仅采用剑下切面的超声心动图评估低血压患者

摘要

本方案提供了一种快速、基于表型的聚焦超声评估方法，用于低血压患者的检查，通过剑突下获取下腔静脉和心脏图像，并辅以肺上部及胸膜腔的额外切面。

摘要

即时超声（point-of-care ultrasound，POCUS）作为一种辅助临床决策的工具，在危重症患者救治中受到广泛关注。血流动力学不稳定的患者尤其需要立即干预，并面临进一步发生心血管和/或呼吸功能失代偿的高风险。因此，对这些患者进行POCUS检查时，需要采用一种既能充分回答临床问题，又足够简洁、可在床旁短时间内完成的检查方案。本文介绍一种通过“仅使用剑下切面的超声心动图评估—平均动脉压”（Echocardiographic Assessment using Subxiphoid-Only - Mean Arterial Pressure，EASy MAP）检查来获取关键信息的操作方案，这是一种针对心血管和呼吸系统的重点超声评估方法。心血管部分检查利用肋下切面获取心脏及下腔静脉（IVC）图像；呼吸系统部分则补充前上胸部及后外侧膈胸膜区域的超声图像。全部六个切面（心脏、IVC、左侧和右侧前上肺、左侧和右侧后外侧胸膜）均使用低频相控阵探头完成。我们将讨论在获取这些图像过程中常见的技术误区，以及解读最常见影像表现的基本要点；同时介绍一种用于评估心脏切面图像质量的12分评分系统，以及在临床需要时可考虑增加的少量补充切面。

引言

近年来，超声设备的可及性、质量和便携性不断提高，推动了床旁超声（POCUS）领域的迅速发展。POCUS 是指由患者的主要治疗临床医生针对明确的临床指征进行操作并即时解读的超声检查，其结果可立即纳入治疗方案中^1,2。这与会诊型超声不同，后者是指由患者的主要治疗临床医生提出申请，但由独立的专业团队执行的超声检查³。由于会诊型检查在图像采集后需传输给读片专家，因此从识别临床指征到检查结果可用于临床决策之间可能存在显著的时间延迟。此外，会诊型检查需要采集大量图像，且依赖专职超声技师和读片医师的共同参与⁴，因此无法始终在急性不稳定患者所要求的时间尺度（通常为数分钟）内完成并获得解读，也并非在所有临床环境中都可行，尤其是在非工作时段（即晚间、夜间、周末和节假日）。相比之下，便携式超声设备可由治疗医生快速带至床旁，使 POCUS 检查能够为即时临床决策提供可操作的信息。例如，POCUS 可实时评估患者的血流动力学状态^5,6,7，从而补充传统的临床工具，如体格检查、临床综合判断及其他血流动力学监测技术。尽管心脏 POCUS 所采用的基本超声技术与会诊型心脏病学超声心动图检查相同，但 POCUS 检查具有特定的临床适应证，可在更广泛的紧急情况（如创伤抢救室、手术室、麻醉后监护室的急性稳定期等）下快速完成⁸，以支持即时临床决策。从根本上讲，POCUS 检查的目的是回答特定的临床问题，其结果将直接指导患者的即刻管理。

既往已有大量研究致力于利用POCUS评估容量状态；下腔静脉（IVC）的大小及其塌陷程度常被用作判断右心前负荷的替代指标，对于某些患者群体而言，这是评估容量状态的有效估计方法^9,10,11。然而，在病因未明的休克患者中，单独使用IVC评估来预测液体复苏反应的价值尚不明确，不同研究及患者群体之间存在显著异质性^12,13,14,15；此外，许多危重患者正在接受正压通气，这可能干扰仅通过IVC超声估测中心静脉压的准确性¹⁶。另外，由于静脉回流仅仅是维持足够心输出量和终末器官灌注所需诸多因素之一，因此对急性临床不稳定患者（如低血压或呼吸衰竭）进行系统性评估时，可能需要更全面地了解心血管和呼吸系统状态，这就要求引入更多的超声切面。例如，脓毒症患者可能表现出多种不同的心脏表型¹⁷，这意味着仅依赖IVC评估将遗漏重要的血流动力学异质性。

