内镜下注射硬化疗法联合氰基丙烯酸酯与夹闭术治疗胃食管静脉曲张

摘要

本方案介绍了在氰基丙烯酸酯和夹子（CISC）辅助下，通过内镜注射硬化疗法治疗食管胃底静脉曲张（GEVs）的管理方法，该方法可提高硬化治疗的有效性并减少并发症。

摘要

食管胃底静脉曲张出血（GEVB）是肝硬化的最常见并发症，也是肝硬化患者死亡的首要原因。传统的内镜下硬化治疗已广泛用于静脉曲张出血的治疗。然而，该方法再出血率仍较高，且可能引起食管溃疡、狭窄或穿孔。本文介绍一种硬化治疗方法——氰基丙烯酸酯联合夹子辅助的内镜注射硬化术（CISC），作为治疗食管胃底静脉曲张（GEVs）的一种可行且安全的手段。该方法采用金属夹封闭GEVs的口侧（流出道静脉），使用聚桂醇对GEVs主干进行硬化，再以氰基丙烯酸酯封堵GEVs肛侧（流入道静脉）的穿刺部位。本文报告一例47岁男性GEVB患者的治疗过程，以展示CISC操作流程。本例中，CISC对食管胃底静脉曲张出血的治疗效果显著。我们建议，CISC可作为临床内镜止血的首选方案之一。

引言

食管胃底静脉曲张（GEVs）是肝硬化伴门静脉高压的常见但严重的并发症。GEVs破裂可导致急性出血，这是肝硬化最常见的致死性并发症¹。食管胃底静脉曲张出血（GEVB）最常见的治疗方法是内镜下止血²，包括内镜下静脉曲张结扎术（EVL）、内镜下注射硬化疗法（EIS）以及内镜下注射n-丁基-2-氰基丙烯酸酯。

自20世纪70年代中期以来，内镜下注射硬化治疗（EIS）已被用于治疗胃食管静脉曲张（GEVs）。该疗法可引起血管的无菌性炎症，从而有效实现GEVs的局部闭塞和硬化³。与内镜下套扎术（EVL）相比，EIS再出血及并发症的风险更高。一项先前的荟萃分析⁴纳入了1236例食管静脉曲张出血患者，结果显示EVL组的再出血率低于EIS组（RR = 0.68，95%CI：0.57 ~ 0.81）。EVL组的总体再出血率为21.7%，而EIS组为33.1%（平均随访期为6至34个月）。EVL组的并发症（溃疡、狭窄和穿孔）发生率也低于EIS组（RR = 0.28；95%CI：0.13–0.58）。

1986年，Soehendra 等人首次采用内镜下注射n-2-丁基氰基丙烯酸酯治疗胃静脉曲张⁵。目前，氰基丙烯酸酯注射已被推荐作为1型孤立性胃静脉曲张（IGV1）和2型食管胃静脉曲张（GOV2）的标准治疗方法⁶。氰基丙烯酸酯在接触血液时可迅速聚合，立即止血，但可能增加异位栓塞的风险（140例患者中有6例，占4.3%）^3,7,8。

钛夹可用于治疗非静脉曲张性上消化道出血⁹，其通过机械方法闭合血管，且不会造成额外的组织损伤¹⁰。近年来，钛夹也已被研究并用于静脉曲张性出血的治疗，但仅可作为暂时性止血方法使用^11,12。

在过去两年中，为了提高内镜下内痔结扎术（EIS）的有效性，我们致力于开发一种联合内镜下硬化与夹闭的方法（CISC）来治疗胃食管静脉曲张（GEVs）。该方法采用内镜夹封闭GEVs的口侧（流出道静脉），使用聚桂醇对GEVs的吻合支进行硬化治疗，并用氰基丙烯酸酯封闭GEVs肛侧（流入道静脉）的穿刺部位，如图1所示。该术式适用于经CT扫描和胃镜检查诊断为存在胃食管静脉曲张破裂出血（GEVB）（活动性出血或高出血风险）的患者，包括食管静脉曲张（EV）、1型胃食管静脉曲张（GOV 1）或2型胃食管静脉曲张（GOV 2）。对于存在上消化道内镜检查禁忌证、无法纠正的弥散性血管内凝血（DIC）或多器官功能障碍综合征（MODS），或对氰基丙烯酸酯或聚桂醇过敏的患者，不宜采用该治疗方案。

