方法文章

双镜联合手术中腹腔镜超声在胆总管原位缝合中的应用

DOI：

10.3791/67524

⸱

2025年3月28日

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of General Surgery, Dongguan Tungwah Hospital

本文内容

摘要

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

本文中，我们开发并介绍了一种采用双镜头可视化（通过腹腔镜和胆道镜）结合腹腔镜超声（LUS）技术的T型管及胆道内支架-free原位胆总管缝合术。

摘要

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

胆囊结石合并胆总管结石是一种常见的临床疾病。微创治疗方法包括腹腔镜胆囊切除术联合腹腔镜胆总管探查术（LC+LCBDE）以及内镜逆行胰胆管造影术联合腹腔镜胆囊切除术（ERCP+LC）。LCBDE 可在一次手术中解决两个问题，而 ERCP+LC 则需分两步进行。随着越来越多的研究表明，胆总管探查取石后一期缝合可能有助于患者更快恢复，并提高生活质量。

胆管和血管的解剖变异较为常见。腹腔镜超声（LUS）在明确肝门部解剖结构、确定胆管走行、识别胆管、肝动脉与门静脉之间的空间关系以及降低胆道损伤风险方面具有重要作用。

本操作通过一个详细的病例描述进行说明。在实施全身麻醉后，常规建立腹腔镜入路，以检查腹腔并评估病变情况。采用腹腔镜超声评估肝门区域的胆囊三角，包括胆管和血管的解剖结构。解剖胆囊三角后，使用5-0针头切开胆管壁。随后进行胆道镜取石，并确认十二指肠乳头功能正常。使用5-0单丝聚对二氧环己酮缝线连续缝合胆管壁。同时，通过腹腔镜超声确认结石完全清除，并评估缝合的完整性。

引言

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

胆囊结石是一种常见的临床疾病，约有10%-20%的患者会继发胆总管结石1,2。胆囊结石合并胆总管结石是临床上常见的病症。胆道梗阻可能导致腹痛、黄疸、胆道感染，甚至严重休克。最佳治疗方案是解除梗阻并清除病变组织。

目前治疗合并胆总管结石的胆囊结石的方法包括开腹胆囊切除术+开腹胆总管探查术（OC+OCBDE）、内镜逆行胰胆管造影+腹腔镜胆囊切除术（ERCP+LC）、腹腔镜胆囊切除术+腹腔镜胆总管探查术（LC+LCBDE）3,4。

开放手术伴随显著的创伤和较长的恢复期，通常仅用于无法采用微创技术的情况。ERCP+LC和LC+LCBDE被视为微创替代方案。然而，ERCP+LC需要进行两次独立的手术操作，并存在出血、胰腺炎、十二指肠穿孔以及Oddi括约肌功能受损等并发症风险。相比之下，LC+LCBDE因其微创性、恢复快、住院时间短以及良好的成本效益，已被证明是一种安全有效的外科手术方法5,6,7。此外，对于ERCP失败、急性胆管炎、急性胰腺炎或既往有胃肠道改道手术史的患者，LCBDE是适应证7。

LCBDE 包含两种主要技术：一期缝合和T管引流。新兴证据表明，与T管引流相比，一期缝合具有优势，包括手术时间和住院时间更短，以及术后和胆道并发症更少8。

胆总管探查术（LCBDE）的一期缝合可选择使用或不使用内置支架。研究表明，无需支架的一期缝合是安全可靠的，并且能够避免支架移位或后续需要取出支架等潜在并发症9。

胆道系统存在显著的解剖学变异10,11，据报道其变异率可达42.3%12。在腹腔镜手术过程中，由于无法直接触诊解剖结构，加之组织水肿或视觉标志模糊不清，增加了胆管和血管损伤的风险。腹腔镜超声（LUS）通过实现对肝门区域的实时评估，提供胆管、血管及周围组织的动态可视化图像，弥补了触觉反馈的缺失，从而提高手术安全性13,14。尽管经腹超声仍是胆结石诊断的标准影像学方法，但其准确性受限于腹壁厚度、内脏脂肪以及胃肠道气体干扰等因素。LUS则通过结合传统超声的优势与高频、高分辨率成像、直接贴近器官以及术中实时引导等优点，克服了这些局限性。

访问受限。请登录或开始试用以查看此内容。

方案

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

本方案遵循东莞东华医院人类研究的伦理指南。患者已签署相关的知情同意书。

注：一名78岁男性患者因腹痛3天入院。CT检查显示胆囊结石合并胆总管结石，胆总管（CBD）直径约为10 mm（见图1）。术前评估未发现手术禁忌证。所用仪器和设备详见材料表。

1. 术前检查

  1. 血液检查：进行肝功能检查和肾功能检查，以及全血细胞计数、凝血功能检测、血型鉴定和交叉配血。
  2. 诊断性影像学检查与评估：进行心电图、胸部X光片、心血管系统评估、肝胆系统彩色多普勒超声检查，以及上腹部计算机断层扫描（CT）。

