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微波消融在腹腔镜部分脾切除术中的应用

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DOI：

10.3791/67563

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2024年11月15日

 , 
1Department of Hepatobiliary Surgery, The First Affiliated Hospital, Jinan University

本文内容

摘要

由于手术过程中出血风险较高，腹腔镜部分脾切除术的应用受到限制。因此，我们介绍一种结合微波消融的腹腔镜方法，以解决术中出血问题。

摘要

脾脏血管瘤是脾脏肿瘤中最常见的病理类型，其手术指征和治疗方法一直存在争议。以往通常采用开腹脾切除术治疗脾脏血管瘤。随着腹腔镜技术的迅速发展，人们对微创治疗的需求逐渐提高，腹腔镜脾切除术已逐步成为主要的治疗方式。然而，随着对脾脏功能的深入研究发现，保留部分脾脏的手术能够降低术后血小板增多症的发生率，并减少对机体生理功能的不良影响，因此腹腔镜下保留脾脏部分切除术应运而生。但由于脾脏特殊的解剖结构，部分脾切除术中出血的发生率较高。为此，我们在手术中切断部分脾脏血管，并结合微波消融技术，有效解决了术中出血的问题。腹腔镜下保留脾脏部分切除术联合微波消融不仅满足了微创治疗的要求，同时显著降低了术中出血风险，具有良好的临床应用与推广价值。

引言

良性脾脏病变通常无需手术干预，主要采取定期随访。当病变直径超过40 mm或出现临床症状时，则需考虑手术治疗1。对于良性脾脏占位性病变，传统以外科手术以全脾切除术为主，腹腔镜全脾切除术（LTS）长期以来被视为标准术式。该技术相较于开腹手术的优势是无可争议的2。然而，全脾切除术后可能引发免疫功能下降、静脉血栓形成以及脾切除后凶险性感染等并发症3,4,5，严重影响患者预后。随着对脾脏功能与解剖结构的深入研究，保留部分脾脏功能的腹腔镜部分脾切除术（LPS）已在临床广泛应用6,7，但目前对于LPS是否优于LTS治疗良性脾脏肿瘤仍无统一共识。由于脾组织质地脆弱，缝合难度较大，LPS术中出血风险高于LTS8。因此，如何减少术中出血是实施LPS的关键问题。

微波消融（MVA）可通过将靶组织局部温度迅速升高至60 °C以上来控制危及生命的出血。该技术已用于多种实体肿瘤穿刺活检和腹腔镜肝切除术中的止血9,10,11,12,13。目前，联合MVA辅助的LPS报道仍较少。

在本研究中，我们通过阻断肿瘤所在区域的血流进行保留脾脏的脾部分切除术，随后使用多功能止血钳在缺血线平面凝固脾组织，最终成功完成了手术。该方法保留了部分脾脏功能，减少了术中出血量，从而降低了脾切除术后并发症的发生率。

病例介绍：患者，女性，48岁，主诉左上腹疼痛超过7年，既往有高血压病史，否认有腹部手术史。外院上腹部计算机断层扫描（CT）及增强扫描显示脾脏内存在一个密度略低的结节，更倾向于考虑为血管瘤。

诊断、评估与治疗方案：
入院后，完成了上腹部超声和磁共振成像（MRI），初步诊断为脾脏血管瘤。鉴于患者肿瘤直径大于5 cm且伴有腹痛，拟行部分脾切除术

方案

本方案符合暨南大学第一附属医院医学伦理委员会的规范和要求，并已获得患者的知情同意。

1. 术前检查

  1. 根据术前 CT 或 MRI 确定肿瘤的位置、大小以及供应肿瘤的血管（脾动静脉分支），然后规划切除范围和微波消融平面。本例仅在术前进行了 MRI 检查（图 1），确定肿瘤位于脾脏下极，由脾动脉下极分支供血。
  2. 采用以下纳入标准：年龄 18–75 岁；术前影像学检查显示脾脏良性占位，脾脏占位病灶直径 ≥ 5 cm，或伴有腹痛、腹胀等临床症状；肿瘤局限于脾脏上极或下极，未累及脾动静脉主干。
  3. 采用以下排除标准：有血液系统相关疾病史；由其他原因引起的脾脏病变（如门静脉高压、胰腺疾病、疟疾、脾破裂、脾恶性肿瘤等）。

2. 麻醉与术前准备

  1. 采用气管插管进行全身麻醉。同时，在超声引导下进行颈内静脉穿刺，置入7 Fr静脉导管，并用21 G动脉留置针穿刺桡动脉，用于动脉压监测。
  2. 留置16Fr胃管和16Fr导尿管。术前30分钟给予抗生素（拉氧头孢1 g）以预防感染。
  3. 使患者仰卧，身体向右侧倾斜，头高脚低，下肢分开50°–60°。  根据术中情况及时调整体位。