病例报告：

一名47岁男性，有20年乙型肝炎肝硬化病史，于2023年1月1日因呕血和黑便被转至苏州大学附属第二医院。CT及胃镜检查证实存在肝硬化、脾肿大、腹水及食管胃底静脉曲张（图2）。CT扫描未发现门体侧支循环。该患者于2002年因脾肿大及脾功能亢进接受脾动脉栓塞术。此后20年间，一直接受抗病毒治疗和普萘洛尔治疗。入院时，其Child-Pugh评分为7分，MELD评分为12分。

方案

该操作程序已获得苏州大学附属第二医院的伦理批准，并已从该患者处获得书面知情同意书。批准编号为 JD-LJ-2023-005-01。

1. 术前准备

1. 将患者置于仰卧位或侧卧位。确保患者已接受全身麻醉并进行气管插管。

2. 内镜操作

1. 使用夹子阻断流出道静脉曲张
   1. 使用钛夹夹闭食管胃底静脉曲张的口侧（流出道静脉），以减缓或阻断血流。通常本病例使用3-4个夹子。
2. 硬化治疗与氰基丙烯酸酯注射
   1. 在进行硬化治疗前，将23 G针头插入静脉曲张内。穿刺部位应选择在静脉曲张的肛侧（流入道静脉），即贲门、胃底或食管下段。
   2. 向静脉内注射聚桂醇与亚甲蓝的混合液。聚桂醇的注射量取决于静脉的直径和长度。
   3. 在聚桂醇硬化治疗后，通过同一根针头注射氰基丙烯酸酯，以闭塞穿刺部位。
3. 检查
   1. 再次通过内镜检查食管和胃，确认所有静脉曲张均已变为蓝色，表明CISC治疗已成功完成。
   2. 对于未完全硬化的静脉曲张，按照上述相同步骤进行补充注射，直至所有静脉曲张均变为蓝色。

3. 术后护理

1. 行CISC术之后，给予患者头孢替唑钠、奥硝唑和埃索美拉唑治疗3天，以预防感染及再出血。
2. 术后第2天开始让患者进食流质饮食。
3. 术后第4天出院。
4. 出院后3个月和12个月时通过重复胃镜检查对患者进行随访，以确保所有静脉曲张均已成功消除。对未完全硬化或复发的静脉曲张按前述方法进行处理。

结果

操作中使用了三个夹子、40 mL 聚桂醇和 3.5 mL 氰基丙烯酸酯。出院后 3 个月和 1 年随访时进行内镜检查，结果显示食管黏膜光滑平坦，无静脉曲张凸起。可以安全地得出结论：静脉曲张消除率接近 100%（图 3）。随访期间未出现再出血，也未发生严重并发症。

图1。CISC 手术示意图。

讨论

内镜下硬化治疗（EIS）和内镜下氰基丙烯酸酯注射均是治疗胃食管静脉曲张出血（GEVB）安全有效的方法。然而，这两种技术均存在诸如溃疡形成、狭窄以及远端栓塞等并发症^6,13。为了减少这些并发症并提高止血成功率，已提出多种新型治疗方法。近期有报道称，使用内镜夹辅助内镜下注射可降低远端栓塞的风险。在表1中汇总了夹子辅助内镜注射的相关文献，以展示其他方法与本研究的CISC技术之间的差异^{14,15,16,17,18,19}。

CISC 手术基于结扎夹、硬...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
EVIS LUCERA ELITE	QLYMPUS	CF-HQ290L/I
钛夹	南京微创医学科技股份有限公司	ROCC-D-26-195
聚桂醇注射液	江苏天煜药业有限公司	H20080445
甲烯蓝注射液	江苏济川药业集团有限公司	H32024827
组织粘合剂	B. Braun Surgical S.A	1050060
注射治疗用针形导管	Boston Scientific Corporation