本文介绍一种通过获取简化的POCUS检查来快速评估急性低血压患者的方法：仅使用剑下切面的心脏超声评估—平均动脉压，即EASy MAP检查¹⁸。EASy MAP检查是一种简洁的检查方法，用于立即判断心血管及心肺状态，包括心脏剑下切面、下腔静脉（IVC）以及肺部前侧和后外侧的超声图像。在EASy MAP检查流程中，IVC评估并非独立使用，而是作为更广泛评估框架的一部分，该框架还包括心脏功能评估、肺部超声以及临床背景的综合分析。所得图像可通过简单的模式识别进行解读，患者通常可归入几种心血管和肺部表型之一；这些信息可用于低血压患者的即时管理。这种整合性方法旨在利用模式识别发现具有临床干预意义的异常表现，同时承认任何单一超声指标本身存在固有局限性。通过简化图像获取和提取临床可用结果所需的步骤，目标是扩大能够在床旁使用POCUS的临床医生范围，并简化知识传递过程以及达到操作熟练所需的时间¹⁸。进行此类检查时应认识到，仍可能需要定量测量，并在EASy MAP检查中发现慢性疾病征象时，启动进一步的会诊性超声心动图检查。在许多情况下，EASy MAP评估与会诊性检查均是合适的，其中EASy MAP作为最快速的初始评估手段，并用于闭环式再评估治疗反应。

在本检查和方案中，我们将低血压定义为平均动脉压（MAP）低于 65 mmHg^{19,20,21,22,23}，但心脏骤停患者除外。我们描述了一种图像采集方案（遵循既往已建立的超声技术^24,25）。同时，我们还介绍了图像采集过程中常见的误区，以及识别相关解剖结构的方法。此外，我们提供了一个标准化的12分评分系统，用于评估心脏图像的质量。本方案的目标是使临床医生能够立即获得有关患者低血压病因的信息，从而调整治疗方案，以最有效地应对患者的病情。

EASy MAP 方案作为初级床旁超声（POCUS）检查的可行性已在一项小样本队列研究中多种患者人群中得到验证^18,26。在经过一天理论培训的新手超声操作者中，采用类似 EASy 方案的63例检查中有55例获得了具有临床决策价值的图像（87%；图1）。在100例脓毒症低血压患者中，75%的病例其EASy检查图像质量足以指导临床管理⁸，且EASy检查中识别出的不同表型与患者管理策略的显著差异相关。

图 1：培训人员在完成一天理论教学后进行 EASy 检查的成功率。 在12天内，共对14位不同的患者完成了63次检查。本图经修改自¹⁸。 请点击此处查看此图的放大版本。

方案

所有涉及人类受试者的研究操作均符合奥尔巴尼医学中心机构研究委员会的伦理标准以及1964年《赫尔辛基宣言》及其后续修正案或同等伦理标准。所有展示EASy MAP检查过程的视频以及正常（即非病理性）超声图像示例，均以作者自身或在某些情况下以签署书面知情同意书并参与拍摄过程的健康志愿者为对象。本出版物中所述方案系为急性医疗环境下成人低血压患者的评估而制定；该方案在儿科人群中的应用尚未得到深入研究。

1. 患者选择

1. 纳入标准
   1. 检查患者的生命体征。如果平均动脉压（MAP）低于 65 mmHg，需确认测量过程中未发生错误。
   2. 若患者确诊为低血压（MAP < 65 mmHg），应进行 EASy POCUS 检查以评估其低血压原因。
      注：本出版物和方案不适用于正在接受胸外按压的心脏骤停患者。此外，在某些特定情况下，临床医生可能选择使用不同的血压阈值，但这些情况不在本方案的范围之内。
2. 排除标准
   1. 若患者无法平卧或无法耐受肋下区域受压，应考虑采用其他血流动力学评估方法。
   2. 若患者体型可能导致超声图像质量显著下降（例如严重肥胖），应考虑采用其他血流动力学评估方法。

2. 临床安全性

1. 根据机构和当地的感染控制规程，采取标准预防措施，并穿戴相应的个人防护装备（PPE）。
2. 如果患者存在胸腔或腹腔侵入性感染的高风险，应根据具体情况考虑使用无菌探头套，并使用无菌超声耦合剂。

