腹腔镜脾切除术联合心包断流术治疗门静脉高压症引起的脾功能亢进和食管静脉曲张出血

摘要

随着腹腔镜技术的飞速发展，腹腔镜脾切除术联合心包断运重建术的微创益处日益显现。在这种情况下，我们提出了一种方案，用于进行腹腔镜脾切除术和心包断运重建术，以治疗门静脉高压症引起的脾功能亢进和食管静脉曲张出血。

摘要

门静脉高压症引起的脾功能亢进和食管静脉曲张出血是失代偿期肝硬化的常见和严重并发症。近年来，随着药物、内镜检查、脾动脉栓塞术、经颈静脉肝内门静脉分流术、肝移植等多种治疗方法的广泛应用，手术治疗门静脉高压症的作用逐渐减弱，手术治疗的适应证更加明确。然而，根据我国的临床实践，门静脉高压症的手术治疗仍具有其他治疗方法无法完全替代的重要作用。事实上，门静脉高压症的手术治疗在中国各级医院广泛进行，挽救了无数生命。脾切除术联合心包断运重建术 （SPD） 是治疗门静脉高压症引起的脾功能亢进和食管静脉曲张出血的最常用手术方法。长期的临床实践证明，SPD 是治疗门静脉高压症引起的脾功能亢进和食管静脉曲张破裂出血的一种安全有效的治疗方法。随着腹腔镜技术的飞速发展，腹腔镜脾切除术联合心包断运重建术 （LSPD） 的微创优势日益显现。然而，LSPD 的成功表现主要取决于外科医生的技能和熟练程度。在此背景下，本文介绍了 LSPD 的详细技术。

引言

中国肝炎病例数高，肝炎患者常发展为肝硬化¹.门静脉高压症是肝硬化的常见并发症 ^2,3。常见的临床表现包括脾肿大、脾功能亢进、腹腔积液、门静脉侧支循环和门静脉高压胃肠病 ^3,4,5。食管和胃底静脉曲张的破裂和出血是失代偿期肝硬化最严重的并发症和主要死亡原因 ^6,7,8。

近年来，随着药物、内窥镜检查、脾动脉栓塞术、经颈静脉肝内门静脉分流术、肝移植等各种治疗方法的广泛使用，手术治疗门静脉高压症的作用逐渐减弱，手术治疗的适应证受到更严格的限制 6,9,10,11,12,13 .然而，门静脉高压症手术治疗的长期应用，特别是脾切除术联合心包断运重建术 （SPD），挽救了无数生命，并继续在中国发挥着不可或缺的作用^14,15。长期手术实践表明，SPD 安全有效，再出血和肝性脑病的发生率低 6,9,14,15,16。

随着微创手术的普及和腹腔镜技术的进步，腹腔镜脾切除术联合心包断运重建术 （LSPD） 已经应用于临床实践 17,18,19,20,21。然而，LSPD 对外科医生的技术熟练程度提出了更高的要求。鉴于此，本文提供了 LSPD 治疗门静脉高压症引起的脾功能亢进和食管静脉曲张出血的详细技术。

方案

本研究共纳入 2012 年 10 月至 2022 年 9 月期间接受 LSPD 的 8 例患者。这些手术得到了暨南大学第一附属医院机构审查委员会的批准。所有患者均提供书面知情同意书。研究所需的耗材和设备列在 材料表中。

1. 纳入标准

1. 包括门静脉高压症引起的脾肿大（脾脏任意直径超过 12 cm）和脾功能亢进（血小板计数低于 75 × 10⁹/L）患者。
2. 包括有上消化道出血史且对保守治疗反应不佳的患者。
3. 包括肝功能为 Child-Pugh A 级或 B^{级 6} 的患者。

2. 排除标准

1. 排除肝功能为 Child-Pugh C⁶ 级的患者，或肝性脑病、严重黄疸、严重凝血功能障碍和大量腹水的患者。
2. 排除主门静脉、脾静脉和肠系膜上静脉广泛血栓的患者。
3. 排除心脏、肺、肾脏和其他重要器官功能障碍的患者。
4. 排除不能耐受全身麻醉或气腹的患者。

