本方案介绍了在氰基丙烯酸酯和夹子（CISC）辅助下，通过内镜注射硬化疗法治疗食管胃底静脉曲张（GEVs）的管理方法，该方法可提高硬化治疗的有效性并减少并发症。
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方法文章
内镜下注射硬化疗法联合氰基丙烯酸酯与夹闭术治疗胃食管静脉曲张
* These authors contributed equally
本文内容
摘要
摘要
食管胃底静脉曲张出血（GEVB）是肝硬化的最常见并发症，也是肝硬化患者死亡的首要原因。传统的内镜下硬化治疗已广泛用于静脉曲张出血的治疗。然而，该方法再出血率仍较高，且可能引起食管溃疡、狭窄或穿孔。本文介绍一种硬化治疗方法——氰基丙烯酸酯联合夹子辅助的内镜注射硬化术（CISC），作为治疗食管胃底静脉曲张（GEVs）的一种可行且安全的手段。该方法采用金属夹封闭GEVs的口侧（流出道静脉），使用聚桂醇对GEVs主干进行硬化，再以氰基丙烯酸酯封堵GEVs肛侧（流入道静脉）的穿刺部位。本文报告一例47岁男性GEVB患者的治疗过程，以展示CISC操作流程。本例中，CISC对食管胃底静脉曲张出血的治疗效果显著。我们建议，CISC可作为临床内镜止血的首选方案之一。
引言
食管胃底静脉曲张（GEVs）是肝硬化伴门静脉高压的常见但严重的并发症。GEVs破裂可导致急性出血，这是肝硬化最常见的致死性并发症1。食管胃底静脉曲张出血（GEVB）最常见的治疗方法是内镜下止血2，包括内镜下静脉曲张结扎术（EVL）、内镜下注射硬化疗法（EIS）以及内镜下注射n-丁基-2-氰基丙烯酸酯。
自20世纪70年代中期以来，内镜下注射硬化治疗（EIS）已被用于治疗胃食管静脉曲张（GEVs）。该疗法可引起血管的无菌性炎症，从而有效实现GEVs的局部闭塞和硬化3。与内镜下套扎术（EVL）相比，EIS再出血及并发症的风险更高。一项先前的荟萃分析4纳入了1236例食管静脉曲张出血患者，结果显示EVL组的再出血率低于EIS组（RR = 0.68，95%CI：0.57 ~ 0.81）。EVL组的总体再出血率为21.7%，而EIS组为33.1%（平均随访期为6至34个月）。EVL组的并发症（溃疡、狭窄和穿孔）发生率也低于EIS组（RR = 0.28；95%CI：0.13–0.58）。
1986年，Soehendra 等人首次采用内镜下注射n-2-丁基氰基丙烯酸酯治疗胃静脉曲张5。目前，氰基丙烯....
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方案
该操作程序已获得苏州大学附属第二医院的伦理批准，并已从该患者处获得书面知情同意书。批准编号为 JD-LJ-2023-005-01。
1. 术前准备
- 将患者置于仰卧位或侧卧位。确保患者已接受全身麻醉并进行气管插管。
2. 内镜操作
- 使用夹子阻断流出道静脉曲张
- 使用钛夹夹闭食管胃底静脉曲张的口侧（流出道静脉），以减缓或阻断血流。通常本病例使用3-4个夹子。
- 硬化治疗与氰基丙烯酸酯注射
- 在进行硬化治疗前，将23 G针头插入静脉曲张内。穿刺部位应选择在静脉曲张的肛侧（流入道静脉），即贲门、胃底或食管下段。
- 向静脉内注射聚桂醇与亚甲蓝的混合液。聚桂醇的注射量取决于静脉的直径和长度。
- 在聚桂醇硬化治疗后，通过同一根针头注射氰基丙烯酸酯，以闭塞穿刺部位。
- 检查
- 再次通过内镜检查食管和胃，确认所有静脉曲张均已变为蓝色，表明CISC治疗已成功完成。
- 对于未完全硬化的静脉曲张，按照上述相同步骤进行补充注射，直至所有静脉曲张均变为蓝色。
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结果
操作中使用了三个夹子、40 mL 聚桂醇和 3.5 mL 氰基丙烯酸酯。出院后 3 个月和 1 年随访时进行内镜检查，结果显示食管黏膜光滑平坦，无静脉曲张凸起。可以安全地得出结论：静脉曲张消除率接近 100%（图 3）。随访期间未出现再出血，也未发生严重并发症。
图1。CISC 手术示意图。
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讨论
内镜下硬化治疗（EIS）和内镜下氰基丙烯酸酯注射均是治疗胃食管静脉曲张出血（GEVB）安全有效的方法。然而，这两种技术均存在诸如溃疡形成、狭窄以及远端栓塞等并发症6,13。为了减少这些并发症并提高止血成功率，已提出多种新型治疗方法。近期有报道称，使用内镜夹辅助内镜下注射可降低远端栓塞的风险。在表1中汇总了夹子辅助内镜注射的相关文献，以展示其他方法与本研究的CISC技术之间的差异14,15,16,17,18,19。
CISC 手术基于结扎夹、硬.......
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披露
作者声明无利益冲突。
致谢
本研究由苏州市卫生健康委员会资助，项目编号 GSWS2022033。
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材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| EVIS LUCERA ELITE | QLYMPUS | CF-HQ290L/I | |
| 钛夹 | 南京微创医学科技股份有限公司 | ROCC-D-26-195 | |
| 聚桂醇注射液 | 江苏天煜药业有限公司 | H20080445 | |
| 甲烯蓝注射液 | 江苏济川药业集团有限公司 | H32024827 | |
| 组织粘合剂 | B. Braun Surgical S.A | 1050060 | |
| 注射治疗用针形导管 | Boston Scientific Corporation |
参考文献
- Garcia-Tsao, G., Sanyal, A. J., Grace, N. D., Carey, W. Practice Guidelines Committee of the American Association for the Study of Liver Diseases, Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. ....
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重印与许可
