仅采用剑下切面的超声心动图评估低血压患者

摘要

本方案提供了一种快速、基于表型的聚焦超声评估方法，用于低血压患者的检查，通过剑突下获取下腔静脉和心脏图像，并辅以肺上部及胸膜腔的额外切面。

摘要

即时超声（point-of-care ultrasound，POCUS）作为一种辅助临床决策的工具，在危重症患者救治中受到广泛关注。血流动力学不稳定的患者尤其需要立即干预，并面临进一步发生心血管和/或呼吸功能失代偿的高风险。因此，对这些患者进行POCUS检查时，需要采用一种既能充分回答临床问题，又足够简洁、可在床旁短时间内完成的检查方案。本文介绍一种通过“仅使用剑下切面的超声心动图评估—平均动脉压”（Echocardiographic Assessment using Subxiphoid-Only - Mean Arterial Pressure，EASy MAP）检查来获取关键信息的操作方案，这是一种针对心血管和呼吸系统的重点超声评估方法。心血管部分检查利用肋下切面获取心脏及下腔静脉（IVC）图像；呼吸系统部分则补充前上胸部及后外侧膈胸膜区域的超声图像。全部六个切面（心脏、IVC、左侧和右侧前上肺、左侧和右侧后外侧胸膜）均使用低频相控阵探头完成。我们将讨论在获取这些图像过程中常见的技术误区，以及解读最常见影像表现的基本要点；同时介绍一种用于评估心脏切面图像质量的12分评分系统，以及在临床需要时可考虑增加的少量补充切面。

引言

近年来，超声设备的可及性、质量和便携性不断提高，推动了床旁超声（POCUS）领域的迅速发展。POCUS 是指由患者的主要治疗临床医生针对明确的临床指征进行操作并即时解读的超声检查，其结果可立即纳入治疗方案中^1,2。这与会诊型超声不同，后者是指由患者的主要治疗临床医生提出申请，但由独立的专业团队执行的超声检查³。由于会诊型检查在图像采集后需传输给读片专家，因此从识别临床指征到检查结果可用于临床决策之间可能存在显著的时间延迟。此外，会诊型检查需要采集大量图像，且依赖专职超声技师和读片医师的共同参与⁴，因此无法始终在急性不稳定患者所要求的时间尺度（通常为数分钟）内完成并获得解读，也并非在所有临床环境中都可行，尤其是在非工作时段（即晚间、夜间、周末和节假日）。相比之下，便携式超声设备可由治疗医生快速带至床旁，使 POCUS 检查能够为即时临床决策提供可操作的信息。例如，POCUS 可实时评估患者的血流动力学状态^5,6,7，从而补充传统的临床工具，如体格检查、临床综合判断及其他血流动力学监测技术。尽管心脏 POCUS 所采用的基本超声技术与会诊型....

方案

所有涉及人类受试者的研究操作均符合奥尔巴尼医学中心机构研究委员会的伦理标准以及1964年《赫尔辛基宣言》及其后续修正案或同等伦理标准。所有展示EASy MAP检查过程的视频以及正常（即非病理性）超声图像示例，均以作者自身或在某些情况下以签署书面知情同意书并参与拍摄过程的健康志愿者为对象。本出版物中所述方案系为急性医疗环境下成人低血压患者的评估而制定；该方案在儿科人群中的应用尚未得到深入研究。

1. 患者选择

1. 纳入标准
   1. 检查患者的生命体征。如果平均动脉压（MAP）低于 65 mmHg，需确认测量过程中未发生错误。
   2. 若患者确诊为低血压（MAP < 65 mmHg），应进行 EASy POCUS 检查以评估其低血压原因。
      注：本出版物和方案不适用于正在接受胸外按压的心脏骤停患者。此外，在某些特定情况下，临床医生可能选择使用不同的血压阈值，但这些情况不在本方案的范围之内。
2. 排除标准
   1. 若患者无法平卧或无法耐受肋下区域受压，应考虑采用其他血流动力学评估方法。
   2. 若患者体型可能导致超声图像质量显著下降（例如严重肥胖），应考虑采用其他血流动力学评估方法。

2. 临床安全性

结果

当使用EASy方案评估低血压患者时，成功的检查通常定义为能够充分阐明诊断情况（在本例中即低血压的潜在病因），从而可立即指导患者管理的检查。相反，不成功的检查则指在指导治疗方面无帮助，且未能提供足够信息以形成可操作建议的检查。高质量的影像对于一次成功的EASy MAP检查至关重要，代表性示例见图3、图4、图5、图6和图7。相反，低质量的检查（例如，质量评分< 6）通常无法为临床管理提供可靠指导，应被视为一次不成功的EASy MAP检查。

无论EASy检查成功与否，最终都可能需要进一步进行超声心动图检查。例如，在一项包含14例患者的小型重症监护队列研究中，成功完成EASy检查的患者中有43%被发现存在慢性心血管疾病的超声特征，例如心室肥厚¹⁸

讨论

EASy MAP 方案仅仅是多种在评估血流动力学不稳定急性患者时具有临床应用价值的超声方案之一^37,38。然而，与其他更为复杂的检查不同，EASy 检查的核心在于其简短与简便，使操作者能够在床旁通过模式识别快速识别多种常见病理情况¹⁸。这种强调模式识别的特点，使得在对初学者进行超声培训时，知识的传递更为简化；此外，与经胸重点超声心动图（Focus-Assessed Transthoracic Echocardiography, FATE）³⁷等其他检查相比，EASy MAP 的操作步骤更少，从而降低了新学习者的技术门槛，并缩短了掌握所需时间。

因此，本方案的目标是使各类操作人员均能快速获得可立即用于临床决策的诊断信息，以在急性稳定治疗的时间范围内指导治疗方案的制定。初步的观察性数据^8,

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
相控阵超声探头	Mindray	P4-2S	用于检查所有组成部分的探头
便携式超声系统	Mindray	TE7	便携式/床旁POCUS设备
超声耦合凝胶	Aquasonic	PLI 01-08	水性超声传导凝胶