由于手术过程中出血风险较高，腹腔镜部分脾切除术的应用受到限制。因此，我们介绍一种结合微波消融的腹腔镜方法，以解决术中出血问题。
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本文内容
摘要
摘要
脾脏血管瘤是脾脏肿瘤中最常见的病理类型，其手术指征和治疗方法一直存在争议。以往通常采用开腹脾切除术治疗脾脏血管瘤。随着腹腔镜技术的迅速发展，人们对微创治疗的需求逐渐提高，腹腔镜脾切除术已逐步成为主要的治疗方式。然而，随着对脾脏功能的深入研究发现，保留部分脾脏的手术能够降低术后血小板增多症的发生率，并减少对机体生理功能的不良影响，因此腹腔镜下保留脾脏部分切除术应运而生。但由于脾脏特殊的解剖结构，部分脾切除术中出血的发生率较高。为此，我们在手术中切断部分脾脏血管，并结合微波消融技术，有效解决了术中出血的问题。腹腔镜下保留脾脏部分切除术联合微波消融不仅满足了微创治疗的要求，同时显著降低了术中出血风险，具有良好的临床应用与推广价值。
引言
良性脾脏病变通常无需手术干预，主要采取定期随访。当病变直径超过40 mm或出现临床症状时，则需考虑手术治疗1。对于良性脾脏占位性病变，传统以外科手术以全脾切除术为主，腹腔镜全脾切除术（LTS）长期以来被视为标准术式。该技术相较于开腹手术的优势是无可争议的2。然而，全脾切除术后可能引发免疫功能下降、静脉血栓形成以及脾切除后凶险性感染等并发症3,4,5，严重影响患者预后。随着对脾脏功能与解剖结构的深入研究，保留部分脾脏功能的腹腔镜部分脾切除术（LPS）已在临床广泛应用6,7，但目前对于LPS是否优于LTS治疗良性脾脏肿瘤仍无统一共识。由于脾组织质地脆弱，缝合难度较大，LPS术中出血风险高于LTS8。因此，如何减少术中出血是实施LPS的关键问题。
微波消融（MVA）可通过将靶组织局部温度迅速升高至60 °C以上来控制危及生命的出血。该技术已用于多种实体肿瘤穿刺活检和腹腔镜肝切除术中的止血9
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方案
本方案符合暨南大学第一附属医院医学伦理委员会的规范和要求，并已获得患者的知情同意。
1. 术前检查
- 根据术前 CT 或 MRI 确定肿瘤的位置、大小以及供应肿瘤的血管（脾动静脉分支），然后规划切除范围和微波消融平面。本例仅在术前进行了 MRI 检查（图 1），确定肿瘤位于脾脏下极，由脾动脉下极分支供血。
- 采用以下纳入标准：年龄 18–75 岁；术前影像学检查显示脾脏良性占位，脾脏占位病灶直径 ≥ 5 cm，或伴有腹痛、腹胀等临床症状；肿瘤局限于脾脏上极或下极，未累及脾动静脉主干。
- 采用以下排除标准：有血液系统相关疾病史；由其他原因引起的脾脏病变（如门静脉高压、胰腺疾病、疟疾、脾破裂、脾恶性肿瘤等）。
2. 麻醉与术前准备
- 采用气管插管进行全身麻醉。同时，在超声引导下进行颈内静脉穿刺，置入7 Fr静脉导管，并用21 G动脉留置针穿刺桡动脉，用于动脉压监测。
- 留置16Fr胃管和16Fr导尿管。术前30分钟给予抗生素（拉氧头孢1 g）以预防感染。
- 使患者仰卧，身体向右侧倾斜，头高脚低，下肢分开50°–60°。 根据术中情况及时调整体位。 <....
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结果
包括肿瘤在内的脾脏下极在约3小时内被切除，出血量为100 mL。患者术后恢复顺利，未出现胰瘘、肠瘘、脾区积液和门静脉血栓等并发症。
采用H&E染色和CD34免疫组化染色确定术后病理诊断为脾脏血管瘤伴局灶性梗死（图4A-C）。
出院后，患者每周返院复查血常规，术后2周血小板计数达到峰值，为7.24 x 1011 cells/L。术后开始口服阿司匹林以预防静脉血栓形成，随后血小板计数逐渐下降（表1）。术后1个月血小板水平恢复正常后停用阿司匹林。术后1个月的腹部计算机断层扫描（CT）显示残余脾组织血流循环良好（图4D-4F）。由于经济原因，术后未再复查磁共振成像（MRI）。
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讨论
选择合适的病例是成功开展腹腔镜脾部分切除术（LPS）的第一步。根据个人经验和文献报道，我们总结了以下适应证14,15：（1）肿瘤位于脾脏上极或下极，且远离脾门；（2）肿瘤与周围组织无严重粘连；（3）保留的脾脏体积应至少为原始体积的25%；（4）无凝血功能障碍。
由于脾脏血流丰富，在切除过程中需要处理大量的脾蒂血管和实质内血管，这要求术者具备丰富的腹腔镜手术经验。腹腔镜脾切除术（LPS）的风险很高，这限制了该技术的普及。传统的LPS通常包括暴露脾门，然后结扎位于脾肿瘤所在部位的上极或下极动静脉血管，并沿缺血线切断脾组织16,17。脾脏离断时的出血控制已成为LPS发展中的关键问题。一项研究发现，沿缺血线内侧1 cm平面进行脾实质分离可有效减少术中出血18。暂时性阻断脾动脉主干被认为是一种在LPS中安全、可行.......
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披露
作者无任何利益冲突需要披露。
材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 10毫米穿刺器 | Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD | NGCS 100-1-10 | 无菌，环氧乙烷灭菌，一次性使用 |
| 12毫米穿刺器 | Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD | NGCS 100-1-12 | 无菌，环氧乙烷灭菌，一次性使用 |
| 5毫米穿刺器 | Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD | NGCS 100-1-5 | 无菌，环氧乙烷灭菌，一次性使用 |
| Hem-o-lok | America Teleflex Medical Technology Co., LTD | 544240 | 无菌，环氧乙烷灭菌，一次性使用 |
| 气腹针 | Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD | NGCS 100-1 | 无菌，环氧乙烷灭菌，一次性使用 |
| 吸引冲洗管 | Tonglu Hengfeng Medical Device Co., LTD | HF6518.035 | 无菌，干热灭菌，可重复使用 |
| 超声刀 | Chongqing Maikewei Medical Technology Co., LTD | QUHS36S | 无菌，环氧乙烷灭菌，一次性使用 |
| 水冷微波消融针（单次使用） | Nanjing Viking Jiuzhou Medical Device R&D Center | MTC-3CA-II19 | 无菌，环氧乙烷灭菌，一次性使用 |
参考文献
- Reyes-Jaimes, L., Camacho-Aguilera, J. F. Spontaneous splenic rupture. Case report and literature review. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 61 (4), 523-531 (2023).
- Nyilas, Á, et al. Laparoscopic splenectomy in our practice at the University of Szeged....
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