3. 探针选择

1. 检查的所有部分均应选择线性扇形阵列探头（通常称为心脏探头或扇形阵列探头）。
   注意：也可使用凸阵探头进行检查，但其穿透能力虽更强，却因探头接触面积较大，且时间（运动）分辨率显著降低而存在局限。扇形阵列探头可提供足够的组织穿透能力，且探头轮廓较小，能够在成像胸腔器官时避免产生明显的肋骨声影。由于许多其他超声探头在波束控制中也采用了相位技术²⁷，因此在正式场合中，我们建议避免将心脏探头或扇形阵列探头称为相控阵探头。
2. 确保探头清洁且无污染物。若探头残留有耦合剂，应在检查前使用抗菌清洁湿巾进行清洁。

4. 机器预设与图像方向

注意：本文中关于按钮和屏幕命令的许多操作说明均与床旁超声设备的具体型号密切相关。此处所使用的描述针对某一特定型号；不同厂家和型号的设备，其屏幕按钮、命令、预设名称等的具体操作顺序会有所不同。

1. 触摸电源按钮以开启设备。触摸屏幕左下角的探头按钮，并选择成人心脏作为探头预设。确保屏幕右侧已选择 B 模式成像；若未高亮显示，请触摸该选项以进入 B 模式。
2. 进入成人心脏预设后，确保标记指示符符合心脏病学惯例，即标记位于屏幕右上角。
3. 使用屏幕右侧的滑块将成像深度调整至 21 cm。
4. 如存在，触摸屏幕左侧的图像质量按钮，并确保频率设置为探头的最低频率（通常为 2 MHz）。
5. 触摸TGC按钮，确保已开启时间增益补偿功能；适当提高远场增益以优化远场区域的图像质量。
   注：核心图像主要采集为 B 模式二维灰阶图像，本方案中所述即为此类图像。在某些情况下，可根据需要在基础方案之外使用彩色多普勒或 M 模式等工具进行额外的临时检查步骤；这些操作不属于核心方案内容，应由检查医师根据临床判断决定是否实施。

