成人腹腔镜胆总管囊肿切除术与Roux-en-Y胆肠吻合术

摘要

成人胆总管囊肿相对罕见，有关其治疗方案的报道较少。本文报道一例成人胆总管囊肿的腹腔镜下切除术及后位结肠Roux-en-Y胆肠吻合术，为临床管理提供了一种替代选择。

摘要

胆总管囊肿（CCs），又称先天性胆总管扩张，在亚洲人群中更为常见。大多数出现腹部症状的患者在儿童早期即被诊断并接受治疗，因此成人中胆总管囊肿的发病率较低。目前针对胆总管囊肿的首选治疗方法是完全囊肿切除术，随后行胆肠吻合术。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术因切口更小、恢复更快、术后疼痛更轻，现已被更广泛接受。然而，关于成人患者行腹腔镜胆总管囊肿切除术的报道仍较少。本文介绍并演示了一套完整的腹腔镜下胆总管囊肿切除及Roux-en-Y胆肠吻合术的操作方案。一名32岁女性患者被诊断为大小为2.5 cm × 3 cm的胆总管囊肿，采用经结肠后吻合的腹腔镜手术方式进行治疗。手术持续290分钟，术中估计失血量约为100 mL。术后第6天的腹部CT扫描显示恢复满意，患者于术后第9天出院。本研究旨在证明腹腔镜辅助下成人胆总管囊肿切除术的可行性和安全性。由于该术式创伤小、术后恢复快，有望成为成人胆总管囊肿的首选外科治疗方式。

引言

胆总管囊肿（CCs），也称为先天性胆总管扩张，可为单发或多发，累及肝内或肝外胆管。这种疾病在亚洲最为常见，其发病率约为欧洲和美国的100倍，约每1,000人中就有1人患病¹。胆总管囊肿最常在儿童时期被诊断²。然而，近年来成人患者的确诊数量有所增加，尤其是在年轻女性中，其发病率是男性的4倍³。胆总管囊肿的病因尚不明确，但目前普遍认为可能与胰液反流入胆总管有关，而这一现象通常由胰胆管合流异常（APBDU）引起^4,5。成人胆总管囊肿缺乏特异性症状，常表现为腹痛、黄疸和发热，这些症状多由胆管炎并发症所致。除胆管炎外，胆总管囊肿的其他并发症还包括胆结石、胰腺炎、胆管结石以及胆管癌⁶。由于存在胆管癌及其他并发症的风险，建议切除胆总管囊肿（CCs）²。

Todani 分类法是胆总管囊肿（CCs）临床分期中最常用的准则。该分类法将胆总管囊肿分为五种类型，其中80%的成人病变属于I型囊肿⁷。I型胆道扩张的治疗方式已不断演变，最初采用囊肿-空肠吻合术，现已发展为完全切除囊肿并重建胆道。既往对I型胆总管囊肿（CCs）的治疗采用囊肿肠吻合术，但该术式后来被发现与多种远期并发症相关，包括吻合口狭窄、复发性胆管炎以及恶性肿瘤发生⁸。目前，开放性完全囊肿切除联合胆道重建术已较为普遍⁹，并已成为治疗胆总管囊肿的主要外科术式¹⁰。由于年轻女性患者群体具有较高的发病率，她们对手术后的美观效果提出了更高要求，这一需求推动了腹腔镜技术在胆总管囊肿治疗中的广泛应用¹¹。多项研究表明，腹腔镜下胆总管囊肿切除术在疗效上与开放手术相当，但创伤更小，因此可能成为治疗胆总管囊肿更优的选择^11,12,13。

本文介绍了一例成人患者腹腔镜下切除胆总管囊肿（CC，Todani I型）并经结肠后行Roux-en-Y胆肠吻合术的临床病例。文章详细描述了腹腔镜完全切除胆总管囊肿及胆总管-空肠Roux-en-Y吻合的完整手术过程。首先游离并切除胆总管囊肿，随后切除胆囊。接着制备空肠袢，切开胃结肠韧带和横结肠系膜，以形成供空肠袢通过的通道。将空肠袢经此通道上提至肝十二指肠韧带，与胆总管行端侧吻合。随后关闭结肠系膜裂孔。在距离空肠吻合口约45 cm处，行空肠侧侧吻合。完成腹腔冲洗并确认止血彻底后，结束手术。该术式疗效确切，术后恢复快，且能保留肠道的解剖位置，是治疗胆总管囊肿（Todani I型）的优选方案。