3. 术前准备

1. 进行术前血液检查，包括肝肾功能检查、全血细胞计数、凝血功能检查、血型鉴定和交叉配血。
2. 手术前进行心电图、胸部 X 光检查、心血管和肝胆彩色多普勒超声检查以及上腹部计算机断层扫描 （CT）。

4. 手术技术

1. 患者和外科医生的位置
   1. 气管插管和全身麻醉后（根据机构批准的方案进行），将患者仰卧位，双腿张开 45° 至 60°。使用聚维酮碘溶液进行常规消毒。
   2. 确保外科医生位于患者的右侧，助手位于左侧，并且内窥镜支架放置在患者的双腿之间。外科医生的位置可以根据个人习惯进行调整。
2. 肺腹膜建立和套管针布置
   1. 在脐部下方做一个 10 mm 的纵向切口，通过气腹针注入二氧化碳气体，并保持 12 mmHg 的腹压（图 1）。
   2. 将 10 毫米套管针和腹腔镜插入脐部下方。在腹腔镜提供的直接观察下，分别在左右中腹部放置一个 12 毫米的套管针。随后，将 5 mm 套管针分别放置在左上腹部和右上腹部（图 1）。
3. 脾动脉结扎术
   1. 使用超声谐波手术刀切开胃结肠韧带和胃脾韧带（图 2A、B）。结扎并切断左侧胃肠外血管和短胃血管，以暴露小网膜囊和胰腺（图 2C）。
   2. 在胰腺的上缘切开后腹膜。解剖并结扎脾动脉（图 2D）。
      注意：脾动脉结扎后，脾表面颜色变为缺血性变化，有助于减少脾切除术中的出血。
4. 脾切除术
   1. 从脾脏的下极开始，切断脾结肠韧带（图3A）。向腹侧提起脾脏的下极并切断脾肾韧带（图3B）。
   2. 靠近脾蒂，将胰腺尾部与脾蒂分开。靠近脾上极，切断脾韧带（图 3C）。
      注意：此时，脾脏是完全自由的。
   3. 使用带有墨盒（高 2.6 毫米，长度 60 毫米）的线性吻合装置切断脾蒂（图 3D）。
      注意：切断脾蒂时，注意避免损伤胰尾，防止术后胰渗漏。
5. 心包血运重建
   注意：左侧胃肠外血管和短胃血管的血管断运重建已在前面的步骤中完成（图 2A、B）。
   1. 将胃抬起并拉向头侧。解剖并暴露胃后部的左侧胃血管。结扎并切断左侧胃血管（图 4A）。
   2. 将胃后壁向贲门分离。结扎并切断胃后血管（图 4B）。
   3. 将胃向左下拉。切开小网膜和贲门前浆膜。
   4. 解剖并暴露进入胃壁的冠状静脉分支。结扎并切断冠状静脉的胃支（图 4C）。
   5. 切开膈下食管前浆膜。解剖并分离长度不小于 6 厘米的食管下部。结扎并切断冠状动脉的下膈血管和食管分支（图 4D，E）。
      注意：注意冠状静脉可能存在异常的食管上支;如果存在，则需要结扎和切口（图 4F）。
6. 标本取出和手术完成
   1. 仔细检查贲门周围是否有残留的静脉曲张（图 5A）。将切除的脾脏装入标本袋中（图 5B）。
   2. 使用无菌盐水冲洗手术区域（图 5C）。仔细检查有无活动性出血、胰腺和胃肠道侧支损伤。在左隔膜下方放置一根引流管（图 5D）。
   3. 取下套管针，将脐带切口延长至约 3 厘米长。压碎标本袋内的脾脏并将其取出。通过缝合腹壁切口完成手术。

5. 术后程序

1. 持续监测心率、血压、呼吸频率和体温。
2. 手术后静脉注射抗生素、生长抑素和保肝药物。
3. 定期检查切口部位是否有感染迹象，例如发红、肿胀或分泌物。
4. 如果没有发生胰渗漏，术后 5-7 天拔除腹腔引流管。
5. 定期检查血小板计数。如果血小板计数过高或存在静脉血栓形成，则开具抗凝或抗血小板治疗。