5. 图像采集

1. 在探头上涂抹超声耦合剂。若患者可耐受且条件允许，将患者置于仰卧位。
   注意：即使患者处于非最佳体位（如坐位、未平卧等）时，也可完成整个检查。但在这些情况下解读下腔静脉（IVC）结果时应谨慎。
2. 执行以下所述的剑下四腔心切面心脏图像采集²⁴.
   1. 将探头置于剑突下方2 cm处（图2，将标记朝向患者左侧（3点钟方向）放置（A位）；最好采用正手握持法进行操作。
   2. 用探头夹住一小块皮肤皱褶，以确保探头与皮肤之间良好接触；为获得满意的图像质量，可能需要施加明显的向内压力。对于清醒或轻度镇静的患者，应根据需要关注患者的舒适度。
   3. 为使探头与心脏位置更好地对齐，调整角度¹⁷ 将探头尾部向尾侧及患者右侧倾斜，轻微偏离轴向平面，使超声束朝向头侧及患者左侧。该技术通常利用肝左叶增强声束透射，因此图像表浅部分应可见一段肝组织。
   4. 如有需要，使用屏幕右侧的滑块增加深度，以完整捕捉整个心脏。视图应略微超出左心室后壁。图3 左图以确保包含整个心包膜。
   5. 使用增益调节滑块调整增益，使充盈心腔的血流呈现黑色。允许存在一定程度的可见湍流。
      注意：在某些情况下，例如极低血流状态或原生心输出量极低的机械循环支持时，可能发生心室内凝血和/或细胞聚集，导致心室内出现漩涡状、不均匀的回声。
   6. 评估图像质量。正确获取的图像应显示两个心室、两个心房以及三尖瓣和二尖瓣，但不包括左心室流出道。
   7. 一旦心脏得到充分显示，按压 保存视频片段 在超声屏幕上采集一段4秒的视频片段。
      注意：4 秒持续时间是用于本出版物所附视频的设备的典型默认片段长度，该时长通常可在大多数心率情况下捕获多个心动周期。如果设备允许，检查者可考虑在某些情况下使用更长的片段长度，例如当心室率较低时 < 30 bpm
3. 按照下述方法获取肋下下腔静脉切面图像²⁴.
   1. 将探头完全从肋下区域移开（图2，位置B）并旋转探头，使标记指向头侧（朝向12点钟方向）。将探头重新置于肋下区域，位置与获取心脏切面时相同，但调整方向以显示下腔静脉（IVC）图3 右图在此视图中，下腔静脉位于肝脏内，通常可见其向头侧汇入右心房。
      注意：将探头完全从患者胸部移开有助于避免将肝右静脉误认为下腔静脉。此切面可采用反握法或正握法。
   2. 将探头倾斜，使声束略指向患者左侧（探头尾部朝向患者右侧），以定位腹主动脉。腹主动脉位于下腔静脉（IVC）的患者左侧紧邻处，反之亦然。由于腹主动脉与下腔静脉相邻且超声影像表现相似，必须明确识别这两个结构，以避免将腹主动脉误认为不塌陷的下腔静脉。
      注意：识别从肝实质汇入下腔静脉的肝静脉也可作为识别下腔静脉的方法；然而，我们更倾向于明确识别主动脉，因为该方法几乎可在所有患者中可靠地实施。
   3. 确定并充分显示下腔静脉（IVC）后，记录其最大尺寸（即直径）以及吸气时的塌陷程度（对于接受正压通气的患者则记录扩张性）。手动测量为首选标准方法，但也可使用超声设备自带的下腔静脉自动分析工具。
   4. 按压 保存视频片段 在超声屏幕上采集下腔静脉的4秒视频片段。
