胆囊结石合并胆总管结石是一种常见疾病，然而传统的胆总管探查术存在其自身局限性。我们提出一种改良的微小切口腹腔镜胆总管探查术，旨在降低并发症发生率。
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摘要
摘要
胆囊结石是一种常见的临床疾病，其中10%-15%的胆囊结石患者合并有胆总管（CBD）结石。腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）后一期缝合已被证实是治疗胆总管结石安全且具有成本效益的方法，通常通过经胆囊管和经胆管途径实施。然而，传统的经胆总管切开LCBDE可能导致胆道狭窄和胆漏，而在经胆囊管途径LCBDE中进行胆道镜操作可能因胆囊管较细而存在困难。为降低胆道狭窄和胆漏的发生率，并提高胆道镜操作的成功率，我们提出一种改良的胆管切开技术。我们采用沿胆囊管与胆总管交界处向胆总管方向延伸的微小纵行切口，而非传统的胆总管前壁切口或完全横向的经胆囊管切口。根据胆总管结石的大小，我们在胆总管上的微小切口长度仅为5至10 mm。该微小切口技术创伤更小，使胆总管探查更为简便，同时保留了胆管壁的完整性。该方法有助于推动术者采用一期缝合，未来可作为胆管结石患者的一种可行替代选择。
引言
胆石症是普通外科最常见的临床疾病之一，其中10%–15%的患者同时患有胆石症和胆总管结石症1胆总管（CBD）一期缝合是一种通常在胆道探查或胆道结石取出后进行的手术操作，通过直接缝合胆总管切口，以维持正常的解剖结构和胆汁引流。2,3腹腔镜胆囊切除术（LC）联合腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）被认为是同时患有胆囊结石和胆总管结石患者的高效治疗方案4，其安全性和有效性已有先前报道3,5随着腹腔镜技术与医疗器械的发展，外科医生现在可通过不同方法实施腹腔镜胆总管探查术（LCBDE），包括经胆囊管途径和经胆总管途径。此外，在过去十年中，采用一期缝合的腹腔镜胆总管探查术取得了显著进展，正逐渐取代T管引流术。6,7.
然而，LCBDE 术中并发症难以避免，主要与胆总管切开有关（如胆漏和狭窄）。术后胆漏和胆管狭窄可能因胆总管缝合不充分或闭合不当所致8；这些并发症可导致腹腔感染和肝功能损害，显著延迟康复进程，延长住院时间，并增加发病率和死亡率。因此，为降低胆漏发生率，部分外科医生倾向于在 LCBDE 术后使用 T 管引流。然而，患者需携带 T 管数周，常感不适。此外，若 T 管发生移位，仍可能出现胆漏。因此，选择合适的切口及引流方式至关重要。
有人提出采用经胆囊管途径进行胆总管探查，以避免胆总管损伤并消除后续对T管引流的需求9,10。然而，经胆囊管手术有时仅适用于胆囊管扩张的患者，在处理较大结石时存在技术困难11,12。因此，目前经胆囊管腹腔镜胆总管探查术联合一期缝合的广泛应用仍受到限制13。
为了尽量减少胆总管损伤并优化胆囊管的利用，我们提出一种改良的微小切口技术，该切口从胆囊胆管交界处开始，延伸至胆总管。此技术适用于胆囊管未扩张的患者，因为切口同时包含了胆囊胆管交界处和胆总管。此外，该技术使外科医生在腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）后更易于进行胆道镜检查和一期缝合。而且，胆总管上的切口更短，意味着对胆总管的损伤更小，从而可能降低术后胆漏和狭窄的发生率。
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方案
本方案经东莞东华医院伦理委员会批准，并已获得所有接受手术患者的书面知情同意。
1. 操作设置与麻醉
- 将患者置于仰卧位，头部抬高30°。通过喉罩或气管插管实施全身麻醉。
- 按照本方案，麻醉诱导时，静脉注射舒芬太尼0.3-0.5 µg/kg用于镇痛，静脉注射丙泊酚1.5-2.5 mg/kg用于镇静和意识消失，气管插管前静脉注射维库溴铵0.1 mg/kg用于肌肉松弛。使用七氟烷维持麻醉：维持呼气末浓度为1-1.5 MAC。持续输注丙泊酚4-8 mg/(kg·h)，或采用靶控输注（TCI）方式，维持双频指数（BIS）值在40-60之间。
- 术者和第二助手分别位于患者左侧的头部和足部位置，第一助手位于患者右侧（图1）。
2. 手术技术
- 在直视下插入脐下套管用于放置摄像头，并建立腹腔镜上腹部端口（10 mm）、右锁骨中线端口（5 mm）和右腋前线端口（5 mm）。这四个套管的分布如图1所示。
- 将患者置于20°反向特伦德伦堡位并左倾，以获得更好的视野。维持气腹压力为12 mmHg，以创造操作空间。
- 使用抓钳抓住胆囊颈部或哈特曼囊，向右上方牵引。
- 切开覆盖在胆囊管表面的浆膜，清除淋巴组织，并游离胆囊动脉。
- 结扎胆囊动脉，然后完全解剖胆囊管直至胆囊胆管连接处。
- 使用无创抓钳夹住近端胆囊管的浆肌层，避免全层受压。施加前外侧方向的牵引，以获得最佳的胆囊管与胆总管之间的夹角。保持足够但不过度的张力，防止胆管撕脱。在远端胆囊管使用锁扣夹暂时阻断胆汁流动。
注：外科医生通常使用外科夹、缝线或能量器械来结扎胆囊动脉。我们更倾向于使用缝线和能量器械而非外科夹，因为有时Calot三角区内的夹子可能遮挡术野，影响后续操作。胆囊管与胆总管之间的最佳角度并无固定数值，通常45–60°的角度更有利于胆道镜进入胆总管。 - 沿胆囊胆管连接处向胆总管方向做一纵向微小切口（图2A），可使用电钩或剪刀完成。根据结石大小，确保切口长度在5 mm至10 mm之间。