3. 手术步骤

  1. 术者站位：第一术者位于患者右侧，第二术者位于对侧，持镜助手站于患者两腿之间（图2）。
  2. 穿刺孔布局：采用五孔法，建立并维持气腹压力为12 mmHg。于脐下缘建立一个10 mm观察孔，置入30°腹腔镜；于右侧脐旁正中线水平建立一个12 mm主操作孔，在右侧锁骨中线肋缘下、左侧腋前线肋缘下及左侧脐旁正中线水平各建立一个5 mm辅助操作孔。术中可根据需要调整穿刺孔位置或增加穿刺孔数量。
    注：若采用四孔法，观察孔仍位于脐下缘。在剑突与脐连线中点处及左侧腋前线脐水平处分别建立两个10 mm主操作孔，并在左侧锁骨中线脐水平处设置五个5 mm辅助操作孔。
  3. 手术步骤
    1. 使用超声刀切开左侧胃结肠韧带，分离胃脾韧带，显露脾门（图3A）。分离胃脾韧带时应注意结扎胃短动脉。
    2. 游离脾蒂下极分支，并使用Hem-o-Lok夹进行结扎（图3B-C）。必要时解剖脾动脉，寻找供应肿瘤的血管分支。
    3. 显露脾脏血管瘤（图3D）。分离脾结肠韧带（位于脾脏外下方，图3E）和脾肾韧带（位于脾脏后方，图3F），使目标区域完全游离。
    4. 识别正常脾组织与无血供区域之间的缺血分界线（图3G）。
    5. 经皮插入微波消融针，沿缺血线分阶段、逐步实施微波消融，功率设定为60–80 W。根据具体穿刺位置和深度调整消融时间（图3H-I），每次消融时间约为3分钟。确保针尖不穿透脾实质，且消融区域处于同一平面。
    6. 沿凝固区域切开脾脏（图3J）。检查脾断面有无出血，并观察残余脾脏的血供情况（图3K）。
    7. 放置脾窝引流管（图3L），经延长的脐部切口取出脾脏肿瘤标本。采用分层缝合法关闭手术切口，手术结束。

4. 术后操作

  1. 执行 H&苏木精和伊红（H&E）染色及免疫组织化学（IHC）染色，用于脾脏肿块标本以确诊。
  2. 重新检查第1个血样st, 3rd，和 7th 术后数天内进行血液检查，之后每周复查血常规。若发现血小板持续升高，可使用阿司匹林。术后继续使用抗生素3天，以预防感染。患者通常需要住院1至2周，术后1个月通过腹部CT进行复查。

结果

包括肿瘤在内的脾脏下极在约3小时内被切除，出血量为100 mL。患者术后恢复顺利，未出现胰瘘、肠瘘、脾区积液和门静脉血栓等并发症。

采用H&E染色和CD34免疫组化染色确定术后病理诊断为脾脏血管瘤伴局灶性梗死（图4A-C）。

出院后，患者每周返院复查血常规，术后2周血小板计数达到峰值，为7.24 x 1011 cells/L。术后开始口服阿司匹林以预防静脉血栓形成，随后血小板计数逐渐下降（表1）。术后1个月血小板水平恢复正常后停用阿司匹林。术后1个月的腹部计算机断层扫描（CT）显示残余脾组织血流循环良好（图4D-4F）。由于经济原因，术后未再复查磁共振成像（MRI）。

MRI扫描；腹部肿瘤高亮显示；医学影像；横断面和冠状面视图。
图1：MRI图像。（A-D）在脾脏下极发现一血供丰富的肿块，考虑为血管来源的肿瘤请点击此处查看该图的放大版本。

腹腔镜手术示意图，显示腹部手术中穿刺器放置位置及外科医生站位。
图2：穿刺器放置位置。 采用五孔法，并使用图中所示的特定穿刺位置。请点击此处查看此图的放大版本。

脾脏血管瘤切除手术步骤；图中显示脾脏血管和缺血线。
图 3：手术步骤。（A）切开左侧胃结肠韧带和胃脾韧带。（B, C）分离并结扎脾脏下极血管。（D）显露脾脏下极的血管瘤。（E）分离脾结肠韧带。（F）分离脾脏与肾脏之间的韧带。（G）观察缺血线。（H, I）开始消融。（J）切断脾脏。（K）检查脾脏横断面，评估残留脾组织的血液供应情况。（L）留置引流管。请点击此处查看该图的放大版本。