2. 手术操作步骤

  1. 进行气管插管并将患者置于仰卧位。使用聚维酮碘溶液进行常规消毒。
    注：全身麻醉按照机构批准的方案进行。
  2. 采用标准的四孔法进行腹腔镜胆囊切除术（见图2）。
    1. 在脐下方做一长度为10 mm的纵行切口，使用Veress针注入CO₂气体，建立气腹，压力维持在12 mmHg。
    2. 随后在脐下置入10 mm套管针及腹腔镜。在腹腔镜直视引导下，分别于剑突下（10 mm）、右锁骨中线（5 mm）和右腋前线（5 mm）位置置入操作套管。
  3. 手术步骤（见图3和图4）
    注：手术由主刀医师在助手协助下完成。
    1. 按照从上到下、先实质器官后空腔器官、先腹腔后盆腔的顺序进行腹腔镜探查，系统评估腹腔内病变情况（见图3A）。
    2. 使用腹腔镜超声（LUS）探查肝门区域，将腹腔镜超声探头经剑突下（10 mm）套管置入肝门部，并上下移动探头。根据血流信号区分胆管与血管，评估结石分布情况（见图3B和图4A、B）。
    3. 助手使用无损伤钳提起胆囊底部，主刀医师牵拉并展开Calot三角以获得最佳显露。使用电钩或超声刀逐层解剖Calot三角（见图3C）。
    4. 使用腹腔镜超声确认胆总管（CBD）位置。用持针器将一根5-0圆针拉直，并在其尾端系一根4号丝线，以防术中丢失。
    5. 用连接电凝装置（20 W）的腹腔镜持钳夹住针体中点，在胆总管前壁做一长度为1 cm的纵行切口（见图3D）。
    6. 经剑突下套管将胆道镜插入胆总管，使用取石篮直视下观察并取出结石（见图3E）。
    7. 检查胆总管近端和远端是否有残留结石。确认十二指肠乳头括约肌功能正常。使用5-0聚对二氧环己酮缝线（PDS）连续或间断缝合胆总管切口（针距1–2 mm）（见图3F、G）。
    8. 将无菌纱布垫置于胆总管表面以检测有无胆汁渗漏。使用超声刀或电凝设备完成胆囊切除。
    9. 经剑突下套管取出胆囊。沿肝门部肝外胆管走行方向进行腹腔镜超声（LUS）扫描，确认无残留结石，并确保胆道吻合口通畅、无狭窄（见图3H）。
    10. 经右侧腋前线5 mm套管将引流管置入肝下网膜孔（Winslow孔）（见图3I）。

3. 术后护理

  1. 持续监测心率、血压、呼吸频率和体温。
  2. 给予静脉输液以维持水化状态、电解质平衡及酸碱平衡。术后给予静脉抗生素和保肝药物。
  3. 术后6小时开始口服饮水。鼓励早期床边活动以促进恢复。
  4. 保持引流管通畅。密切观察胆汁渗漏征象（如黄色引流液、腹部膨隆）。

访问受限。请登录或开始试用以查看此内容。

结果

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

手术持续了110分钟，术中失血量为10 mL。术后第4天（POD4）拔除引流管，患者于术后第5天（POD5）顺利出院。术中采用腹腔镜超声（LUS）清晰地显示了胆囊管、胆总管及血管解剖结构，以及胆总管结石的大小、数量和精确位置（见图4），实现了术中实时引导。围手术期未观察到胆漏、出血、残留结石或胆道狭窄等并发症。术后3年随访期间，未发现明显的手术相关并发症。所有这些细节均列于Table 1中。

显示肝脏和腹部区域的CT扫描；黄色和红色箭头指示感兴趣区域。
图1：CT图像。

访问受限。请登录或开始试用以查看此内容。

讨论

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

LC联合LCBDE和ERCP联合LC是治疗合并胆总管结石的胆囊结石的主要微创方法。与ERCP相比，LCBDE在处理较大结石、保留乳头功能以及避免分期手术方面具有优势15,16。

术后经T管引流在胆总管探查术（LCBDE）后的应用价值仍存在争议。尽管在胆道高压、残留结石、胆管狭窄或急性胆管炎等情况下使用T管引流是合理的，但在胆道炎症较轻、结石清除完全且乳头功能完好的情况下，推荐行一期缝合17,18。本中心避免常规放置胆道支架，以预防支架移位、降低额外费用并避免二次取出操作。

腹腔镜手术限制了触觉反馈，从而增加了水肿组织或解剖变异情况下发生损伤的风险。腹腔镜超声（LUS）通过提供胆管和血管的实时、高分辨率成像克服了这一局限。与经腹超声不同，LUS不受腹壁厚度或肠腔气体的干扰。与术中胆道造影相比，LU...