结果

共纳入 8 例患者 （平均年龄： 50.75 岁 ± 6.43 岁），包括 6 例男性 （75.0%） 和 2 例女性 （25.0%）。所有 8 名肝硬化患者门静脉高压症的病因都是病毒性肝炎。肝功能分级为 A 级的患者 5 例 （62.5%） 和 Child-Pugh B 级患者 3 例 （37.5%）。患者脾脏长轴平均为 196.50 mm ± 12.39 mm。白细胞、血红蛋白和血小板的平均计数分别为 （3.33 ± 0.81） × 10⁹/L、79.38 ± 10.85 g/L 和 （48.13 ± 10.37） × 10⁹/L（表 1）。

所有患者均成功接受 LSPD 而未转为开放手术。平均手术时间为 215.63 min ± 50.19 min，平均术中出血量为 128.75 mL± 44.22 mL。平均术后引流时间为 5.50 ± 0.76 d，平均术后住院时间为 6.50 ± 0.76 d。术后并发症发生率为 25.0%，其中肺部感染 1 例，腹水 1 例 （表 2）。

图 1：套管针布置。请点击此处查看此图的较大版本。

图 2：脾动脉结扎术。 （A） 左侧胃肠皮血管。（B） 短胃血管。（C） 胰腺和脾动脉。（D） 脾动脉。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 3：脾切除术。 （A） 脾结肠韧带。（B） 脾肾韧带。（C） 脾韧带。（D） 脾蒂。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 4：心包血运重建。 （A） 左侧胃血管。（B） 胃后血管。（C） 冠状静脉的胃支。（D） 下膈血管。（E） 冠状静脉的食管分支。（F） 冠状静脉的食管分支。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 5：标本取出和手术完成。 （A） 仔细检查贲门周围残留的静脉曲张。（B） 将切除的脾脏装入标本袋中。（C） 使用无菌生理盐水冲洗手术区域。（D） 将引流管放置在左隔膜下方。 请单击此处查看此图的较大版本。

性别 （n）
雄	6 (75.0%)
女性	2 (25.0%)
年龄 （岁）	50,75 ± 6,43
病因 （n）
病毒性肝炎	8 (100.0%)
酒精性肝病	0 (0.0%)
非酒精性脂肪肝	0 (0.0%)
胆汁淤积	0 (0.0%)
药物或毒素	0 (0.0%)
Child-Pugh 级 （n）
一个	5 (62.5%)
B	3 (37.5%)
脾长轴 （mm）	196.50 ± 12.39
白细胞 （× 109/L）	3.33 ± 0.81
HGB （克/升）	79.38 ± 10.85
PLT （× 109/升）	48.13 ± 10.37

表 1：患者的临床特征。 WBC = 白细胞;HGB = 血红蛋白;PLT = 血小板。

作时间（分钟）	215.63 ± 50.19
术中失血量 （mL）	128.75 ± 44.22
术后引流时间（天）	5.50 ± 0.76
术后住院时间（天）	6.50 ± 0.76
术后并发症 （n）	2 (25.0%)
切口感染	0 (0.0%)
肺部感染	1 (12.5%)
腹部感染	0 (0.0%)
术后出血	0 (0.0%)
腹水	1 (12.5%)
胰渗漏	0 (0.0%)
门静脉血栓形成	0 (0.0%)

表 2：患者的手术结果。

讨论

中国很大一部分人患有慢性肝炎，这是导致肝硬化的重要因素 ^1,2。晚期肝硬化患者常出现门静脉高压症，导致一系列并发症，如脾肿大、脾亢进、腹腔积液、门静脉侧支循环和门静脉高压胃肠病 ^3,4,5。其中，食管和胃底静脉曲张的破裂和出血是失代偿期肝硬化最严重的并发症和主要死亡原因 ^6,7,8。根据以往的文献报道，首次出血的死亡率约为 20%^12,22。此外，静脉曲张再出血率接近 60%，死亡率为 30%²³。

