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腹腔镜脾切除联合心包去血管化治疗门静脉高压所致脾功能亢进及食管静脉曲张出血

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DOI：

10.3791/67603

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2024年11月15日

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1Department of Hepatobiliary Surgery, The First Affiliated Hospital, Jinan University, 2Department of General Surgery, The Affiliated Shunde Hospital, Jinan University, 3Department of Medical Affairs, The Affiliated Panyu Central Hospital, Guangzhou Medical University

* These authors contributed equally

本文内容

摘要

随着腹腔镜技术的迅速发展，腹腔镜脾切除术联合食管周围血管离断术的微创优势日益显著。在此背景下，我们提出了一项腹腔镜脾切除术联合食管周围血管离断术的操作方案，用于治疗门静脉高压所致的脾功能亢进及食管静脉曲张出血。

摘要

门静脉高压引起的脾功能亢进和食管静脉曲张出血是失代偿期肝硬化的常见且严重的并发症。近年来，随着药物、内镜治疗、脾动脉栓塞、经颈静脉肝内门体分流术及肝移植等多种治疗方法的广泛应用，手术治疗门静脉高压的作用逐渐减弱，手术适应证也变得更加严格。然而，根据中国的临床实践，手术治疗在门静脉高压的治疗中仍具有其他疗法无法完全替代的重要地位。事实上，门静脉高压的手术治疗在中国各级医院广泛开展，挽救了大量患者的生命。脾切除联合贲门周围血管离断术（SPD）是治疗门静脉高压所致脾功能亢进和食管静脉曲张出血最常用的手术方法。长期的临床实践证明，SPD 是治疗门静脉高压引起的脾功能亢进及食管静脉破裂出血的一种安全有效的手段。随着腹腔镜技术的迅速发展，腹腔镜下脾切除联合贲门周围血管离断术（LSPD）的微创优势日益显著。然而，LSPD 手术的成功主要依赖于术者的技巧和熟练程度。在此背景下，本文详细介绍了 LSPD 的手术技术。

引言

中国乙肝病例数量较多，肝炎患者常发展为肝硬化1。门静脉高压是肝硬化的常见并发症2,3。常见的临床表现包括脾肿大、脾功能亢进、腹水、门体侧支循环以及门静脉高压性胃病3,4,5。食管胃底静脉曲张破裂出血是失代偿期肝硬化最严重的并发症，也是其首要死亡原因6,7,8。

近年来，随着药物、内镜、脾动脉栓塞、经颈静脉肝内门体分流术及肝移植等多种治疗方法的广泛应用，手术治疗门静脉高压症的作用逐渐减弱，手术适应证也受到更为严格的限制6,9,10,11,12,13。然而，外科手术治疗门静脉高压症，尤其是脾切除联合贲门周围血管离断术（SPD），因其长期临床应用挽救了大量患者生命，在中国仍具有不可替代的重要地位14,15。长期的外科实践表明，SPD手术安全有效，术后再出血率和肝性脑病发生率均较低6,9,14,15,16。

随着微创手术的普及和腹腔镜技术的进步，腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术（LSPD）已应用于临床实践17,18,19,20,21。然而，LSPD 对术者的手术技巧提出了更高要求。鉴于此，本文详细介绍了 LSPD 治疗门静脉高压所致脾功能亢进和食管静脉曲张出血的具体技术。

方案

本研究共纳入2012年10月至2022年9月期间接受腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术（LSPD）的8例患者。手术操作已获得暨南大学第一附属医院伦理审查委员会的批准。所有患者均签署了书面知情同意书。本研究所需的耗材和设备详见材料表。

1. 纳入标准

  1. 纳入因门静脉高压导致脾肿大（脾脏任一直径超过12 cm）和脾功能亢进（血小板计数低于75 × 109/L）的患者。
  2. 纳入有上消化道出血病史且对保守治疗反应不佳的患者。
  3. 纳入肝功能为Child-Pugh A级或B级6的患者。

2. 排除标准

  1. 排除肝功能为 Child-Pugh C 级6，或存在肝性脑病、重度黄疸、严重凝血功能障碍及大量腹水的患者。
  2. 排除门静脉主干、脾静脉及肠系膜上静脉广泛血栓的患者。
  3. 排除心、肺、肾及其他重要器官功能不全的患者。
  4. 排除无法耐受全身麻醉或气腹的患者。

