中毒性表皮坏死松解症创面护理管理的标准化操作规程

摘要

这是一种针对中毒性表皮坏死松解症患者的标准化敷料方案。该成熟方案采用银离子敷料，旨在促进伤口愈合、缓解疼痛，并缩短住院时间。

摘要

中毒性表皮坏死松解症（TEN）是一种严重的皮肤药物不良反应，具有较高的死亡率，需要专业的创面护理以应对表皮脱落和水疱形成。本研究总结了一种标准化的敷料管理方案，旨在促进愈合过程，减少并发症，并在TEN患者的换药过程中提高患者舒适度。该方案强调系统化的患者准备、环境控制以及银离子基敷料材料的应用。具体而言，该方案结合了使用温热的聚维酮碘生理盐水进行轻柔清洁、精确清除坏死组织，以及采用磺胺嘧啶银脂质水胶体敷料，以维持最佳的愈合环境。通过回顾性分析进一步验证了该方案的有效性，结果显示再上皮化启动时间、创面愈合时间及住院时间均显著缩短，且换药过程中的疼痛明显减轻。此外，该方案还提供了针对敏感区域换药的个体化策略，确保全面护理。该标准化方案优化了敷料处理流程，有助于更高效地分配医疗资源，为TEN的治疗建立了坚实的临床实践基础，并可为未来研究提供参考。

引言

中毒性表皮坏死松解症（TEN）是一种严重的皮肤药物不良反应，其特征为广泛的表皮剥脱和水疱形成，导致患者易发生感染以及水电解质平衡紊乱等并发症¹。该疾病几乎必然引发一系列并发症，尤其是感染和水电解质失衡，TEN 的严重程度与其并发症的发生和进展密切相关。文献报道，TEN 的死亡率介于 12% 至 30% 之间²。TEN 患者皮肤出现弥漫性红斑，边缘可见独立的斑丘疹病灶。由于表皮与下方真皮分离，形成大而松弛的水疱。水疱顶部发生坏死，出现大片约 5 cm 的表皮剥脱区域³。TEN 的有效治疗依赖于及时停用致病药物并实施精细的创面护理⁴。尤其值得注意的是，创面护理在 TEN 患者的治疗策略中占据核心地位。其主要目标包括控制隐性体液丢失、预防败血症的发生以及促进上皮再生⁵。创面护理的总体原则包括保护暴露的真皮层、降低感染风险、减少色素改变和瘢痕形成的可能，并优化上皮再形成过程。更具体而言，创面处理属于外科清创范畴，其操作方式包括选择清创术或支持性敷料。这具体表现为：要么切除已脱落和坏死的表皮组织，要么保留有活力的表皮作为生物性敷料，随后应用支持性敷料以促进上皮再生⁴。

与中毒性表皮坏死松解症（TEN）相关的广泛皮肤损伤极易受到细菌、真菌及其他病原微生物的侵袭⁶。传统的敷料（如纱布和棉垫）吸水能力有限，且容易黏附于创面，在更换敷料时可导致医源性损伤、疼痛加剧以及出血⁷。这些材料透气性差，不利于创面愈合⁸。此外，传统敷料在预防和控制感染方面效果不佳，增加了创面发生败血症的风险⁹。由于其无法有效促进创面愈合，导致患者康复期延长、不适感增加以及医疗成本上升¹⁰。

一些新型敷料，如氧化锌滑石粉包裹敷料和银离子敷料，已被用于中毒性表皮坏死松解症（TEN）的治疗管理¹¹。其中，磺胺嘧啶银脂质水胶体敷料是一种典型的银离子敷料，可持续释放磺胺嘧啶银，研究表明其在维持有效抗菌浓度、促进湿润愈合环境以及减少换药时的刺激和疼痛方面具有潜力^12,13,14,15。近期研究提示，与传统敷料相比，磺胺嘧啶银脂质水胶体敷料可缩短愈合时间、降低感染率并减轻患者不适^16,17。然而，针对TEN患者的标准化换药操作规程仍有待建立。

