方。随后，再次通过门部V区送入无创镊子，从门部IV区引出该不可吸收缝线。最后，利用门部V区和VI区共同完成右后支Glissonean蒂的分离。该方法因严格遵循肿瘤切除的“不接触”原则和整块切除原则，可能提高手术成功率，并获得更优的肿瘤学疗效。

引言

腹腔镜肝脏手术已持续探索和发展了三十多年，从零星的肝切除术逐步发展为精准的微创解剖性肝切除术（MIALR），近年来已成为肝胆外科领域的重要方向，受到广泛关注^1,2,3,4,5。该技术具有多项优势，包括对手术视野的增强可视化和放大效果，从而实现精确的手术操作。准确理解并熟练掌握Glissonean肝蒂入路是MIALR中的基本技能，对保障手术的安全性、高效性和准确性至关重要^3,4,5。基于Laennec包膜解剖结构的杉岡敦（Atsushi Sugioka）门部理论，提供了一种成熟且广受认可的解决方案^6,7（图1A、B）。该理论还描述了MIALR的手术流程，包括首先分离并结扎对应肝叶的Glissonean肝蒂，随后进行肝叶切除。

在临床实践中，常规的右后叶肝切除术通常通过在Rouviere沟内解剖并结扎右后Glissonean蒂，或直接经由肝门V区和VI区进行操作^7,8。然而，由于手术视野受限、触觉敏感性下降、整体视觉控制能力减弱以及解剖结构的个体差异，当肿瘤位于肝内Glissonean蒂分叉附近时（肝门部胆管癌除外），术中可能难以准确判断解剖方位，从而导致误伤后支门静脉的变异血管，引发术中出血及肿瘤包膜破裂^5,9,10,11。此外，常规右后叶肝切除术常需阻断肝十二指肠韧带或右Glissonean蒂，以减少术中出血^2,3。然而，这种阻断不仅会引起肿瘤所在侧肝脏的缺血，还会影响对侧正常肝组织，加重肝脏缺血-再灌注损伤（IRI）^1,12。

Takasaki 等人先前描述了采用减法分离法在肝外分离后段肝蒂的方法^7,8，而 Sugioka 和 Kato 描述了用于肝外分离外周段肝蒂的减法分离技术¹³。这些技术的应用与肝脏切除术中外周 Glissonean 肝蒂减法分离（PSDGP）的情境相一致，其主要目的是在直接分离肝蒂时减轻肝蒂损伤或肿瘤破裂的风险。因此，本研究提出将 PSDGP 技术应用于位于肝脏 Glissonean 肝蒂分叉附近的特定类型肿瘤（不包括肝门部胆管癌）。主要目标是在分离右后肝蒂过程中降低出血风险，防止肿瘤包膜破裂，同时减少残余肝脏的缺血-再灌注损伤（IRI）。

方案

1. 患者选择

1. 根据以下纳入标准选择患者：右后叶肿瘤（包括良性和恶性肿瘤）。
2. 根据以下排除标准排除患者：肝门部胆管癌及无转移的肝肿瘤。

2. 手术步骤

1. 在采用静脉-吸入复合麻醉后（遵循机构批准的方案），将患者置于截石位。在上腹部插入五个套管针。维持腹腔内压力为13 mmHg。使用脐带绳环绕肝十二指肠韧带，并在体内进行间歇性Pringle手法。
   1. 在脐上方插入一个10 mm套管针作为观察孔。
   2. 在剑突下方插入一个12 mm套管针作为助手操作孔。
   3. 在剑突与脐连线的上三分之一处插入一个5 mm套管针。
   4. 在锁骨中线与肋缘交点处插入一个12 mm套管针作为术者操作孔。
   5. 在前腋线与肋缘交点处插入一个5 mm套管针作为第二术者操作孔。
2. 沿胆囊板解剖，分离显露Laennec囊，暴露右Glissonean蒂表面。通过确认肝十二指肠韧带的延续性，在肝内辨认右Glissonean蒂。继续解剖，直至暴露右后支和右前支Glissonean蒂的表面（图1C）。