肝部病变诊断中的病理学检查与CT扫描：标本、显微镜检查、影像学。
图4：病理学标本。（A）肿瘤外观图像，比例尺=1 cm。（B）H&E染色图像，比例尺=10 µm。（C）CD34免疫组化染色图像，比例尺=10 µm。（D-F）术后CT图像。请点击此处查看该图的放大版本。

术前术后1天术后3天术后7天术后2周术后3周术后1个月
血小板计数 (PLT)2.61  x 1011 cells/L 2.74  x 1011 cells/L3.51  x 1011 cells/L5.02  x 1011 cells/L7.24 x 1011 cells/L6.13 x 1011 cells/L3.35 x 1011 cells/L

表1：患者血小板计数。

讨论

选择合适的病例是成功开展腹腔镜脾部分切除术（LPS）的第一步。根据个人经验和文献报道，我们总结了以下适应证14,15：（1）肿瘤位于脾脏上极或下极，且远离脾门；（2）肿瘤与周围组织无严重粘连；（3）保留的脾脏体积应至少为原始体积的25%；（4）无凝血功能障碍。

由于脾脏血流丰富，在切除过程中需要处理大量的脾蒂血管和实质内血管，这要求术者具备丰富的腹腔镜手术经验。腹腔镜脾切除术（LPS）的风险很高，这限制了该技术的普及。传统的LPS通常包括暴露脾门，然后结扎位于脾肿瘤所在部位的上极或下极动静脉血管，并沿缺血线切断脾组织16,17。脾脏离断时的出血控制已成为LPS发展中的关键问题。一项研究发现，沿缺血线内侧1 cm平面进行脾实质分离可有效减少术中出血18。暂时性阻断脾动脉主干被认为是一种在LPS中安全、可行且可重复的技术19。Wang等人使用腹腔镜双极射频设备成功实施了无血脾实质切除术20。射频消融被认为是一种安全、简便且有效的减少部分脾切除术中术中出血的技术21,22。在部分脾切除术中，热消融辅助止血可最大限度地减少手术期间的失血量23。尽管目前已有多种控制术中出血的方法，但这些方法的有效性仍需在临床实践中进一步验证。

因此，我们推荐一种特殊的止血方法，即在腹腔镜脾切除术（LPS）中应用微波消融（MVA）。与射频消融相比，MVA具有更高的热效应，常用于实体肿瘤的治疗。微波消融辅助腹腔镜肝切除术的应用已有广泛报道，但MVA辅助LPS的应用仍鲜有提及。

采用MVA技术，术中可避免预先阻断脾蒂血管，从而减少残余脾组织的缺血-再灌注损伤。术中通过在同一平面进行多点穿刺消融，形成正常脾组织与缺血区域之间的凝固带，从而在离断脾脏时实现几乎无出血。

当然，这项技术也存在一定的局限性。文献报道，止血过程中可能使用过多能量，导致大范围的实质组织边缘发生坏死24。消融针使用不当可能造成周围组织和器官的热损伤。因此，外科医生必须积累丰富的微波消融（MVA）技术经验，才能成功实施该手术。

使用微波消融作为LPS辅助治疗时，应注意以下几点：首先，术前应根据CT或MRI初步规划消融路径；其次，根据脾脏的大小和厚度控制进针深度，并计算每次消融的时间，以实现精确消融；第三，使用消融针穿刺脾脏时应保持警惕，注意针尖位置，避免术中损伤周围组织；最后，在拔出消融针的同时进行针道消融，以防止针道出血。

总之，MVA辅助的LPS是安全且可行的，但仍需进一步修订患者纳入标准并改进消融技术，以减少术后并发症并改善患者预后。

披露

作者无任何利益冲突需要披露。

材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
10毫米穿刺器Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1-10无菌，环氧乙烷灭菌，一次性使用
12毫米穿刺器Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1-12无菌，环氧乙烷灭菌，一次性使用
5毫米穿刺器Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1-5无菌，环氧乙烷灭菌，一次性使用
Hem-o-lokAmerica Teleflex Medical Technology Co., LTD544240无菌，环氧乙烷灭菌，一次性使用
气腹针Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1无菌，环氧乙烷灭菌，一次性使用
吸引冲洗管Tonglu Hengfeng Medical Device Co., LTDHF6518.035无菌，干热灭菌，可重复使用
超声刀Chongqing Maikewei Medical Technology Co., LTDQUHS36S 无菌，环氧乙烷灭菌，一次性使用
水冷微波消融针（单次使用）Nanjing Viking Jiuzhou Medical Device R&D CenterMTC-3CA-II19无菌，环氧乙烷灭菌，一次性使用