目前，针对中毒性表皮坏死松解症（TEN）患者的伤口护理尚缺乏标准化的治疗方案。此外，不同医疗机构在伤口管理实践方面存在差异。因此，建立TEN患者标准化的伤口管理方案是一项至关重要但尚未实现的临床优先事项¹⁸。本研究的主要目的是规范TEN患者的伤口换药操作流程。具体而言，旨在比较两种不同换药方案下的伤口愈合时间：一种以磺胺嘧啶银脂质体水胶体敷料为核心，另一种为传统的换药方法。次要目标是评估磺胺嘧啶银脂质体水胶体敷料在促进此类患者伤口愈合中的有效性。

方案

本研究中进行的所有操作均符合重庆医科大学第一附属医院的伦理标准以及《赫尔辛基宣言》及其后续修订版或类似的道德准则。本研究已获得重庆医科大学伦理委员会批准（编号：2024-155-01）。在试验开始前，向参与者告知了试验的流程、内容及可能发生的医学现象，以确保其知情权。同时征询了患者及其家属的意见，以确认其参与试验活动的意愿。在患者入组前，已获得其关于使用照片及参与本研究的知情同意。该敷料管理方案主要针对中毒性表皮坏死松解症（TEN）患者设计，但也适用于其他出现广泛性表皮剥脱的患者，例如天疱疮、大疱性类天疱疮和大疱性表皮松解症患者。

1. 准备工作

1. 环境准备
   1. 将患者安置在单人病房内，实施保护性隔离，保持室温25-28 °C、湿度40-50%，每日进行紫外线照射和通风。将远红外线烤灯置于距患者30-50 cm处，每次照射30-60分钟以治疗创面；允许患者自行调整体位以获得最佳照射效果。
   2. 每日两次使用500 mg/L含氯消毒液对房间（包括地面和病床）进行消毒。
   3. 确保病床配备防压疮充气床垫，并使用无菌床单、无菌棉垫和一次性护理垫。换药期间采用全身暴露疗法，使用已消毒的被架，以尽量减少表皮撕脱。
      注：使用一次性护理垫以防止液体渗漏。
2. 患者准备
   1. 对于卧床患者，应在不移动患者下床的前提下，小心冲洗并处理局部皮肤破损处。
   2. 对于可于床边站立的行动患者，应在患者脚下放置医疗废物袋，确保垃圾和液体被收集后冲走。
      注：此预防措施可避免冲洗液体导致病房地面潮湿。
3. 材料准备
   1. 备齐必需物品，包括治疗车、无菌纱布卷、手套（无菌手套和薄膜手套）、空针、无菌换药包（内含无菌剪刀）以及医用棉签。
      1. 确保换药包内备有大、小纱布块，百多邦软膏，复方积雪草油，聚维酮碘，500 mL瓶装0.9%氯化钠溶液，磺胺嘧啶银脂质水胶体敷料，重组牛碱性成纤维细胞生长因子（rb-bFGF），无菌棉垫，被套，枕套，以及凡士林油纱布。
   2. 备齐个人防护装备——一次性无菌手术衣、帽子、鞋套、口罩，以及生活垃圾袋和医疗废物袋。

2. 皮肤清洁与消毒

1. 按1:9的比例将聚维酮碘与瓶装生理盐水混合，配制清洗液。将混合液置于热水中加热，使其温度达到约35 °C。
   注意：混合液的温度应以患者舒适为宜。碘伏主要起消毒和灭菌作用。若患者对碘伏过敏，可根据过敏严重程度选择是否使用。必要时可选用氯己定作为替代。
2. 评估患者状况，确保该清洗方法适用。
3. 用臭氧水润湿原有敷料，使其易于从皮肤上分离，然后移除。
4. 使用配制好的聚维酮碘生理盐水溶液清洁患者全身，并用大块无菌纱布轻轻擦干皮肤。
   1. 首次换药时，用聚维酮碘生理盐水溶液冲洗创面区域。
      注意：无需完全清除所有坏死表皮组织，待其自然脱落即可。更换敷料时，若敷料与皮肤粘连紧密，应避免强行剥离，以防损伤新生的脆弱上皮组织。
5. 整个过程中使用远红外保温装置为患者保暖，防止受凉¹⁹。