3. 术前准备

  1. 进行术前血液检查，包括肝肾功能检测、全血细胞计数、凝血功能检测、血型鉴定及交叉配血。
  2. 术前进行心电图、胸部X光、心血管及肝胆彩色多普勒超声，以及上腹部计算机断层扫描（CT）。

4. 手术技术

  1. 患者与外科医生的体位
    1. 在完成气管插管和全身麻醉（按照机构批准的方案进行）后，将患者置于仰卧位，双腿分开45°至60°。使用聚维酮碘溶液进行常规消毒。
    2. 确保主刀医生位于患者右侧，助手位于左侧，腹腔镜持镜装置置于患者两腿之间。外科医生的位置可根据个人习惯进行调整。
  2. 建立气腹及穿刺套管布置
    1. 在脐下做一10 mm纵行切口，通过气腹针注入二氧化碳气体，维持腹腔压力为12 mmHg（图1）。
    2. 在脐部下方插入10 mm穿刺套管及腹腔镜。在腹腔镜直视下，分别于左右中腹部置入12 mm穿刺套管，随后分别于左右上腹部置入5 mm穿刺套管（图1）。
  3. 脾动脉结扎
    1. 使用超声刀切开胃结肠韧带和胃脾韧带（图2A、B）。结扎并切断胃网膜左血管和胃短血管，以暴露小网膜囊和胰腺（图2C）。
    2. 切开胰腺上缘的后腹膜。游离并结扎脾动脉（图2D）。
      注：脾动脉结扎后，脾脏表面颜色出现缺血性改变，有助于减少脾切除术中的出血。
  4. 脾切除术
    1. 从脾下极开始，切断脾结肠韧带（图3A）。将脾下极向前上方提起，切断脾肾韧带（图3B）。
    2. 靠近脾蒂处，将胰腺尾部与脾蒂分离。靠近脾上极处，切断脾膈韧带（图3C）。
      注：此时脾脏已完全游离。
    3. 使用带钉匣的直线切割吻合器（钉高2.6 mm，长度60 mm）切断脾蒂（图3D）。
      注：切断脾蒂时应注意避免损伤胰尾，并防止术后胰液漏出。
  5. 食管胃底周围血管离断术
    注：胃网膜左血管和胃短血管的离断已在前述步骤中完成（图2A、B）。
    1. 将胃向头侧提起。游离并暴露胃后方的胃左血管，予以结扎并切断（图4A）。
    2. 向贲门方向游离胃后壁，结扎并切断胃后血管（图4B）。
    3. 将胃向左下方牵拉，切开小网膜及贲门前腹膜。
    4. 游离并暴露胃冠状静脉进入胃壁的分支，结扎并切断冠状静脉的胃支（图4C）。
    5. 切开膈下食管前腹膜，游离下段食管，长度不少于6 cm。结扎并切断膈下血管及冠状静脉的食管支（图4D、E）。
      注：应注意可能存在异常走行的食管上段冠状静脉分支；如存在，需予以结扎和切断（图4F）。
  6. 标本取出与手术结束
    1. 仔细检查贲门周围是否残留曲张血管（图5A）。将切除的脾脏装入标本袋中（图5B）。
    2. 用无菌生理盐水冲洗手术区域（图5C）。仔细检查有无活动性出血，以及胰腺和胃肠道有无副损伤。于左侧膈下放置引流管（图5D）。
    3. 拔除穿刺套管，将脐部切口延长至约3 cm。在标本袋内捣碎脾脏后取出。缝合腹壁切口，完成手术。

5. 术后操作

  1. 持续监测心率、血压、呼吸频率和体温。
  2. 术后给予静脉抗生素、生长抑素及保肝药物。
  3. 定期检查切口部位是否有感染迹象，如红肿或渗出。
  4. 若无胰漏发生，术后5-7天可拔除腹腔引流管。
  5. 定期检查血小板计数。若血小板计数过高或存在静脉血栓，应给予抗凝或抗血小板治疗。