参考文献

  1. Reyes-Jaimes, L., Camacho-Aguilera, J. F. Spontaneous splenic rupture. Case report and literature review. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 61 (4), 523-531 (2023).
  2. Nyilas, Á, et al. Laparoscopic splenectomy in our practice at the University of Szeged Department of Surgery. Magy Seb. 75 (2), 200-207 (2022).
  3. Liu, G., Fan, Y. Feasibility and safety of laparoscopic partial splenectomy: A systematic review. World J Surg. 43 (6), 1505-1518 (2019).
  4. Theilacker, C., et al. Overwhelming postsplenectomy infection: A prospective multicenter cohort study. Clin Infect Dis. 62 (7), 871-878 (2016).
  5. Nardo-Marino, A., Brousse, V. Splenectomy in sickle cell disease: do benefits outweigh risks. Haematologica. 108 (4), 954-955 (2023).
  6. Romboli, A., et al. Laparoscopic partial splenectomy: A critical appraisal of an emerging technique. A review of the first 457 published cases. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 31 (10), 1130-1142 (2021).
  7. Di Buono, G., et al. Laparoscopic near-total splenectomy. Report of a case. Int J Surg Case Rep. 77s (Suppl), S44-S47 (2020).
  8. Liao, K. X., et al. Laparoscopic partial splenectomy in the treatment of splenic ectopic pregnancy. Hepatobiliary Surg Nutr. 13 (3), 569-572 (2024).
  9. Langford, J., Schammel, C. M. G., Bolton, W., Devane, A. M. Microwave ablation to cauterize a bleed after CT-guided lung biopsy. J Vasc Interv Radiol. 33 (11), 1456-1457 (2022).
  10. Guo, J., Tian, G., Zhao, Q., Jiang, T. Fast hemostasis: a win-win strategy for ultrasound and microwave ablation. Onco Targets Ther. 11, 1395-1402 (2018).
  11. Rao, Z., et al. Precoagulation with microwave ablation for hepatic parenchymal transection during liver partial resection. Int J Hyperthermia. 36 (1), 146-150 (2019).
  12. Abdelraouf, A., et al. Initial experience of surgical microwave tissue precoagulation in liver resection for hepatocellular carcinoma in cirrhotic liver. J Egypt Soc Parasitol. 44 (2), 343-350 (2014).
  13. Sasaki, K., Matsuda, M., Hashimoto, M., Watanabe, G. Liver resection for hepatocellular carcinoma using a microwave tissue coagulator: Experience of 1118 cases. World J Gastroenterol. 21 (36), 10400-10408 (2015).
  14. Bader-Meunier, B., et al. Long-term evaluation of the beneficial effect of subtotal splenectomy for management of hereditary spherocytosis. Blood. 97 (2), 399-403 (2001).
  15. de Buys Roessingh, A. S., de Lagausie, P., Rohrlich, P., Berrebi, D., Aigrain, Y. Follow-up of partial splenectomy in children with hereditary spherocytosis. J Pediatr Surg. 37 (10), 1459-1463 (2002).
  16. Borie, F. Laparoscopic partial splenectomy: Surgical technique. J Visc Surg. 153 (5), 371-376 (2016).
  17. Di Mauro, D., Fasano, A., Gelsomino, M., Manzelli, A. Laparoscopic partial splenectomy using the harmonic scalpel for parenchymal transection: two case reports and review of the literature. Acta Biomed. 92 (S1), e2021137(2021).
  18. de la Villeon, B., et al. Laparoscopic partial splenectomy: a technical tip. Surg Endosc. 29 (1), 94-99 (2015).
  19. Ouyang, G., et al. Laparoscopic partial splenectomy with temporary occlusion of the trunk of the splenic artery in fifty-one cases: experience at a single center. Surg Endosc. 35 (1), 367-373 (2021).
  20. Wang, W. D., et al. Partial splenectomy using a laparoscopic bipolar radiofrequency device: a case report. World J Gastroenterol. 21 (11), 3420-3424 (2015).
  21. Karadayi, K., Turan, M., Sen, M. A new technique for partial splenectomy with radiofrequency technology. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 21 (5), 358-361 (2011).
  22. Itamoto, T., Fukuda, S., Tashiro, H., Ohdan, H., Asahara, T. Radiofrequency-assisted partial splenectomy with a new and simple device. Am J Surg. 192 (2), 252-254 (2006).
  23. Duan, Y. Q., Liang, P. Thermal ablation for partial splenectomy hemostasis, spleen trauma, splenic metastasis and hypersplenism. Hepatogastroenterology. 60 (123), 501-506 (2013).
  24. Zacharoulis, D., Katsogridakis, E., Hatzitheofilou, C. A case of splenic abscess after radiofrequency ablation. World J Gastroenterol. 12 (26), 4256-4258 (2006).

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