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方法文章

退行性腰椎间盘疾病伴不稳的多节段斜外侧腰椎椎间融合术

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DOI：

10.3791/67543

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2025年7月25日

 ,  ,  , 
1Division of Spine, Department of Orthopedic Surgery, Tan Tock Seng Hospital, National Healthcare Group, 2Yong Loo Lin School of Medicine, National University of Singapore, 3Rehabilitation Research Institute of Singapore, Lee Kong Chian School of Medicine, Nanyang Technological University

本文内容

摘要

本方案逐步介绍了多节段斜外侧腰椎椎间融合术（OLIF）的手术技术，详细阐述了实现最佳手术效果的关键步骤。

摘要

介绍了L2-L5斜外侧腰椎椎间融合术（OLIF）的手术技术，包括手术通路的暴露、椎间隙的准备以及椎间融合器的置入，随后进行椎弓根螺钉固定。实施该技术时，患者取右侧卧位，置于透射线手术台上，在L3-L4椎间盘中点前方3-5 cm处做一斜切口。逐层切开皮下脂肪后，沿切口方向切开腹外斜肌腱膜，并沿肌纤维走行方向分离腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌。轻柔地将腹膜外脂肪向前推移，直至显露腰大肌。随后将腰大肌向后牵开，以暴露其深部的椎间隙。将导丝插入椎间盘，依次置入扩张器，并安放可扩张牵开器。确认牵开器位置后，行纤维环切开术，使用Cobb剥离器、刮匙和垂体钳，结合正交操作技术对椎间隙进行处理。在透视引导下依次置入试模，选择合适尺寸的融合器，填充骨移植替代材料后植入椎间隙。在两个相邻节段（L2-L3、L4-L5）重复上述步骤，逐层关闭切口。随后将患者翻转为俯卧位，置入椎弓根螺钉以完成固定结构。对接受该OLIF手术的30例患者结果进行了分析。术前平均椎间隙高度为7.47 ± 2.3 mm，术后显著增加至10.9 ± 2.7 mm（p < 0.0001）；平均椎间隙角度也由7.26° ± 6.2°改善至9.81° ± 4.1°（p = 0.0065）。末次随访时，椎间隙高度和角度均得到维持，骨性融合满意，无假关节形成或植入物失败病例。

引言

退行性椎间盘疾病是导致下腰痛（LBP）最重要的原因之一1。椎间盘严重退变会导致运动节段不稳定和椎管狭窄，从而引发持续性下腰痛（LBP）及神经功能症状。该病早期通常采用保守治疗。然而，对保守治疗无效或神经功能恶化的患者则需要手术干预。融合手术是治疗腰椎相关症状的成熟方案，其中椎体间融合在生物力学上已被证实优于后路融合2。多年来，椎体间融合已有多种入路方式，包括后方、经椎间孔、侧方和前方入路，每种方法各有优缺点3,4,5。对于多节段椎间盘退变并伴有不稳定的患者，若采用后方入路，往往需要广泛的肌肉剥离，造成椎旁肌损伤6；而经前方入路则因需穿过腹膜及腹腔内容物，可能增加手术整体的并发症风险7。因此，在处理此类多节段腰椎病变时，理想的手术入路应是在尽可能降低并发症的前提下实现手术目标，并改善患者的长期手术预后。

除了后路、经椎间孔和前路入路外，腰椎的侧方入路也被视为一种有价值的替代方案，可减少肌肉、软组织和神经的损伤。侧方技术包括极外侧椎间融合术（Extreme Lateral Interbody Fusion, XLIF）和斜外侧椎间融合术（Oblique Lumbar Interbody Fusion, OLIF），两者均适用于多节段腰椎病变。斜外侧椎间融合术（OLIF）最早由 Hynes 等人描述，因其对椎间隙的微创入路而迅速受到关注8。该技术利用腰大肌前方的解剖平面，即所谓的斜向通道，到达椎间隙，最适用于腰椎 L2 至 L5 节段。通过使用大接触面的前凸融合 Cage，OLIF 手术可实现理想的前凸角矫正。此外，与 XLIF 相比，OLIF 采用腰大肌前方入路而非经腰大肌入路，因此腰丛神经损伤的发生率据报道较低。本文介绍了我们中心开展的 L2-L5 节段 OLIF 手术技术，我们在该手术方面具有丰富的经验，并常规将其应用于腰椎脊柱病变患者的治疗。