方案

本研究方案遵循暨南大学第二附属医院（深圳市人民医院）伦理委员会的规定进行。已从患者处获得书面知情同意，同意参与本研究及后续手术。

注：一名36岁女性患者因间歇性上腹部疼痛就诊，通过磁共振胆胰管成像（MRCP）诊断为胆总管囊肿（CC），即I型胆总管扩张。胆管内未发现结石或其他梗阻。

1. 术前检查

1. 根据影像学检查确定囊肿的位置、大小及周边血供情况，并选择合适的手术入路（图1）。
   1. 对患者首先进行腹部超声检查以评估病情。若超声提示存在胆管囊肿（CCs），则进一步行腹部计算机断层扫描（CT）和磁共振胰胆管成像（MRCP）等检查以明确诊断。
2. 排除手术禁忌证。
   1. 由于该病为良性病变，术前评估应重点评估患者的一般状况，包括肝、肾、肺及心脏功能，以确保患者能够耐受手术。
   2. 待患者肝功能恢复正常且炎症消退后，再实施手术。
      注意：若因胆石或其他原因导致胆总管继发性扩张，无需切除胆总管囊肿，应优先治疗原发病。

2. 麻醉

1. 在全身麻醉下进行手术。
   1. 术前放置中心静脉导管（8Fr），用于术中和术后给药。
   2. 插入桡动脉导管（20 G）并保留，以在术中实时监测血压。为预防术中感染，应在手术开始前30分钟静脉注射1.5 g头孢呋辛钠。
      注意：麻醉医师根据患者的身高、体重、年龄及其他个体特征确定麻醉药物剂量。

3. 手术技术

1. 手术设置
   1. 将患者置于头高脚低位，双腿分开。术者站于患者左侧，第一助手和持镜者位于患者右侧且处于两腿之间。
   2. 在患者脐部下方插入一个10 mm套管针，建立观察孔。建立二氧化碳气腹，随后在腹腔镜直视下插入四个操作用套管针。
   3. 在锁骨中线上放置两个12 mm套管针，位置距剑突至脐部距离的中点（上方套管针置于左侧锁骨中线，下方套管针置于右侧）。
   4. 在腋前线放置两个5 mm套管针，同样位于剑突至脐部距离的中点（上方套管针投射至右侧腋前线，下方套管针投射至左侧）（图2）。
2. 探查阶段
   1. 在分离操作前，以逆时针方向探查腹腔和盆腔，检查是否存在其他病变，如积液、粘连或脓性分泌物。
      注：考虑到本病为良性病变，仅对腹腔和盆腔进行简要探查。
3. 分离阶段
   1. 切除胆囊
      1. 完整解剖胆囊三角内的结构，夹闭并切断胆囊动脉和胆囊管，随后将胆囊从肝脏上完全剥离（图3A、B）。
   2. 悬吊肝圆韧带
      1. 夹闭并切断肝圆韧带，将其悬吊于腹前壁。向上抬起肝脏，以充分暴露手术区域（图3C）。
   3. 解剖肝十二指肠韧带并暴露胆总管
      1. 从肝十二指肠韧带右侧开始解剖，以避免损伤血管（图3D）。暴露胆总管后，从左侧游离，以防止损伤肝静脉和肝动脉（图3E）。
      2. 然后向远端解剖囊肿，朝向肝侧和胰侧，直至其缩小至正常胆管大小（图3F）。
      3. 若囊肿与周围组织紧密粘连导致解剖困难，可仅切除胆总管内膜，保留外层组织，以防损伤其后方的门静脉和肝动脉。
   4. 分离胆总管囊肿远端
      1. 在胆总管囊肿下方约3 cm处夹闭胆总管，然后在夹闭上方横断胆总管（图3G）。
      2. 使用两个较大的血管夹（12 mm）闭合胆总管下端，防止夹子脱落或胰液反流。
         注：本例患者在囊肿下方约3 cm处的健康部位进行切断；术者应尽可能向远端夹闭胆总管。
   5. 胆道镜探查
      1. 使用胆道镜检查胆管内是否存在结石或胆管解剖变异（图3H）。
         注：胆管内任何结石均应予以清除。术中胆道镜检查旨在识别胆管变异，确认肝总管切断部位的位置。同时结合术前磁共振胰胆管成像（MRCP）结果，明确胰胆管汇合部的解剖变异，尽可能彻底切除远端胆管囊肿，同时避免损伤胰管。
4. 重建阶段
   1. 建立结肠后肠道通道
      1. 在横结肠系膜和胃结肠韧带上寻找两个无血管区域，使用超声刀制作两个直径约3 cm的开口，作为输入袢的通道（图3I、J）。
         注：为防止术后腹腔内疝，开口大小应与患者空肠直径相匹配。必要时可在胆肠吻合完成后通过缝合缩小孔径。
   2. 切除胆总管囊肿
      1. 将囊肿从胆总管上分离，取出标本并送病理检查。
         注：本例最终病理结果显示无恶性证据（图3K）。
      2. 结合术前MRCP结果，明确胰胆管汇合部的解剖变异，尽可能彻底切除远端胆管囊肿，同时避免损伤胰管。使用两个较大的血管夹闭合残端。
         注：本例患者的胰胆管合流异常（APBDU）类型为胆总管在十二指肠壁外与胰管汇合。此类情况下，可在扩张段与正常胆管交界处切断胆总管，通常损伤胰管的风险较低。若存在胰管在十二指肠壁外汇入胆总管或其他复杂汇合类型，则扩张的胆管通常紧邻胰管。此时需仔细辨认囊壁周围各胆管结构，以防损伤胰管。必要时可通过挤压胰腺并观察囊壁开口处是否有胰液流出，以识别胰管。
   3. 腹腔镜胆总管空肠吻合术
      1. 在距离Treitz韧带约10 cm处切开空肠。然后将切断后的远端空肠支经横结肠系膜和胃结肠韧带的通道向上提起，至胆总管区域。
      2. 使用超声刀在空肠上做1.5 cm切口，随后与胆总管行吻合。采用两根5-0聚对二氧环己酮缝线（PDS）行端侧、黏膜对黏膜吻合，连续缝合关闭吻合口后壁和前壁（图3L、M）。
         注：为防止吻合口狭窄，建议对胆总管直径小于8 mm的患者采用间断缝合方式关闭吻合口。必须确保组织对合无张力，且管壁血供良好；否则易形成吻合口瘘。
   4. 空肠-空肠吻合术
      1. 使用侧侧直线切割吻合器，在空肠（位于空肠-空肠吻合口远端40 cm处）与切断的近端空肠支之间行空肠-空肠吻合术（图3N）。随后使用4-0 PDS缝线加强吻合口，防止渗漏。
   5. 冲洗腹腔并放置引流管
      1. 取出腹腔内纱布，确认止血彻底。最后在每处吻合口附近各放置一根带侧孔的22F引流管。