   5. 按压 保存视频片段 在超声屏幕上采集腹主动脉4秒的视频片段。
      注意：除核心操作步骤外，在识别主动脉后还可获取其他可选切面。将探头尾部向尾侧摆动，可显示主动脉瓣；将探头向尾侧摆动并朝患者右侧倾斜，同时向患者左肩方向旋转，则可获得乳头肌中部短轴切面。若需评估胃容量或禁食状态，可从主动脉切面将探头尾部向头侧摆动以显示胃窦。
4. 获取上部肺部超声图像
   1. 将探头从肋下位置移开；必要时重新涂抹超声耦合剂。擦去患者腹部多余的耦合剂。
   2. 将探针放入 2^nd 右锁骨中线第肋间隙，探头标记朝向12点钟位置（图4 左图。
   3. 必要时对探头施加轻柔压力和/或垂直滑动探头，以尽量减少肋骨声影对视野的遮挡，肋骨致密的皮质会产生垂直的声学阴影。
   4. 胸膜作为超声的镜面反射体，当超声束与胸膜表面垂直时显示最为清晰。为达到最佳成像效果，可将探头尾部稍向外侧倾斜，以适应胸壁的自然曲度。
   5. 调节增益，使肺实质的气腔呈黑色（图5 右侧
   6. 如果图像质量较差，可轻触 探针 屏幕左下角的按钮，然后选择 成人肺 根据探针预设进行操作。根据需要重复步骤 5.4.5。
      注意：从心脏超声预设切换至肺部超声预设时，探头标记指示器将移至屏幕左侧，图像方向也会随之反转。
   7. 在肋骨间获得满意视野后，按压 保存视频片段 在屏幕上获取视频片段以供后续分析。
   8. 重复步骤（5.4.2–5.4.4）处理左上肺，将探头置于第2肋间^nd 左锁骨中线肋间隙图2 位置 D）。
5. 获取胸膜超声图像
   1. 擦去胸前多余的凝胶。根据需要向探头重新涂抹凝胶。
   2. 将探头置于右侧腋中线（图5 右图）与剑突下心脏切面位于同一水平面。探头方向为标记点朝向12点钟位置（即向上）。
   3. 确定肝脏（图5 左侧图像），然后倾斜探头，使声束方向更偏向头侧，识别膈肌，膈肌应表现为紧邻肝脏头侧的弯曲高回声带。在某些情况下，可能需要将探头向后移动，以改善通过肝实质的声束透射窗。
   4. 将探头尾部向前倾斜，以识别脊柱的前表面，该表面在屏幕底部可见。由于超声波束无法有效穿透骨骼，脊柱表现为一条高回声线，其后方伴有声影。
   5. 识别肺部，其在吸气时应在屏幕上（从左到右）产生较大的声影。
   6. 当肝脏、膈肌、脊柱和肺均同时显示在视野中时，按压 保存片段 在超声屏幕上录制视频片段以供后续分析。
   7. 将探头移至左侧腋后线，与剑下心脏切面处于同一水平面，探头标记朝向12点钟位置（图6 右图。
   8. 确定脾脏（图6 左图）。如果由于胃部气体或患者解剖结构导致脾脏显示困难，可尝试将探头向后滑动（以检查床和患者胸壁允许的程度为限），并识别左肾，因左肾通常位于脾脏下方。
   9. 识别位于脾脏上方的左侧膈肌。与右侧相同，应呈现为一条明亮的高回声线。
   10. 识别脊柱和肺，方法同5.5.3和5.5.5。当脾脏、膈肌、脊柱和肺均同时显露时，按压 视频 按钮，然后按下 保存视频片段 在超声触摸屏上录制视频片段以供后续分析。