病例报告
本文所述手术为一例55岁女性患者接受的侧方腰椎椎间融合术（OLIF），该患者主诉慢性腰背痛，伴有右侧臀部疼痛及双侧下肢放射性疼痛。患者表现为神经源性间歇性跛行，步行距离不足500米。尽管接受了超过3个月的保守治疗，症状未见改善。体格检查显示，四肢肌力正常（医学研究委员会[MRC]肌力分级：5/5），但在双侧L4和L5皮节区域均存在感觉异常。腰椎X线片显示退行性腰椎侧凸，顶椎位于L2-L3水平（图1A、B）。磁共振（MR）成像显示多节段腰椎间盘退变、L2-L5椎管狭窄以及L3-L4椎体滑脱（图1C-G）。由于患者日常生活活动受限且保守治疗无效，遂行L2-L5节段OLIF手术（第一阶段），随后进行机器人引导下的微创（MIS）后路椎弓根螺钉内固定术（第二阶段）。下文将介绍该多节段OLIF手术的患者评估要点及技术操作细节。

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方案

本研究遵循1964年《赫尔辛基宣言》中规定的伦理标准，并已获得新加坡国家卫生集团特异性领域审查委员会的批准。

1. 术前注意事项

  1. 患者选择
    1. 使用X光片和MRI扫描评估手术的可行性。
    2. 检查是否存在较高的髂嵴（在前后位X光片中），这可能会使L4-L5节段的侧方腰椎椎间融合术（OLIF）操作变得困难，尤其是对于处于手术学习初期阶段的外科医生。
    3. 对于退行性腰椎侧弯患者，需确认畸形的凸侧和凹侧。
    4. 在轴向MRI扫描中，确保血管结构与腰大肌之间存在足够大小的手术通路。
    5. 在轴向MRI扫描中观察腰大肌的大小，因为过于发达的腰大肌可能难以牵开，尤其对于该技术的初学者而言。此类情况下可考虑使用肌肉松弛剂和/或更靠前的切口。
    6. 确保患者经麻醉科医生评估后适合手术，并符合手术适应证。
  2. 患者准备
    1. 按照医院制定的标准术前指南对患者进行皮肤清洁和铺巾。
    2. 在手术切口前约半小时静脉给予抗生素，以降低术后感染风险。
  3. 设备
    1. 确保配备可透X光的手术床、高质量的C臂机及经过培训的技术人员、配备完善设备的神经监测导联，以及术中在场的电生理专家。
      ​注：建议使用手术头灯（最好配备放大镜），因为该手术操作通路较窄。
    2. 确保以下器械和植入物齐备：合适尺寸的手持牵开器、管状牵开器、试模、椎间OLIF融合器、同种异体骨、骨移植替代材料（如脱矿骨基质[DBM]、骨形态发生蛋白[BMP]），以及所有必要的耗材，包括缝合材料（参见材料表）。