访问受限。请登录或开始试用以查看此内容。

披露

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

作者声明无利益冲突。

致谢

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

感谢协助手术的麻醉医师和手术室护士。

访问受限。请登录或开始试用以查看此内容。

材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
篮状导管广州曼亚医疗科技有限公司WL-F65-115M
胆道镜OlympusCHF-V
一次性腹腔镜穿刺器MindrayCW-Z346
电凝钩VisionstarHV300B
腹腔镜系统KARL STORZ26003AA
腹腔镜超声设备BK Medical8666-RF
聚对二氧环己酮缝线ETHICONZ303H
超声分离刀ETHICON ACE+7

参考文献

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Marilee-L, F., Robert-L, B., Andrew-J, D. Choledocholithiasis: Evolving standards for diagnosis and management. World J Gastroenterol. 12 (20), 3162-3167 (2006).
  2. Costi, R., Gnocchi, A., Di Mario, F., Sarli, L. Diagnosis and management of choledocholithiasis in the golden age of imaging, endoscopy and laparoscopy. World J. Gastroenterol. 20 (37), 13382-13401 (2014).
  3. Shojaiefard, A., Esmaeilzadeh, M., Ghafouri, A., Mehrabi, A. Various techniques for the surgical treatment of common bile duct stones: a meta review. Gastroenterol Res Pract. 2009, 840208(2009).
  4. Naotaka, F., et al. Evidence-based clinical practice guidelines for cholelithiasis. J Gastroenterol. 58 (9), 801-833 (2023).
  5. Chen, C. C., et al. The fading role of T-tube in laparoscopic choledochotomy: primary choledochorrhaphy and over pigtail j and endonasobiliary drainage tubes. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 20 (10), 807-811 (2000).
  6. Zhang, H. W., Chen, Y. J., Wu, C. H., Li, W. D. Laparoscopic common bile duct exploration with primary closure for management of choledocholithiasis: A retrospective analysis and comparison with conventional T-tube drainage. Am Surg. 80 (2), 178-181 (2014).
  7. Podda, M., et al. Systematic review with meta-analysis of studies comparing primary duct closure and T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration for choledocholithiasis. Surg Endosc. 30 (3), 845-861 (2016).
  8. Kurinchi, S. G., Rahul, K. T-tube drainage versus primary closure after laparoscopic common bile duct exploration. Cochrane Database Syst Rev. 21 (6), CD005641(2013).
  9. Yan, Y. The safety and efficacy of primary duct closure without endoscopic nasobiliary drainage after laparoscopic common bile duct exploration. Gastrointest Tumors. 7 (4), 117-124 (2020).
  10. Brent, T. X. Biliary anatomy and variations. Surg Clin North A. 104 (6), 1137-1144 (2024).
  11. Onofrio, A. C., et al. Vascular and biliary variants in the liver: implications for liver surgery. Radiographics. 28 (2), 359-378 (2008).
  12. Wu, J. S., Peng, C., Mao, X. -H., Lv, P. Bile duct injuries associated with laparoscopic and open cholecystectomy: sixteen-year experience. World J Gastroenterol. 13 (16), 2374-2378 (2007).
  13. Jamal, K. N., et al. Meta-analysis of the diagnostic accuracy of laparoscopic ultrasonography and intraoperative cholangiography in detection of common bile duct stones. Ann R Coll Surg Engl. 98 (4), 244-249 (2016).
  14. Omer, A., et al. Laparoscopic ultrasonography versus intra-operative cholangiogram for the detection of common bile duct stones during laparoscopic cholecystectomy: a meta-analysis of diagnostic accuracy. Int J Surg. 12 (7), 712-719 (2014).
  15. Rogers, S. J., et al. Prospective randomized trial of LC+LCBDE vs ERCP/S+LC for common bile duct stone disease. Arch Surg. 145 (1), 28-33 (2010).
  16. Salminen, P., Laine, S., Gullichsen, R. Severe and fatal complications after ERCP: Analysis of 2555 procedures in a single experienced center. Surg Endosc. 22 (9), 1965-1970 (2008).
  17. Jiang, C., Zhao, X. H., Cheng, S. T-tube use after laparoscopic common bile duct exploration. JSLS. 23 (1), e2018.00077(2019).
  18. Xie, W., et al. Is T-tube drainage no longer needed for laparoscopic common bile duct exploration? A retrospective analysis and literature review. Videosurgery. 18 (1), 99-107 (2023).
  19. Atstupens, K., Mukans, M., Plaudis, H., Pupelis, G. The role of laparoscopic ultrasonography in the evaluation of suspected choledocholithiasis. A single-center experience. Medicina. 56 (5), 246-260 (2020).
  20. Maple, J. T., et al. The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 71 (1), 1-9 (2010).
  21. Estellés, V. N., et al. Eleven years of primary closure of common bile duct after choledochotomy for choledocholithiasis. Surg Endosc. 30 (5), 1975-1982 (2016).
  22. Guan, H., Jiang, G., Mao, X. Primary duct closure combined with transcystic drainage versus T-tube drainage after laparoscopic choledochotomy. ANZ J Surg. 89 (7-8), 885-888 (2019).
  23. Khaled, Y. S., et al. Laparoscopic bile duct exploration via choledochotomy followed by primary duct closure is feasible and safe for the treatment of choledocholithiasis. Surg Endosc. 27 (11), 4164-4170 (2013).

访问受限。请登录或开始试用以查看此内容。

重印与许可

申请许可以重复使用本 JoVE 文章的文本或图表

申请许可

标签

相关文章