3. 敷料更换操作

1. 红斑和水疱阶段的换药
   注意：保持皮肤完整性，以增强皮肤保护屏障，预防继发性皮肤感染。避免强行去除大面积水疱及松脱的表皮，应保留其作为生物性敷料。
   1. 若表皮已脱落并存在碎屑，可轻柔清除易于分离的坏死组织和碎屑，切勿用力撕扯。
      注意：在步骤2.3中，当原有敷料被臭氧水浸湿后，坏死且已脱落的表皮会随纱布移除而自然脱落，或可手动轻柔清除。
   2. 保留未剥离的皮肤组织（即未随纱布脱落的破裂表皮），使用无菌剪刀剪除任何松动或正在剥脱的表皮组织。
   3. 对于体积较小、渗出量少的水疱，无需特殊处理，保持水疱壁完整以利于自然吸收。
   4. 对于直径>2 cm、充满液体的大水疱，先用碘伏进行消毒，随后使用2 mL无菌注射器在低位穿刺抽吸水疱液，并将液体送检细菌和真菌培养；也可使用手术刀片在水疱最低点做小切口，实现自然引流。
   5. 覆盖无菌纱布。
2. 脱屑阶段的换药
   1. 确认患者表皮已松动并出现脱屑，伴有渗出增多及疼痛加重。
   2. 使用数字评分法（Numerical Rating Scale）评估患者的疼痛程度。
   3. 为减轻不适，换药前30分钟肌内注射曲马多100 mg。
   4. 测量皮肤病变的尺寸与轮廓，以确定合适的敷料大小。
   5. 使用磺胺嘧啶银脂质水胶体敷料，确保完全覆盖创面，并超出伤口边缘0.5至1 cm。
   6. 将大量无菌纱布块充分浸润紫草油和百多邦软膏后，置于银离子敷料之上。
   7. 再覆盖无菌纱布，并用无菌棉垫固定。
      注意：避免使用直接粘贴于皮肤的胶带，以免换药时撕裂皮肤。应使用无菌棉垫像衣物一样覆盖全身。
3. 再上皮化阶段的换药
   1. 观察到皮肤处于再上皮化阶段，创面呈现愈合趋势，但仍较为脆弱。
   2. 停止使用磺胺嘧啶银脂质水胶体敷料，改用重组牛碱性成纤维细胞生长因子（rb-bFGF）以加速愈合进程。
      注意：保护新生皮肤组织，避免任何可能导致拖拽、牵拉或摩擦的动作。
   3. 实施每两小时一次的轴向翻身，以减少因长时间接触压力导致压疮的风险。

4. 敷料更换的疗效和次数

1. 对于渗出液较多的情况，每日更换敷料1-2次。相反，如果渗出液较少，则每2-3天更换一次敷料。
2. 上述三个阶段可能同时存在。应密切观察患者的皮肤状况，并调整护理措施，以有效促进愈合过程。
3. 密切监测皮肤病变部位的渗出液，记录其量、颜色和气味。必要时重复前述操作。在更换敷料时应遵循以下标准化流程：先进行初步消毒，然后清洁伤口，彻底干燥，最后应用新敷料。

5. 特定部位的敷料更换

1. 口腔和嘴唇
   1. 为缓解口腔不适，可使用5%碳酸氢钠溶液和利多卡因进行漱口。
   2. 在嘴唇上涂抹较厚的复方新诺明（Bactrim）或红霉素软膏，以发挥局部抗菌和保护作用。
   3. 口腔卫生护理
      1. 建议患者避免长时间紧闭嘴唇。
      2. 鼓励患者频繁张口，以降低继发性皲裂的风险并促进愈合。
2. 眼部区域
   1. 若患者出现眼部症状，应建议其咨询眼科医生以评估病情。
   2. 每日使用0.9%氯化钠溶液冲洗眼睑的结膜囊，以保持清洁。
   3. 使用无菌棉签及时清除眼睛上的假膜及炎性分泌物。
   4. 给予妥布霉素和左氧氟沙星滴眼液，每日4次，用于治疗眼部感染和炎症。
   5. 对于无法闭合眼睛的患者，应用凡士林纱布覆盖双眼。
      注意：对于普通患者，也建议定期使用凡士林纱布覆盖双眼。
3. 会阴部
   1. 每日使用生理盐水进行会阴冲洗，以维持卫生。
   2. 冲洗后，在受累皮肤病变处敷用磺胺嘧啶银脂质水胶体敷料。
   3. 用紫草油纱布包裹该区域。
   4. 建议男性患者使用紫草油纱布将阴茎与阴囊隔开，以防止粘连并促进愈合。