2. 手术准备

  1. 麻醉
    1. 根据美国麻醉医师协会（ASA）身体状况分级标准，评估患者的手术风险。
    2. 根据需要确保在周围静脉中放置必要的静脉留置导管；若外周通路困难，可考虑放置中心静脉导管。
    3. 准备完整的麻醉设备，包括心电图、动脉压监测、脉搏血氧饱和度监测、二氧化碳图监测、尿量监测及体温监测，以供手术全程使用。
    4. 与麻醉医师讨论选择的麻醉方式，推荐采用全身麻醉（GA），并在气管插管（ET管）后实施手术。
    5. 手术过程中不得使用神经肌肉阻滞剂。
  2. 患者体位
    1. 将患者置于靠近手术台后缘的右侧卧位（图2A）。
    2. 在右侧胸壁下方放置腋垫，并在四肢之间放置软枕。
    3. 将下肢伸展，以确保腰大肌处于较低张力状态。
    4. 在肩部、腿部及髂嵴水平处用固定带将患者固定于手术台的侧卧位上（图2B）。
  3. 手术区域标记
    1. 使用C型臂获取正位（True AP）和侧位透视图像。
    2. 在正位视图中，将C型臂对准棘突，使双侧椎弓根对称可见。
    3. 在侧位视图中，将C型臂垂直于地面，清晰显示终板呈单一连线。
    4. 若为腰椎退行性侧凸，需在每个节段调整C型臂以获得正位和侧位图像。
    5. 获取透视图像后，利用C型臂侧位影像引导，标记拟手术节段对应的皮肤切口位置（图3A）。
    6. 在侧位视图中，标记手术椎间盘节段的前、中、后边界。
    7. 在L2-L5节段，标记切口位置大约位于椎间隙中点前方3-5 cm处，具体位置可能因节段、腰大肌形态及患者体型而异。对于体型较大且腰大肌较粗壮的患者，在L4-L5节段可将切口标记于前方4-5 cm处；在L2-L3节段，应避免切口过于靠前，以防肋骨阻碍暴露（图3B）。
    8. 以斜向方式标记切口，以便必要时向前延伸，这在极少数需要进行腹部或血管外科手术的情况下具有优势。
    9. 标记髂嵴作为解剖参考。

3. 手术

  1. 手术暴露
    1. 进行基线神经监测记录，沿皮肤标记切开皮肤，并用手指分离法解剖皮下组织。
    2. 使用电凝沿皮肤切口方向切开腹外斜肌筋膜，随后沿各肌肉纤维方向逐层劈开腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌（图4A-C）。
    3. 分层牵开上述肌肉以暴露腹膜后脂肪（图5A），继续采用手指分离或使用手持牵开器进行解剖。
    4. 用钝性分离将腹膜向前、向尾侧推开，以暴露腰大肌前缘（图5B）。清除腰大肌周围所有脂肪后，轻柔触诊确认腰大肌位置，随后使用手持牵开器将其向后牵开。
    5. 在肌肉下方显露L3-L4椎间盘（图5C）。将一根长导丝置入椎间隙，并在其上依次置入扩张器（图5D）。
  2. 牵开器置入与椎间盘准备
    1. 将可扩张牵开器叶片沿扩张器及导 丝置入，替换原有的扩张器和导丝（图6A）。
    2. 使用刚性可调关节臂和调节铰链将牵开器固定于手术台。通过正位和侧位透视确认牵开器叶片位于目标椎间隙的正确位置（图6B、C）。
      注：在正位透视图像中，注意观察叶片相对于椎间盘水平的位置；在侧位透视图像中，检查叶片后缘在椎间隙内的相对位置。将叶片以斜向方式相对于患者体位放置，以避免手术器械通过手术通道时发生干扰。此外，应使牵开器叶片与目标椎间隙平行对齐。
    3. 使用长柄刀行环状切开术。
      注：环状切开的后界由牵开器叶片后缘相对于椎间盘后缘的位置决定。
    4. 使用Kerrison咬骨钳切除椎间盘边缘的侧方骨赘。
    5. 插入Cobb剥离器，并沿垂直于患者体轴的方向（即正交操作）轻柔地沿终板移动（图7A、B）。准备上终板时使用直头Cobb剥离器，准备下终板时使用弯头剥离器，操作中避免损伤骨性终板。将Cobb剥离器向前推进，穿透对侧纤维环时避免施加过大压力。
      注：此步骤仅可在前后位透视引导下进行（图8A）。
    6. 使用垂体瘤咬钳彻底清除椎间盘组织（图8B），并小心刮除软骨终板，避免损伤下方骨性终板（图8C）。在整个椎间盘准备过程中，需持续评估椎间隙的前、后边界。
  3. 融合器置入与关闭切口
    1. 完成椎间隙及终板准备后，在透视引导下依次置入试模，记录适用于该椎间隙的最佳尺寸（图9A、B）。
    2. 使用融合器置入器将适当大小、填充同种异体骨/脱矿骨基质（DBM）及骨形态发生蛋白（BMP）的OLIF融合器置入椎间隙（图10A-D）。对于椎间隙明显塌陷的病例，可使用滑轨装置置入融合器，以避免损伤终板。
      注：应在透视引导下以“正交”方式置入融合器。融合器应沿椎间隙长轴放置，跨越椎体终板边缘。
    3. 拍摄透视图像，确认融合器居中放置后，再将牵开器移至下一个手术节段（图11A）。
    4. 重复从导丝置入至融合器置入的相同步骤，依次处理其他计划手术节段，如L4-L5和L2-L3椎间盘水平所示（图11B-E）。
    5. 移除牵开器，获取最终的正位和侧位透视图像，检查所有融合器的置入位置。
    6. 通过神经监测系统进行运动刺激，评估神经完整性。
    7. 根据需要使用双极电凝和止血基质实现充分止血。
    8. 在椎体侧方放置带软质内管的引流管，并进行伤口缝合。
      注：所有三节段或以上手术病例均执行此操作。
    9. 逐层缝合伤口，顺序为腹外斜肌筋膜、皮下脂肪、真皮层，最后缝合皮肤。在完成融合器置入后，应立即考虑第二阶段手术，综合评估总手术时间、失血量及其他相关因素。第二阶段手术时，将患者置于俯卧位，采用任意适宜方式置入椎弓根螺钉。
      注：本例患者采用机器人辅助置入椎弓根螺钉。由于我们的技术严格遵循螺钉置入的既定指南，因此本文未详细叙述螺钉置入的具体步骤。