结果

共纳入8例患者（平均年龄：50.75岁 ± 6.43岁），其中男性6例（75.0%），女性2例（25.0%）。8例肝硬化门静脉高压患者的病因均为病毒性肝炎。肝功能Child-Pugh分级为A级的患者有5例（62.5%），B级患者有3例（37.5%）。患者的脾脏长径平均为196.50 mm ± 12.39 mm。白细胞、血红蛋白和血小板的平均计数分别为（3.33 ± 0.81）× 109/L、79.38 ± 10.85 g/L 和（48.13 ± 10.37）× 109/L（表1）。

所有患者均成功完成腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术，无一例中转开腹手术。平均手术时间为215.63 min ± 50.19 min，术中平均失血量为128.75 mL ± 44.22 mL。术后平均引流时间为5.50 ± 0.76 天，术后平均住院时间为6.50 ± 0.76 天。术后并发症发生率为25.0%，包括1例肺部感染和1例腹水（表2）。

显示手术切口尺寸的示意图；包含以 mm 和 cm 为单位的测量值。
图 1：套管针的布局。 请点击此处查看此图的放大版本。

腹腔镜脾脏手术过程，手术器械正在分离血管和动脉。
图 2：脾动脉结扎。（A）胃网膜左血管。（B）胃短血管。（C）胰腺和脾动脉。（D）脾动脉。请点击此处查看本图的放大版本。

显示脾切除术步骤的腹腔镜手术图像；手术器械，脾结肠韧带。
图3：脾切除术。（A）脾结肠韧带。（B）脾肾韧带。（C）脾膈韧带。（D）脾蒂。请点击此处查看此图的放大版本。

腹腔镜下胃血管解剖；外科解剖；血管识别技术。
图4：食管下段及胃底去血管化术。（A）胃左血管。（B）胃后血管。（C）冠状静脉的胃支。（D）膈下血管。（E）冠状静脉的食管支。（F）冠状静脉的食管支。请点击此处查看该图的放大版本。

手术操作及器械，食管剥离，医疗操作流程。
图 5：标本取出与手术完成。 （A）仔细检查贲门周围是否残留曲张血管。（B）切除的脾脏被装入标本袋中。（C）使用无菌生理盐水冲洗手术区域。（D）在左侧膈肌下方放置引流管。请点击此处查看此图的高清版本。

性别 (n)
男性6 (75.0%)
女性2 (25.0%)
年龄 (岁)50.75 ± 6.43
病因 (n)
病毒性肝炎8 (100.0%)
酒精性肝病0 (0.0%)
非酒精性脂肪性肝病0 (0.0%)
胆汁淤积0 (0.0%)
药物或毒素0 (0.0%)
Child-Pugh 分级 (n)
A 级5 (62.5%)
B 级3 (37.5%)
脾脏长轴 (mm)196.50 ± 12.39
白细胞计数 (× 109/L)3.33 ± 0.81
血红蛋白 (g/L)79.38 ± 10.85
血小板计数 (× 109/L)48.13 ± 10.37

表1：患者的临床特征。WBC = 白细胞；HGB = 血红蛋白；PLT = 血小板。

手术时间（分钟）215.63 ± 50.19
术中失血量（mL）128.75 ± 44.22
术后引流时间（天）5.50 ± 0.76
术后住院时间（天）6.50 ± 0.76
术后并发症（例）2 (25.0%)
切口感染0 (0.0%)
肺部感染1 (12.5%)
腹腔感染0 (0.0%)
术后出血0 (0.0%)
腹水1 (12.5%)
胰瘘0 (0.0%)
门静脉血栓形成0 (0.0%)

表2：患者的手术结果。

讨论

中国有相当大比例的人群患有慢性肝炎，这是导致肝硬化的重要因素1,2。晚期肝硬化患者常出现门静脉高压，进而引发一系列并发症，如脾肿大、脾功能亢进、腹水、门体侧支循环以及门静脉高压性胃病3,4,5。其中，食管胃底静脉曲张破裂出血是最严重的并发症，也是失代偿期肝硬化患者死亡的首要原因6,7,8。根据既往文献报道，首次出血事件的死亡率约为20%12,22。此外，静脉曲张再出血的发生率接近60%，死亡率可达30%23。