3. 椎弓根处理

1. 使用腹腔镜长弯抓钳从右上方牵拉第4段基底部。利用腹腔内Pringle手法将肝十二指肠韧带向左下方牵拉。
2. 显露肝门第4段基底部的脏层腹膜（图2A）。使用无创镊和超声刀，仔细分离覆盖第4段的Laennec囊与肝门板上表面之间的脏层腹膜。解剖并结扎来自右Glissonean蒂的细小分支，以提供足够的分离空间。须精细解剖小分支，避免胆汁漏出（图2B）。
3. 将肝门板左侧从第4段基底部游离。继续向脐板右侧方向解剖（图2C）。
4. 在肝门板下降过程中暂时阻断肝十二指肠韧带，以减少出血并防止Laennec囊污染。此举可确保最佳视野，便于后续操作。
5. 准备一根长15 cm、0号（3.5规格）的不可吸收缝线，或类似缝线，将其两端标记为“a”和“b”，并将“b”端预先固定。
6. 使用无创镊引导不可吸收缝线（3-0）的“a”端从VI肝门穿至IV肝门，以方便接近右Glissonean蒂（图3A）。
7. 使用无创镊将不可吸收缝线的“a”端从IV肝门引导至右侧V肝门，从而获得右前Glissonean蒂（图3B）。
8. 同时牵拉不可吸收缝线的两端（“a”和“b”），以显露右后Glissonean蒂（图3C）。
9. 牵拉不可吸收缝线的“a”和“b”两端，以阻断右后Glissonean蒂（图4A）。采用Pringle手法阻断右Glissonean蒂，以减少肝切除过程中的出血，并降低缺血-再灌注损伤（IRI）（图4B）。
   注：该方法可确保最佳手术效果，最终实现右后肝叶的精确解剖性肝段切除（MIALR）（图4C）。

4. 术后患者护理与监测

1. 监测患者并给予低流量吸氧^st 术后第1天
2. 术后第一天启动加速康复外科（ERAS）方案，允许患者开始流质饮食并进行床边活动。
3. 给予保肝药物、白蛋白、抗炎药、镇痛药以及小剂量螺内酯进行利尿治疗。
4. 监测肝功能（丙氨酸氨基转移酶[ALT]、天冬氨酸氨基转移酶[AST]、总胆红素[TBIL]、直接胆红素[DBIL]）和凝血功能（凝血酶原时间[PT]、活化部分凝血活酶时间[APTT]、凝血酶时间[TT]、纤维蛋白原[FIB]）在第1天^st, 3^rd，以及 5^th 术后数天

结果

手术历时176分钟，术中出血量极少，仅为50 mL，未输血。右肝蒂共阻断两次，第一次阻断持续15分钟，第二次持续20分钟。术中未阻断肝十二指肠韧带，左肝血供保持充分，同时保留了右肝静脉（图4C）。未发生短期并发症，患者术后恢复顺利。总住院时间为11天，其中术后住院时间为9天。

术后第5天，进行了增强CT扫描以评估手术效果。与术前CT相比，结果显示右肝静脉（RHV）血流通畅，未见血管狭窄或血栓形成迹象（图5A、B）。主门静脉（PV）及其左、右分支，包括延续为右前支的右分支，均显示正常，无血管狭窄或血栓形成征象。此外，肝脏周围未见血肿或积液（图5C、D）。

术后第1天丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平为354 U/L，但到第5天已恢复正常。围手术期总胆红素水平保持稳定。手术前后多次监测的凝血...

讨论

Glisson蒂的体外解剖法安全、有效且便捷，是腹腔镜辅助下微创肝切除术（MIALR）的基本技术^2,3,7,13。Glisson蒂及其分支为肝叶提供血液供应，并促进胆汁流出。手术过程中对Glisson蒂进行安全高效的解剖，是成功实施MIALR的关键。

根据基于兰内克囊解剖学理论的杉冈敦（Atsushi Sugioka）的"门理论"，外科手术以"门"为引导、以兰内克囊为边界，精确定位格利森蒂（Glissonean）蒂的解剖路径和层次^1,2,7,14

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
电灼术	杭州康基医疗器械有限公司	KJ-SJ0205	无菌，干热灭菌，可重复使用
金手指	杭州康基医疗器械有限公司	101.237Φ10*350毫米	无菌，干热灭菌，可重复使用
不可吸收缝线	Johnson &强生医疗（中国）有限公司	2-0/W2512	无菌，环氧乙烷灭菌，一次性使用
非创伤性镊子	杭州康基医疗器械有限公司	Φ10×260	无菌，干热灭菌，可重复使用
软橡胶输尿管导管	扬州金环医疗  电器厂	A型 5.3 mm（16Fr）	无菌，环氧乙烷灭菌，一次性使用
套管针	浙江格义医疗仪器有限公司	GYTR-I Φ5/Φ10/Φ12	无菌，环氧乙烷灭菌，一次性使用