图2：EASy方案步骤的探头大致位置。（A）剑下心脏视图，（B）剑下下腔静脉（IVC）视图，（C, D）肺部视图，以及（E, F）胸膜视图。缩写：RUL = 右上叶，LUL = 左上叶，RML = 右中叶，RLL = 右下叶，LLL = 左下叶。本图改编自³⁶。请点击此处查看此图的放大版本。

图3：剑下四腔心切面显示正常心脏（左），剑下下腔静脉切面显示正常下腔静脉（右）。 请点击此处查看此图的放大版本。

图4：正常右上肺超声图像及探头位置。 该图显示了超声图像（左）和探头位置（右）。缩写：RUL = 右上叶，LUL = 左上叶，RML = 右中叶，RLL = 右下叶，LLL = 左下叶。本图改编自³⁶。请点击此处查看此图的放大版本。

图5：正常的右侧胸膜超声图像及探头位置。该图显示了超声图像（左）和探头位置（右）。缩写：RUL = 右上叶，LUL = 左上叶，RML = 右中叶，RLL = 右下叶，LLL = 左下叶。本图改编自³⁶。请点击此处查看此图的放大版本。

图6：正常左侧胸膜超声图像。缩写：RUL = 右上叶，LUL = 左上叶，RML = 右中叶，RLL = 右下叶。本图改编自³⁶。请点击此处查看此图的放大版本。

6. 图像解读

1. 下腔静脉（IVC）图像解读
   1. 根据两个主要标准评估下腔静脉：直径和吸气时塌陷程度。
      注：根据本方案，正常下腔静脉直径定义为呼气时测量的0.9–2.1 cm；扩张的下腔静脉定义为> 2.1 cm，而扁平的下腔静脉定义为< 0.9 cm^24,28,29。若患者吸气时下腔静脉塌陷程度超过> 50%，则描述为可塌陷；塌陷程度小于< 50% 的下腔静脉则描述为充盈过度（plethoric）。这些标准要求患者处于自主呼吸状态，未使用正压通气（PPV）。这些数值截断点适用于未接受正压通气的患者。正压通气会因胸腔内压力升高而显著影响下腔静脉评估，导致其大小变异性降低。对于接受正压通气的患者，在评估右心前负荷及容量反应性时，可考虑采用15%（而非50%）的直径变异性作为截断值^16,30,31,32。
   2. 根据上述两个特征，将患者分为三类之一：静脉回流不足（扁平且可塌陷的下腔静脉）、前向血流不足（扩张且充盈过度的下腔静脉），或以上均不符合（下腔静脉不符合前述任一标准，总体表现为明显正常）。
      注：总体诊断解读与临床管理需结合患者的临床情况及其他切面所获得的信息进行综合判断。
2. 剑突下心脏图像解读
   1. 通过为六个核心要素（心包、右心室大小、右心室功能、室间隔、左心室大小、左心室功能）分别评分0、1或2，记录心脏图像的整体质量。
      1. 若相应特征无法从所获图像中评估，或结构完全未显示，则评分为0；图像次优但可用，需结合其他心脏切面才能获得满意的临床图像时，评分为1；图像质量高，能清晰评估相应结构时，评分为2。
   2. 将心脏六个核心要素（心包、右心室大小、右心室功能、室间隔、左心室大小、左心室功能）的评分相加，得出总分。总分10–12视为高质量心脏切面，7–9为可接受，6及以下为低质量图像。
      注：被评为低质量的图像通常难以用于临床决策，但检查的其他部分（如下腔静脉、肺部、胸膜）仍可能具有临床指导意义。
   3. 系统性地评估心脏，采用标准化的结构观察顺序，并识别特定模式（表型）。
      1. 心包：评估是否存在显著的心包积液，本方案中定义为在整个收缩期和舒张期均可见、且积液厚度超过>10 mm。心脏压塞表型（表型8）为临床诊断，超声心动图表现为心包内压力升高征象可支持该诊断，例如收缩期心房塌陷或舒张期心室塌陷³³。
      2. 右心室：评估右心室（RV）的大小和功能。收缩期右心室腔缩小程度轻微及三尖瓣环运动减弱提示右心室收缩功能受损。若右心室显著扩张（右心室/左心室大小比值> 1），应评估是否存在慢性功能障碍的征象，如舒张期右心室壁厚度超过1 cm或右心房明显扩大。（表型6和7，图7）。
      3. 室间隔：评估舒张期室间隔的厚度，检查是否存在变薄、破裂或肥厚。若观察到右心室扩张，应评估室间隔是否向左心室偏移。
      4. 左心室：评估左心室（LV）的大小和功能，识别是否存在显著扩张（表型4和5，图7）或明显室壁增厚（表型3）。评估是否存在严重收缩功能减退，重点关注本方案阶段肉眼可见的异常表现。严重收缩功能障碍表现为收缩期左心室腔大小几乎无缩小或无缩小、二尖瓣环显著缩小以及前叶运动异常。
         注：室壁显著增厚（向心性肥厚）可能因心腔缩小而干扰低血容量的评估。检查者可选择性地对收缩和舒张功能进行定量评估，但这些内容不在本方案范围内。
   4. 在回顾心脏图像后，将这些数据与前负荷状态信息（来自下腔静脉检查）、容量耐受性（例如上肺超声是否存在B线）以及患者的临床背景相结合。这种综合评估有助于判断整体心血管状态，并指导后续管理。根据这些发现，将患者归类为特定的心血管表型（图7）。
   5. 为评估是否存在分布性血流动力学模式（表型2），需检查左心室和右心室舒张末期面积是否充足，双心室是否存在高收缩力或高动力性收缩功能（收缩期心室腔大小减少>50%），收缩期增厚率是否正常（>30%），以及二尖瓣环和前叶运动是否有力。其他特征包括下腔静脉直径正常且具有适当的呼吸变异，肺部超声呈A型征象。
   6. 低血容量性血流动力学模式（HD表型1）的指标包括：左心室和右心室舒张末期面积较小，常伴有扁平的下腔静脉。
   7. 若剑突下心脏图像提示存在慢性心血管疾病（如室壁增厚、心房扩大、显著瓣膜病或运动减弱），应尽快安排正式的诊断性超声心动图检查。
3. 上肺图像解读²⁵
   1. 判断右肺和左肺是否存在A线和/或B线。若未见A线或B线，应重新检查探头方向和图像质量。缺乏A线或B线提示探头相对于胸膜的角度不正确。
   2. 评估是否存在肺滑动征。肺滑动征表现为呼吸周期中两层胸膜之间的横向相对运动³⁴。
4. 胸膜图像解读
   1. 评估右肺和左肺是否存在胸腔积液（或其他过多的胸膜腔液体，如创伤患者中的血胸）。若存在积液，应注意是否有分隔形成。
   2. 评估是否存在实变，实变可直接表现为肺实质内的强回声斑片状改变，或间接通过脊柱征或气影帘消失征等征象识别³⁵。