近年来，药物治疗、内镜治疗、脾动脉栓塞、经颈静脉肝内门体分流术以及肝移植等多种治疗方法在门静脉高压症的治疗中应用日益广泛6,9,10,11,12,13。由于中国各级医疗机构发展不平衡，脾切除联合贲门周围血管离断术（SPD）在治疗门静脉高压引起的脾功能亢进和食管静脉曲张出血方面仍具有不可替代的作用14,15。Hassab 于1966年首次提出将SPD用于门静脉高压的治疗24。SPD通过切除功能亢进的脾脏，减轻血细胞的过度破坏，从而改善血小板减少、贫血和粒细胞减少等临床表现。同时，SPD可通过阻断门静脉与奇静脉之间的异常血流来控制出血。经过半个多世纪的临床实践，SPD已被证实具有安全性高、止血效果确切、再出血风险低以及肝性脑病发生率低等优势6,9,14,15,16。

传统的开放手术创伤较大，术中出血较多，术后恢复时间较长，且更易出现腹水、门静脉血栓等并发症，已无法满足微创手术和快速康复的需求。Delaitre 等人于 1991 年首次报道了腹腔镜脾切除术25。然而，关于腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术（LSPD）治疗门静脉高压症的研究仍十分有限17,18,19,20,21。LSPD 对术者的手术技术要求更高，这在一定程度上限制了该技术的发展。鉴于此，本文详细介绍了 LSPD 治疗门静脉高压所致脾功能亢进和食管静脉曲张出血的具体手术技术。

在本病例中，我们纳入了因门静脉高压导致脾肿大和脾功能亢进的患者。所有患者均有上消化道出血病史，且对保守治疗反应不佳。预防性手术目前仍存在争议；对于无消化道出血病史的患者，通常不推荐进行此类手术。相关争议有待通过进一步的前瞻性研究加以解决，以提供更充分的证据。

脾切除术有多种手术入路；我们推荐优先结扎脾动脉。脾动脉的位置相对固定，易于在胰腺上缘进行分离并结扎，无需过度分离组织，从而避免出血。结扎主脾动脉后，脾脏体积缩小，手术操作空间增大，有利于脾脏的牵拉。此外，优先处理主脾动脉有助于防止在分离次级脾蒂血管时因曲张静脉破裂导致术野出血，显著降低中转手术的发生率，确保手术安全。

在分离脾周韧带时，应注意保护位于脾蒂附近的胰腺尾部，以避免胰腺损伤，并降低术后胰腺漏并发症的风险。

处理曲张的血管时，应靠近胃壁进行分离，避免粗暴牵拉，以防曲张静脉撕裂出血。若术中发生大出血，在条件允许的情况下可考虑自体输血。对于食管下段，应确保至少6 cm的游离长度，以充分暴露并结扎冠状静脉的异常食管上支。术后应定期监测血小板计数，并根据具体情况谨慎使用抗血小板药物。

本研究介绍了腹腔镜脾切除联合食管周围血管离断术（LSPD）治疗门静脉高压引起的脾功能亢进和食管静脉曲张出血的详细技术。根据我们的经验，LSPD 可初步认为是治疗门静脉高压的一种可行且安全的方法。然而，由于本研究病例数较少，仍需更多临床研究来证实这些结论。一旦后续临床研究进一步验证其安全性和有效性，LSPD 有望在未来得到更广泛的应用。建议由经验丰富的外科医生有选择性地开展 LSPD 手术。

披露

作者无任何利益冲突需要披露。

致谢

本工作获得了广州市科技计划项目（编号：2023A04J1917）和暨南大学医学联合基金（编号：YXZY2024018）的资助。

材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
10毫米穿刺器Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1-10无菌，环氧乙烷灭菌，一次性使用
12毫米穿刺器Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1-12无菌，环氧乙烷灭菌，一次性使用
5毫米穿刺器Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1-5无菌，环氧乙烷灭菌，一次性使用
Hem-o-lokAmerica Teleflex Medical Technology Co., LTD544240无菌，环氧乙烷灭菌，一次性使用
直线型吻合器America Ethicon Medical Technology Co., LTDPSEE60A无菌，环氧乙烷灭菌，一次性使用
气腹针Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1无菌，环氧乙烷灭菌，一次性使用
吸引冲洗管Tonglu Hengfeng Medical Device Co., LTDHF6518.035无菌，干热灭菌，可重复使用
超声刀Chongqing Maikewei Medical Technology Co., LTDQUHS36S 无菌，环氧乙烷灭菌，一次性使用

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