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结果

在上述患者中，第一阶段手术的总时长为2小时，估计失血量少于100 mL（表1）。第二阶段手术完成迅速，机器人引导有助于螺钉置入，使手术成为一种微创操作。术后拍摄了仰卧位和站立位全脊柱X线片，显示融合器和螺钉位置满意。手术后次日即开始进行活动。由于采用微创入路，术后疼痛使用非甾体抗炎药控制，无需使用阿片类镇痛药。术后第二天开始辅助下活动，患者耐受良好。术后一个月，由专业物理治疗团队开始核心肌群强化训练。患者在三个月内实现了完全的功能恢复，术后随访期间无任何并发症。术后三年的随访CT扫描证实已实现牢固融合，未见与植入物相关的并发症。

在本机构，我们常规对有症状的退行性腰椎脊柱畸形患者实施侧方腰椎椎间融合术（OLIF）联合经皮后路螺钉固定术。当需要进行一个或两个节段的融合时，通常在同一天完成这两个手术步骤。对于需要多节段固定的患者，手术可根据第一阶段手术的持续时间、失血量及其他因素分阶段在不同日期进行。本报告详细介绍了在我院接受OLIF联合导航辅助后路椎弓根螺钉内固定术治疗腰椎退行性疾病患者的30例结果（表2）。患者平均...

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讨论

在过去十年中，OLIF 手术在治疗各种腰椎脊柱疾病（如不稳、狭窄和成人脊柱畸形）方面变得越来越普及9。该手术可实现椎管的间接减压，提供更大的椎体间融合表面积，扩大神经孔，并矫正脊柱力线10。通过OLIF的微创（腰大肌前入路）方式，可高效实现上述所有手术目标。与其他融合技术（如经椎间孔腰椎椎间融合术（TLIF）、后路腰椎椎间融合术（PLIF）、极外侧腰椎椎间融合术（XLIF）和前路腰椎椎间融合术（ALIF））相比，该术式对软组织的破坏程度更低，因而术中失血量少，手术相关并发症更轻11,12,13。尽管TLIF和PLIF可实现对神经结构的直接减压，但其缺点包括牵拉过程中可能损伤硬膜囊和神经根、椎旁肌肉瘢痕形成、冠状面矫正能力有限，以及只能使用较小的融合器14。同样，在ALIF手术中，虽然可有效恢复腰椎前凸，但存在损...