7. 低血压的常见病因及EASy检查结果

1. 监测与临床背景
   1. 评估患者的生命体征及任何心电图数据（如监护仪波形或正式心电图），判断是否存在新发的严重心动过速、心动过缓或心律失常。
   2. 若发现新发的严重心动过缓或心律失常（例如室性心动过速、房室折返性心动过速，或伴有快速心室反应的心房颤动），应优先考虑这些因素，再评估低血压的其他可能原因。
   3. 在解读影像并评估低血压病因时，应结合患者的临床病史、当前疾病的性质以及近期是否接受过手术或其他操作。尽管本方案无法详尽涵盖所有复杂情况，但仍需特别关注是否有近期创伤、腹部、盆腔或胸部手术史，或严重肺部疾病，因为这些因素可能显著影响静脉回流和肺血管阻力。
2. 每搏输出量的评估
   1. 若超声评估显示下腔静脉（IVC）呈扁平且明显塌陷（提示静脉回流差），同时心脏呈高动力状态且心室腔较小（与图7中的HD表型1一致），应考虑为低血容量所致的每搏输出量降低。
      1. 需注意，在某些情况下，静脉回流减少的原因可能并非单纯的血管内容量不足；对于腹腔内压力升高者（如妊娠子宫、腹腔间隔室综合征，或腹腔镜/机器人手术期间过度充气），应考虑腹腔内梗阻性生理机制是导致每搏输出量降低和低血压的潜在原因。检查肺部是否存在A线，这将进一步支持低血容量的诊断。
   2. 若超声评估显示IVC扩张且充盈过度（提示前向血流差），左心室明显扩张且严重运动减弱，则初步诊断为心源性休克（泵功能衰竭）。检查肺部是否存在B线和/或单纯性胸腔积液，这些发现将进一步支持该诊断；参见图7中的第2类表型。
   3. 若超声评估显示IVC充盈过度但无明显左心室扩张，应迅速评估并排除可能导致低血压的胸腔内梗阻性病因。这些病因可能包括心包填塞、急性或急性加重的慢性肺心病、严重瓣膜病、张力性气胸、内源性呼气末正压（auto-PEEP）、大量胸腔积液或血胸（见图7和图8）。
      注：上述许多诊断可能在肺部和胸膜检查部分有相应的支持性发现，例如检测到大量胸腔积液，或在张力性气胸中观察到肺滑动征消失。无论血管内容量状态如何，梗阻性休克和低血压均可显著影响IVC的最大直径及其呼吸变异度。
3. 血管扩张状态/血管张力
   1. 若EASy MAP检查未发现明显异常的超声表现，但患者仍持续低血压，应考虑动脉血管扩张状态为可能的诊断（图7，表型2）。
   2. 若EASy MAP检查中唯一发现的异常是IVC扩张而无泵功能衰竭表现，且已排除胸腔内梗阻性病因，则可考虑诊断为血管扩张。近期接受过门体分流术的患者也可能出现IVC扩张。

图7：几种常见心脏下腔静脉/表型及其相关疾病过程/临床情况的示意图。本图改编自⁶。请点击此处查看此图的放大版本。

图8：较少见且识别频率较低的表型。 本图已根据文献⁶进行修改。请点击此处查看该图的放大版本。

结果

当使用EASy方案评估低血压患者时，成功的检查通常定义为能够充分阐明诊断情况（在本例中即低血压的潜在病因），从而可立即指导患者管理的检查。相反，不成功的检查则指在指导治疗方面无帮助，且未能提供足够信息以形成可操作建议的检查。高质量的影像对于一次成功的EASy MAP检查至关重要，代表性示例见图3、图4、图5、图6和图7。相反，低质量的检查（例如，质量评分< 6）通常无法为临床管理提供可靠指导，应被视为一次不成功的EASy MAP检查。

无论EASy检查成功与否，最终都可能需要进一步进行超声心动图检查。例如，在一项包含14例患者的小型重症监护队列研究中，成功完成EASy检查的患者中有43%被发现存在慢性心血管疾病的超声特征，例如心室肥厚¹⁸

讨论

EASy MAP 方案仅仅是多种在评估血流动力学不稳定急性患者时具有临床应用价值的超声方案之一^37,38。然而，与其他更为复杂的检查不同，EASy 检查的核心在于其简短与简便，使操作者能够在床旁通过模式识别快速识别多种常见病理情况¹⁸。这种强调模式识别的特点，使得在对初学者进行超声培训时，知识的传递更为简化；此外，与经胸重点超声心动图（Focus-Assessed Transthoracic Echocardiography, FATE）³⁷等其他检查相比，EASy MAP 的操作步骤更少，从而降低了新学习者的技术门槛，并缩短了掌握所需时间。

因此，本方案的目标是使各类操作人员均能快速获得可立即用于临床决策的诊断信息，以在急性稳定治疗的时间范围内指导治疗方案的制定。初步的观察性数据^8,

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
相控阵超声探头	Mindray	P4-2S	用于检查所有组成部分的探头
便携式超声系统	Mindray	TE7	便携式/床旁POCUS设备
超声耦合凝胶	Aquasonic	PLI 01-08	水性超声传导凝胶