门静脉血栓形成（PVT）是终末期肝病所致门静脉高压患者中常见的并发症。在某些情况下，PVT可能成为肝移植的禁忌证。我们已开发出一种针对门静脉主干完全闭塞型PVT病例的新型治疗方案。
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本文内容
摘要
摘要
门静脉血栓存在于约5-16%接受肝移植的终末期肝病患者中。在本报告中，我们介绍了一种在本中心建立的新型外科手术方法。目前已有两名门静脉主干完全血栓形成的患者接受了该术式治疗。简而言之，根据需要将门静脉向尾侧充分游离，以到达无血栓区域，并在其靠近肝脏的头端进行阻断。随后在不切开血栓的前提下切开门户静脉壁，通过外翻门静脉壁并小心将其从血栓上剥离，直至血栓被完整移除且仍附着于供体肝脏。采用这种新型取栓技术，两例患者均实现了良好的门静脉血流，因血栓未发生断裂并被完全清除，从而实现了移植肝脏的最佳再灌注。两名患者在肝移植术后数天均接受了腹部CT复查，结果显示移植物内无残余血栓，门静脉血流良好。这种新型取栓技术似乎安全可行，但仍需积累更多经验以评估其长期疗效。
引言
门静脉是人体内一个至关重要的结构，负责将大约75%的血液从胃肠道和脾脏输送至肝脏1。在晚期肝病患者中，可能发生门静脉血栓形成，即在门静脉内形成血凝块，阻碍血流2。门静脉血栓（PVT）是一种复杂的并发症，在肝移植过程中带来重大挑战3。为了确保移植物和患者的理想存活率，维持良好的门静脉血流至关重要1,3。
门静脉血栓形成可根据病程分为急性和慢性，并根据受累静脉的范围进行分类4。在众多PVT分类方法中，Yerdel分类常用于指导肝移植手术方案（表1）4。该分类包含四个等级：局限于主门静脉干且累及管腔小于50%；1级为管腔闭塞超过50%，包括主门静脉干完全阻塞；门静脉完全阻塞并累及肠系膜上静脉近端；整个内脏静脉系统血栓形成，并伴有大或小侧支循环的建立3,4。
术中，Yerdel I/I....
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方案
患者已签署书面知情同意书，同意接受手术以及将医疗数据用于科研目的。本研究遵循《赫尔辛基宣言》进行，并已获得当地机构人类研究伦理委员会和机构审查委员会的批准。为展示和说明该操作方案，我们报告了两例采用新型取栓技术治疗的Ⅱ级门静脉血栓（PVT）病例。
1. 术前操作
- 术前 8 小时禁止患者进食和饮水。
- 在全身麻醉下进行气管插管。置入中心静脉导管、Swan-Ganz 导管和动脉内压力导管。
- 使用含 2% 氯己定的消毒液进行皮肤消毒。将无菌巾置于两乳头连线、耻骨联合、右侧腋中线和左侧锁骨中线处。
2. 手术
- 行倒置的幕下切口，游离肝脏的所有韧带。开始解剖肝门，结扎肝动脉和胆总管，游离肝蒂内的门静脉，并分别分离出左右肝静脉。
- 继续游离门静脉，尽可能向尾侧结扎所有侧支，直至达到胃左静脉，甚至门静脉的胰后段。
- 门静脉游离完成后，使用德国钳夹闭或结扎左右门静脉分支，以稳定静脉内的血栓，便于更可控且顺利地进行取栓术（图3A）。
注：传统技术是在血栓旁直接切断静脉。 - 尽可能向尾侧用血管环两次作为止血带，以更好地控制出血，避免取栓过程中大量出血....
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结果
这种新的取栓技术在两例病例中均实现了血栓的完全清除，从而获得了良好的门静脉血流。随后成功进行了端对端门静脉-门静脉吻合，实现了移植肝的快速且均匀的再灌注（图5 和 图6）。病例1的总手术时间为600分钟，病例2为365分钟，两例均各输注了3个单位的浓缩红细胞。根据我院常规，术后第1天进行了多普勒超声检查，结果正常。两例患者的门静脉及其分支均显示入肝血流，频谱表现为正常的可变性。为更深入评估门静脉解剖结构，住院期间进行了三期动态增强腹部CT扫描，结果显示动脉、门静脉和静脉吻合口均通畅，血管内未见血栓形成（图7和图8）。
| 分级 | 描述 | |
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讨论
门静脉血栓形成是需要进行肝移植的患者中一种重要且显著的并发症7。对于血栓完全阻塞静脉管腔的情况，取栓手术往往具有挑战性，尤其是在慢性血栓形成的情况下，血管壁和血栓发生纤维化改变，血栓部分或完全黏附于血管壁6,8。此外，传统取栓技术的并发症包括显著的出血风险、血栓碎裂、术后门静脉血流降低、血管壁损伤，以及静脉内残留血栓导致急性再发血栓形成的风险等3,9。
在门静脉血栓（PVT）病例中，接受端-端门-门吻合术的受体死亡率约为2.3%-5.8%，相比之下，其他静脉重建方式（如搭桥移植物、门-肾吻合术或门静脉动脉化）的死亡率更高，范围为16%至28%9。再发血栓形成是该背景下一个重要问题。在早期再发血栓形成的情况下，可能需要进行急诊再次移植
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披露
作者不存在任何利益冲突。
材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 预裁剪 2-0 丝线 | SHALON MEDICAL, USA. | W3410013 | 合成不可吸收缝线 |
| 普理灵 5-0 | ETHICON, USA. | W8556 | 合成不可吸收缝线 |
| 血管环 | ASPEN SURGICAL PRODUCTS, USA. | 无菌硅胶 |
参考文献
- Pécora, R. A. A., et al. Portal vein thrombosis in liver transplantation. Arq Bras Cir Dig. 25 (4), 273-278 (2012).
- Chawla, Y. K., Bodh, V. Portal vein thrombosis. J Clin Exp Hepatol. 5 (1), 22-40 (2015).
- Bhangui, P., Fernandes, E. S. M., Di Benedetto, F., Joo, D. J., Nadalin, S.
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重印与许可