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披露

作者无任何利益冲突需要披露

致谢

作者衷心感谢新加坡陈笃生医院手术室的全体医护人员和技术人员，感谢他们在所有侧方腰椎间融合术（OLIF）病例中的协助，以及帮助我们为JoVE演示此例OLIF手术。

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材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
带万向节的附加臂Medtronic10042177用于将可扩张牵开器固定到夹具上的金属臂
弯头Penfield #4刮匙Medtronic9569650用于清除椎间盘残余软组织，以清晰显露纤维环
C型臂X线透视机Siemens用于手术过程中提供术中X线影像
Cascadia侧方22*50*10 mm/ 8ºStryker6101-2225010LL8-G2用于置入椎间盘间隙的OLIF椎间融合器。8º指前凸角
Cascadia侧方22*50*8 mm/ 8ºStryker6101-2225008LL8-G2用于置入椎间盘间隙的OLIF椎间融合器。8º指前凸角
杯状刮匙，5号，成角型Medtronic3280017用于处理椎体终板
解剖刀片，17 cmMedtronic10045377带长柄的刀片，用于切开椎间盘纤维环
弹性粘性棉质弹力绷带 10 cm * 4.5 mConvi931 624用于将患者固定于手术台，10 cm * 4.5 m表示尺寸
导尿管（Foley导管）14 FrBard123614CE硅胶涂层导尿管，用于术中膀胱引流，14 Fr表示尺寸
钝头导丝，450 mmMedtronic75700450用于穿刺纤维环以确认节段位置并引导管状扩张器置入
Infuse骨移植材料MedtronicP000058重组人骨形态发生蛋白-2，置于椎间融合器内以促进融合
METRX扩张器 10.6 mmMedtronic9561421用于逐级扩张以置入牵开器，10.6表示尺寸
METRX扩张器 16 mmMedtronic9561422用于逐级扩张以置入牵开器，16表示尺寸
METRX扩张器 20.8 mmMedtronic9561424用于逐级扩张以置入牵开器，20.8表示尺寸
METRX扩张器 5.3 mmMedtronic9560420用于逐级扩张以置入牵开器，5.3表示尺寸
Monocryl Plus缝线，3-0EthiconMCP427H抗菌涂层单丝可吸收缝线材料，3-0表示尺寸
NIM-Eclipse E4Medtronic用于术中神经监测
铲状刨刀，10 mmMedtronic2941610用于清理终板并测量椎间盘高度
铲状刨刀，12 mmMedtronic2941612用于清理终板并测量椎间盘高度
铲状刨刀，8 mmMedtronic2941608用于清理终板并测量椎间盘高度
垂体钳，6 * 14，直型Medtronic3280001用于椎间隙准备时清除椎间盘组织，6*4表示尺寸
快速连接手柄，光源Medtronic10042129QL用于通过管状牵开器向椎间盘区域提供更佳照明
快速连接至轴夹适配器Medtronic10042165用于将牵开器叶片连接至牵开器组件
轨道夹Medtronic10041903ACL用于将金属臂固定到手术台上
牵开器组件Medtronic10042138Q用于将弧形叶片连接至安装好的操作臂
尾侧弧形叶片，11 cmMedtronic10045451远端弧形叶片，用于容纳管状扩张器
头侧弧形叶片，11 cmMedtronic10045431近端弧形叶片，用于容纳管状扩张器
拉钩锤Medtronic9074002用于将试模和融合器推入椎间隙
直型Cobb剥离器，10 mmMedtronic2942035用于分离椎间盘附着并切开对侧纤维环
手术刀片，10号Swann-Morton201用于做皮肤切口，10表示尺寸
Vicryl Plus缝线，1号EthiconVCP486H编织型可吸收聚乳酸羟基乙酸缝线，抗菌缝线，1表示尺寸
Vicryl缝线，2-0EthiconJ589H未染色编织型可吸收聚乳酸羟基乙酸缝线，2-0表示尺寸

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