近年来，药物、内窥镜检查、脾动脉栓塞术、经颈静脉肝内门静脉分流术和肝移植等各种治疗方法越来越多地用于治疗门静脉高压症 6,9,10,11,12,13。由于我国各级医疗机构发展不平衡，脾切除术联合心包断流重建术 （SPD） 在治疗门静脉高压症引起的脾功能亢进和食管静脉曲张出血中仍发挥着不可或缺的作用^14,15。Hassab 于 1966 年首次提出 SPD 用于治疗门静脉高压症²⁴。SPD 通过去除功能亢进的脾脏来缓解血细胞的过度破坏，并纠正血小板减少症、贫血和粒细胞减少症等临床表现。同时，SPD 可以通过阻断门静脉和合子静脉之间的异常血流来控制出血。经过半个多世纪的临床实践，SPD 已被证明具有高安全性、明确的止血效果、低再出血风险和低肝性脑病发生率 6,9,14,15,16 等优点。

传统的开放手术创伤较大，术中失血量较大，术后恢复时间较长，腹水和门静脉血栓形成等并发症的可能性较高，已不能满足微创手术和快速恢复的需求。Delaitre 等人于 1991 年报道了第一例腹腔镜脾切除术²⁵。然而，关于腹腔镜脾切除术联合心包断运重建术 （LSPD） 治疗门静脉高压症的研究数量有限 17,18,19,20,21。LSPD 对外科医生的技术熟练程度提出了更高的要求，这给这项技术的发展带来了一定的局限性。鉴于这种情况，本文提供了 LSPD 治疗门静脉高压症引起的脾功能亢进和食管静脉曲张出血的详细技术。

在目前的病例中，我们纳入了门静脉高压症引起的脾肿大和脾功能亢进的患者。所有患者均有上消化道出血史，对保守治疗反应不佳。预防性手术仍然存在争议;一般不建议无胃肠道出血史的患者使用。相关争议需要通过进一步的前瞻性研究来解决，以提供更多证据。

脾切除术有几种手术方法;我们建议优先结扎脾动脉。脾动脉的位置相对固定，因此很容易解剖和结扎胰腺上缘的动脉，而不会过度组织分离从而导致出血。结扎脾主动脉后，脾收缩，增加手术空间，有利于提升脾脏。此外，优先治疗脾主动脉有助于避免在次级脾椎弓根血管夹层过程中可能影响手术区域的静脉曲张破裂和出血，显着降低转位发生率并确保手术安全。

在解剖脾周韧带时，应注意保护位于脾蒂附近的胰尾，以避免胰腺损伤并降低术后胰渗漏并发症的风险。

在处理静脉曲张血管时，应将它们靠近胃壁分开，同时避免粗暴拉扯，这可能导致静脉曲张撕裂和出血。如果手术过程中发生大量出血，如果条件允许，可以考虑自体输血。对于食管下段，重要的是要确保至少 6 cm 的解离长度，以暴露和结扎冠状静脉的任何异常食管上分支。术后应定期监测血小板计数，并应根据具体情况明智地使用抗血小板药物。

本研究详细介绍了腹腔镜脾切除术联合心包断流术 （LSPD） 治疗门静脉高压症引起的脾功能亢进和食管静脉曲张出血的详细技术。根据我们的经验，可以初步认为 LSPD 治疗门静脉高压症是可行且安全的。然而，由于本研究中的病例数量较少，需要更多的临床研究来证实这些发现。一旦进一步的临床研究验证了其安全性和有效性，预计 LSPD 将在未来得到更广泛的应用。建议由经验丰富的外科医生选择性地进行 LSPD。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
10 毫米套管针	厦门外科医疗器械有限公司	NGCS 100-1-10	菌、环氧乙烷灭菌、一次性
12 毫米套管针	门外科医疗器械有限公司	NGCS 100-1-12	菌、环氧乙烷灭菌、一次性
5 毫米套管针	门外科医疗器械有限公司	NGCS 100-1-5	菌、环氧乙烷灭菌、一次性
Hem-o-lok	America Teleflex Medical Technology Co.， LTD	544240	菌、环氧乙烷灭菌、一次性
性吻合器	America Ethicon Medical Technology Co.， LTD	PSEE60A	菌、环氧乙烷灭菌、一次性
腹针	厦门 Surgaid 医疗器械有限公司	NGCS 100-1	无菌、环氧乙烷灭菌、一次性
抽吸冲洗管	桐庐恒丰医疗器械有限公司	HF6518.035	菌、干热灭菌、可重复使用的
超谐波手术刀	重庆迈科威医疗科技有限公司	QUHS36S	无菌，环氧乙烷灭菌，一次性