结果

手术持续了290分钟，出血量约为100 mL。患者的胆囊（CC）被完全切除。术后患者恢复良好，未出现术后胰瘘或胆瘘的迹象。引流液逐渐变清并逐日减少。术后第六天的上腹部随访CT显示术后恢复良好（图4）。术后第八天拔除引流管，第九天出院。患者出院后定期进行门诊随访，目前未出现任何术后并发症或不适症状。

图1：MRCP图像。 胆总管囊肿以红色圆圈标出。

讨论

胆总管囊肿易发生胆管炎等并发症，可引起反复发作的腹痛、黄疸和发热；反复的炎症甚至可能导致恶性转变。因此，早期诊断和彻底切除囊肿十分必要¹⁴。当怀疑存在胆总管囊肿（CC）时，腹部超声应作为首选检查方法。若超声显示胆总管区域存在异常回声，则需进一步影像学检查。计算机断层扫描（CT）是重要的补充检查手段，可用于显示囊肿的位置和大小；增强CT还可明确病灶周围血管分布情况，有助于制定手术方案。磁共振胰胆管成像（MRCP）是一种成熟的无创检查方法，利用重T2加权脉冲序列显示富含液体的胆道系统，已广泛应用于包括胆总管囊肿在内的胰胆系统疾病的诊断¹⁵。与CT相比，MRCP能更清晰地识别胆总管囊肿（CCs），显示囊肿的位置和形态，并排除其他胆管病变。我们建议胆总管囊肿患者术前常规接受MRCP检查。

目前关于胆总管囊肿病因的主流观点认为，其成因是胰胆管合流异常（APBDU）²。该观点指出，胰管与胆管的连接部位位于十二指肠壁外，因此Oddi括约肌无法对该连接部产...

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