腹腔镜下经改良胆总管切口行胆总管探查术后一期缝合

摘要

胆囊结石合并胆总管结石是一种常见疾病，然而传统的胆总管探查术存在其自身局限性。我们提出一种改良的微小切口腹腔镜胆总管探查术，旨在降低并发症发生率。

摘要

胆囊结石是一种常见的临床疾病，其中10%-15%的胆囊结石患者合并有胆总管（CBD）结石。腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）后一期缝合已被证实是治疗胆总管结石安全且具有成本效益的方法，通常通过经胆囊管和经胆管途径实施。然而，传统的经胆总管切开LCBDE可能导致胆道狭窄和胆漏，而在经胆囊管途径LCBDE中进行胆道镜操作可能因胆囊管较细而存在困难。为降低胆道狭窄和胆漏的发生率，并提高胆道镜操作的成功率，我们提出一种改良的胆管切开技术。我们采用沿胆囊管与胆总管交界处向胆总管方向延伸的微小纵行切口，而非传统的胆总管前壁切口或完全横向的经胆囊管切口。根据胆总管结石的大小，我们在胆总管上的微小切口长度仅为5至10 mm。该微小切口技术创伤更小，使胆总管探查更为简便，同时保留了胆管壁的完整性。该方法有助于推动术者采用一期缝合，未来可作为胆管结石患者的一种可行替代选择。

引言

胆石症是普通外科最常见的临床疾病之一，其中10%–15%的患者同时患有胆石症和胆总管结石症¹胆总管（CBD）一期缝合是一种通常在胆道探查或胆道结石取出后进行的手术操作，通过直接缝合胆总管切口，以维持正常的解剖结构和胆汁引流。^2,3腹腔镜胆囊切除术（LC）联合腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）被认为是同时患有胆囊结石和胆总管结石患者的高效治疗方案⁴，其安全性和有效性已有先前报道^3,5随着腹腔镜技术与医疗器械的发展，外科医生现在可通过不同方法实施腹腔镜胆总管探查术（LCBDE），包括经胆囊管途径和经胆总管途径。此外，在过去十年中，采用一期缝合的腹腔镜胆总管探查术取得了显著进展，正逐渐取代T管引流术。^6,7.

然而，LCBDE 术中并发症难以避免，主要与胆总管切开有关（如胆漏和狭窄）。术后胆漏和胆管狭窄可能因胆总管缝合不充分或闭合不当所致⁸；这些并发症可导致腹腔感染和肝功能损害，显著延迟康复进程....

方案

本方案经东莞东华医院伦理委员会批准，并已获得所有接受手术患者的书面知情同意。

1. 操作设置与麻醉

1. 将患者置于仰卧位，头部抬高30°。通过喉罩或气管插管实施全身麻醉。
   1. 按照本方案，麻醉诱导时，静脉注射舒芬太尼0.3-0.5 µg/kg用于镇痛，静脉注射丙泊酚1.5-2.5 mg/kg用于镇静和意识消失，气管插管前静脉注射维库溴铵0.1 mg/kg用于肌肉松弛。使用七氟烷维持麻醉：维持呼气末浓度为1-1.5 MAC。持续输注丙泊酚4-8 mg/(kg·h)，或采用靶控输注（TCI）方式，维持双频指数（BIS）值在40-60之间。
2. 术者和第二助手分别位于患者左侧的头部和足部位置，第一助手位于患者右侧（图1）。

2. 手术技术

1. 在直视下插入脐下套管用于放置摄像头，并建立腹腔镜上腹部端口（10 mm）、右锁骨中线端口（5 mm）和右腋前线端口（5 mm）。这四个套管的分布如图1所示。
2. 将患者置于20°反向特伦德伦堡位并左倾，以获得更好的视野。维持气腹压力为12 mmHg，以创造操作空间。

结果

2022年3月至2024年7月期间，我科共对216例患者实施了腹腔镜胆囊切除术联合腹腔镜胆总管探查术（LC + LCBDE）。其中，42例（19.4%）患者接受了经胆囊管微切口腹腔镜胆总管探查术，术后行一期缝合；90例（41.6%）患者接受了传统腹腔镜胆总管探查术联合腹腔镜胆囊切除术，术后行一期缝合；另有86例患者（40%）接受了腹腔镜胆总管探查术联合腹腔镜胆囊切除术，术后行T管引流。

我们比较了改良经胆囊管微切口组（42例患者）与传统腹腔镜胆总管探查取石联合腹腔镜胆囊切除术一期缝合组（90例患者）。所有数值均以平均值±标准差表示。分类数据的比较采用卡方检验，组间比较采用Student t检验和Welch t检验。以P值<0.05为差异具有统计学意义。

改良经胆囊管微切口组与传统LCBDE联合LC一期缝合组患者的基线人口学特征及临床特点见表1。两组在年龄和性别分布上差异无统计学意义。LCBDE联合LC组患者的ASA分级高于改良微切口组.......

讨论

目前，经胆囊管胆总管探查术（LCBDE）后行一期缝合被认为是创伤最小的术式，其优势在于能够保持主胆管壁的完整性，并避免常规放置胆总管引流管，从而有助于降低手术相关并发症（如漏液和狭窄）的发生率¹⁵。在某些情况下，当胆囊管较细时，可能只能使用小口径胆道镜，这会增加残余结石的发生率以及为取石而需再次手术的比例。然而，若仅在胆囊管上做切口，则需依赖胆囊管的扩张，难以取出较大的胆总管结石。本团队提出一种改良术式：不做横向胆囊管切口，而是在胆囊管与胆总管交界处沿胆总管方向做一微小纵向切口。该切口长度通常为5 mm至10 mm。尽管这种改良切口仍涉及胆总管，但其在胆总管上的切开长度明显短于传统胆道镜手术所采用的切口¹⁶，因而可降低胆漏和胆管狭窄的发生率。由于部分利用了胆总管，我们可通过此切口插入大口径胆道镜（5 mm），无论胆囊管是否狭窄均可顺利操作。因此，本技术不会增加残余结石或为取石而需再次手术的发生率。

事实上，通过胆囊管行胆总管结石取出术时对胆囊管进行纵行切开的技术并非新方法。该方法已被许多.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
引流管（5 mm × 1100 mm）	Jiangsu Yangtze River		用于引流积液和血液
电子胆道镜	OLYMPUS		用于胆管探查
电外科工作站	Shanghai Hutong		用于组织的切割与凝固
Hem-o-lok 结扎夹	Teleflex		用于血管和组织的结扎与吻合
‌腹腔镜用气腹机‌	OLYMPUS		用于 注入二氧化碳气体
腹腔镜	STORZ		用于腹腔镜手术
腹腔镜分离钳	Richard Wolf		用于分离和抓取组织
腹腔镜抓钳	Richard Wolf		用于夹持组织
腹腔镜持针器	Kanger		用于抓持和操作缝合针
腹腔镜剪刀	Richard Wolf		用于剪切各种组织
聚对二氧环己酮缝线	Johnson & Johnson		用于切口缝合
丙泊酚	FRESENIUS KABI		用于麻醉
显示器	SONY		用于显示图像
七氟烷	Jiangsu Hengrui		用于麻醉
SPSS 22.0 版（社会科学统计软件包）	IBM		用于数据管理、统计分析、图形展示和预测性分析
舒芬太尼	Eurocept BV		用于麻醉
穿刺器（10 mm × 100 mm 和 5 mm × 100 mm）	Unimicro		用于穿刺腹壁
维库溴铵	Zhejiang Xianju		用于麻醉