注：此切口不同于传统的胆总管前壁切口（图2B）或横行经胆囊管切口（图2C）。 - 根据胆囊管直径选择使用3 mm或5 mm胆道镜进行胆道镜检查。用取石篮取出胆总管结石；若乳头水平存在嵌顿结石阻碍取石篮进入，可采用液电碎石术将结石击碎后再用取石篮取出。
- 再次确认胆总管结石已完全清除。确保冲洗液能顺利通过胆总管，且Oddi括约肌功能良好。
- 从胆囊胆管连接处开始，向胆总管前壁连续缝合切口，使用5-0聚对二氧环己酮缝线。
注：由于连续缝合更节省时间，我们优先选择连续缝合而非间断缝合14。胆道探查及一期缝合的过程如图3所示。 - 使用夹子闭合近端胆囊管，并切断远端胆囊管。彻底移除胆囊。
- 确认无胆汁渗漏和狭窄后，在胆总管附近放置引流管，并经右腋前线套管引出体外。
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结果
2022年3月至2024年7月期间，我科共对216例患者实施了腹腔镜胆囊切除术联合腹腔镜胆总管探查术（LC + LCBDE）。其中，42例（19.4%）患者接受了经胆囊管微切口腹腔镜胆总管探查术，术后行一期缝合；90例（41.6%）患者接受了传统腹腔镜胆总管探查术联合腹腔镜胆囊切除术，术后行一期缝合；另有86例患者（40%）接受了腹腔镜胆总管探查术联合腹腔镜胆囊切除术，术后行T管引流。
我们比较了改良经胆囊管微切口组（42例患者）与传统腹腔镜胆总管探查取石联合腹腔镜胆囊切除术一期缝合组（90例患者）。所有数值均以平均值±标准差表示。分类数据的比较采用卡方检验，组间比较采用Student t检验和Welch t检验。以P值<0.05为差异具有统计学意义。
改良经胆囊管微切口组与传统LCBDE联合LC一期缝合组患者的基线人口学特征及临床特点见表1。两组在年龄和性别分布上差异无统计学意义。LCBDE联合LC组患者的ASA分级高于改良微切口组...
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讨论
目前，经胆囊管胆总管探查术（LCBDE）后行一期缝合被认为是创伤最小的术式，其优势在于能够保持主胆管壁的完整性，并避免常规放置胆总管引流管，从而有助于降低手术相关并发症（如漏液和狭窄）的发生率15。在某些情况下，当胆囊管较细时，可能只能使用小口径胆道镜，这会增加残余结石的发生率以及为取石而需再次手术的比例。然而，若仅在胆囊管上做切口，则需依赖胆囊管的扩张，难以取出较大的胆总管结石。本团队提出一种改良术式：不做横向胆囊管切口，而是在胆囊管与胆总管交界处沿胆总管方向做一微小纵向切口。该切口长度通常为5 mm至10 mm。尽管这种改良切口仍涉及胆总管，但其在胆总管上的切开长度明显短于传统胆道镜手术所采用的切口16，因而可降低胆漏和胆管狭窄的发生率。由于部分利用了胆总管，我们可通过此切口插入大口径胆道镜（5 mm），无论胆囊管是否狭窄均可顺利操作。因此，本技术不会增加残余结石或为取石而需再次手术的发生率。
事实上，通过胆囊管行胆总管结石取出术时对胆囊管进行纵行切开的技术并非新方法。该方法已被许多...
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披露
作者声明无利益冲突。
致谢
我们感谢手术室的同事们。
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材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 引流管（5 mm × 1100 mm） | Jiangsu Yangtze River | 用于引流积液和血液 | |
| 电子胆道镜 | OLYMPUS | 用于胆管探查 | |
| 电外科工作站 | Shanghai Hutong | 用于组织的切割与凝固 | |
| Hem-o-lok 结扎夹 | Teleflex | 用于血管和组织的结扎与吻合 | |
| 腹腔镜用气腹机 | OLYMPUS | 用于 注入二氧化碳气体 | |
| 腹腔镜 | STORZ | 用于腹腔镜手术 | |
| 腹腔镜分离钳 | Richard Wolf | 用于分离和抓取组织 | |
| 腹腔镜抓钳 | Richard Wolf | 用于夹持组织 | |
| 腹腔镜持针器 | Kanger | 用于抓持和操作缝合针 | |
| 腹腔镜剪刀 | Richard Wolf | 用于剪切各种组织 | |
| 聚对二氧环己酮缝线 | Johnson & Johnson | 用于切口缝合 | |
| 丙泊酚 | FRESENIUS KABI | 用于麻醉 | |
| 显示器 | SONY | 用于显示图像 | |
| 七氟烷 | Jiangsu Hengrui | 用于麻醉 | |
| SPSS 22.0 版（社会科学统计软件包） | IBM | 用于数据管理、统计分析、图形展示和预测性分析 | |
| 舒芬太尼 | Eurocept BV | 用于麻醉 | |
| 穿刺器（10 mm × 100 mm 和 5 mm × 100 mm） | Unimicro | 用于穿刺腹壁 | |
| 维库溴铵 | Zhejiang Xianju | 用于麻醉 |
参考文献
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