结果

我们回顾性比较了2023年至2024年期间使用新方法（基于磺胺嘧啶银脂质水胶体敷料）与传统方法（未使用磺胺嘧啶银脂质水胶体敷料或无菌纱布）的治疗效果。研究纳入重庆医科大学第一附属医院皮肤科收治的60例中毒性表皮坏死松解症（TEN）患者进行统计分析。采用均值、标准差（SD）及Wilcoxon秩和检验，对比使用磺胺嘧啶银脂质体水胶体敷料的实验组与使用普通凡士林纱布的对照组患者在人口学特征、皮疹控制时间、创面干燥时间、皮肤愈合周期及平均住院时间等方面的差异。P < 0.05 被认为具有统计学显著性差异。

图1 展示了中毒性表皮坏死松解症（TEN）患者换药的关键步骤及治疗结果。入院时，患者的表皮出现松解和剥脱（图1A）。使用无菌剪刀轻轻去除脱离的表皮以及附着在伤口上的坏死组织或碎屑（图1B）。然后根据皮肤损伤的大小使用磺胺嘧啶银脂质水胶体敷料。选择适当大小的磺胺嘧啶银脂质水胶体敷料，轻柔地覆盖创面，确保完全...

讨论

中毒性表皮坏死松解症（TEN）是一种罕见但严重的药物反应，其特征是皮肤大面积剥脱，累及超过体表面积的30%以及黏膜¹⁸。TEN常伴随严重并发症，例如败血症，死亡率为14%–30%。已有报道指出，死亡率与皮肤剥脱面积密切相关，因为广泛的皮肤水疱显著破坏了皮肤保护屏障，从而大大增加感染风险²⁰。

中毒性表皮坏死松解症（TEN）对患者的身心健康构成严重威胁，凸显了高效敷料管理在促进皮肤愈合、缓解疼痛、缩短住院时间以及提高治疗效率方面的重要性²¹。有效的敷料管理在治疗中起着关键作用，能够促进皮肤愈合，显著减轻患者疼痛，缩短住院天数，并全面提高治疗效果。三级医疗中心通常配备更先进的医疗设备和技术，可提供更全面的治疗服务，而地方医院则更侧重于初期治疗和患者病情稳定。了解新方案中所列各项类别的既往实践标准，有助于医疗机构更好地制定和实施治疗方案，确保患者获得最佳治疗效果。本研究旨在评估标准化敷料管理方案在TEN治疗中的有效性。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
0.9% 氯化钠	SOUTHWEST PHARMACEUTICAL Co.,Ltd.
百多邦软膏	Tianjin Shike Pharmaceutial Co.,Ltd.
一次性医用护理包（含无菌剪刀的换药盒）	Zhende Medical Co.,Ltd.	GB/T HYA-15
复方独一味油	Jian Min Ji Tuan Ye KaiTaiGuoYao Co.,Ltd.	GBZ20044385
医用  棉签	Zhende Medical Co.,Ltd.	6926515436841
凡士林油纱布	河南飘安集团有限公司	GB20153140848
聚维酮碘	SHANDOING LIERKANG TECHOLOGY Co.,Ltd.
rb-bFGF	ZHU HAi Yi SHENG  BIOLOGICAL MEDICAL Co.,Ltd.	GBS1098077
磺胺嘧啶银脂质水胶体敷料	LABORATOIRES URO	3546895089623
一次性无菌橡胶外科手套（含无菌薄膜）	SHANDOING YU YUAN RBBER GLOVES Co.,LTD	GB/T 7543-2020
一次性无菌配药注射器（空针）	SHANDON WEIGAO GROUP MEDICAL POLYER Co.,LTD	GB/T 20142140076
无菌纱布卷	Zhende Medical Co.,Ltd.	6959385745812