肝移植中治疗门静脉完全血栓的新取栓技术

摘要

门静脉血栓形成（PVT）是终末期肝病所致门静脉高压患者中常见的并发症。在某些情况下，PVT可能成为肝移植的禁忌证。我们已开发出一种针对门静脉主干完全闭塞型PVT病例的新型治疗方案。

摘要

门静脉血栓存在于约5-16%接受肝移植的终末期肝病患者中。在本报告中，我们介绍了一种在本中心建立的新型外科手术方法。目前已有两名门静脉主干完全血栓形成的患者接受了该术式治疗。简而言之，根据需要将门静脉向尾侧充分游离，以到达无血栓区域，并在其靠近肝脏的头端进行阻断。随后在不切开血栓的前提下切开门户静脉壁，通过外翻门静脉壁并小心将其从血栓上剥离，直至血栓被完整移除且仍附着于供体肝脏。采用这种新型取栓技术，两例患者均实现了良好的门静脉血流，因血栓未发生断裂并被完全清除，从而实现了移植肝脏的最佳再灌注。两名患者在肝移植术后数天均接受了腹部CT复查，结果显示移植物内无残余血栓，门静脉血流良好。这种新型取栓技术似乎安全可行，但仍需积累更多经验以评估其长期疗效。

引言

门静脉是人体内一个至关重要的结构，负责将大约75%的血液从胃肠道和脾脏输送至肝脏¹。在晚期肝病患者中，可能发生门静脉血栓形成，即在门静脉内形成血凝块，阻碍血流²。门静脉血栓（PVT）是一种复杂的并发症，在肝移植过程中带来重大挑战³。为了确保移植物和患者的理想存活率，维持良好的门静脉血流至关重要^1,3。

门静脉血栓形成可根据病程分为急性和慢性，并根据受累静脉的范围进行分类⁴。在众多PVT分类方法中，Yerdel分类常用于指导肝移植手术方案（表1）⁴。该分类包含四个等级：局限于主门静脉干且累及管腔小于50%；1级为管腔闭塞超过50%，包括主门静脉干完全阻塞；门静脉完全阻塞并累及肠系膜上静脉近端；整个内脏静脉系统血栓形成，并伴有大或小侧支循环的建立^3,4。

术中，Yerdel I/II级或早期门静脉血栓（PVT）可通过简单的血栓切除术（连同静脉壁一并切除静脉和血栓，翻转静脉壁，并借助持针器清除血栓）处理，甚至可采用血栓内膜静脉切除术（切除受累静脉段及其血栓）^1,5。然而，这两种技术（传统血栓切除术和血栓内膜静脉切除术）的并发症包括血栓碎裂、清除不完全，或在解剖位置较困难的区域（如门静脉的胰后段）造成静脉损伤⁵。

Yerdel Ⅲ级门静脉血栓可能需要其他技术，例如从肠系膜上静脉或脾静脉进行搭桥移植²。需要注意的是，静脉曲张通常管壁较薄，使得吻合过程中操作困难^2,6。对于肠系膜上静脉的搭桥移植，首先需将来自尸体供体的静脉移植物穿过横结肠系膜，并沿门静脉方向解剖式地平直放置，以避免受压或扭曲⁶。随后，游离肠系膜上静脉以获得更好的血管控制。在夹闭静脉后，行肠系膜上静脉与静脉移植物的端侧吻合⁵。最后，通过静脉移植物与肝脏移植物门静脉之间的端端吻合完成手术⁶。

IV级门静脉血栓形成构成重大挑战，其处理难度取决于是否存在门体分流、胃左静脉扩张或胆管周围静脉曲张^3,6。最佳处理方案包括：若存在较大的脾肾分流，可选择肾-门静脉吻合术；或在移植物与扩张的侧支静脉之间直接吻合⁴。当上述措施无法获得足够的门静脉血流时，多脏器移植可能是最佳选择⁶。

这种新技术可降低血栓碎裂、清除不完全或静脉损伤的风险⁵。在特定病例中，精细操作该技术可确保血栓被完整清除，因此我们开发了这种新型取栓术⁶。

报道了两例采用新型取栓技术治疗的Ⅱ级门静脉血栓形成病例。

病例1：一名64岁男性患者，诊断为肝硬化合并肝细胞癌。作为肝病的并发症，患者出现肝性脑病和腹水。该患者有长期大量饮酒史，导致肝硬化。实验室检查显示其终末期肝病-钠（MELD-Na）评分为17，Child-Pugh分级为C11级。腹部三相动态增强计算机断层扫描（CT）显示门静脉主干及其左、右分支存在血性血栓（图1）。

病例2：一名37岁男性患者，因原发性硬化性胆管炎导致肝硬化。作为肝脏疾病的并发症，该患者出现由自发性细菌性腹膜炎诱发的慢性基础上的急性肝衰竭，进而引发肝性脑病、腹水及肝肾综合征。实验室检查显示其MELD-Na评分为36分，CHILD-PUGH分级为C11级。腹部三相动态增强CT扫描显示门静脉主干存在慢性血栓，血栓延伸至其肝内分支，部分分支已出现再通现象（图2）。

方案

患者已签署书面知情同意书，同意接受手术以及将医疗数据用于科研目的。本研究遵循《赫尔辛基宣言》进行，并已获得当地机构人类研究伦理委员会和机构审查委员会的批准。为展示和说明该操作方案，我们报告了两例采用新型取栓技术治疗的Ⅱ级门静脉血栓（PVT）病例。

1. 术前操作

1. 术前 8 小时禁止患者进食和饮水。
2. 在全身麻醉下进行气管插管。置入中心静脉导管、Swan-Ganz 导管和动脉内压力导管。
3. 使用含 2% 氯己定的消毒液进行皮肤消毒。将无菌巾置于两乳头连线、耻骨联合、右侧腋中线和左侧锁骨中线处。

2. 手术

1. 行倒置的幕下切口，游离肝脏的所有韧带。开始解剖肝门，结扎肝动脉和胆总管，游离肝蒂内的门静脉，并分别分离出左右肝静脉。
2. 继续游离门静脉，尽可能向尾侧结扎所有侧支，直至达到胃左静脉，甚至门静脉的胰后段。
3. 门静脉游离完成后，使用德国钳夹闭或结扎左右门静脉分支，以稳定静脉内的血栓，便于更可控且顺利地进行取栓术（图3A）。
   注：传统技术是在血栓旁直接切断静脉。
4. 尽可能向尾侧用血管环两次作为止血带，以更好地控制出血，避免取栓过程中大量出血。
5. 在已控制门静脉血流的情况下，以环形方式切开门静脉，注意不要破坏血栓（图3B）。此步骤应轻柔操作，至关重要。
6. 当血栓在切口处完全与静脉壁分离后，使用解剖镊向尾侧翻转门静脉壁，继续完成取栓（图3C）。
7. 在血栓与静脉壁粘连较紧密的区域，可在粘连处做小切口，或使用小型骨膜剥离器将血栓从静脉壁上分离。
8. 完全游离血栓后，小心将其取出，轻柔收紧血管环，防止门静脉血流引起出血（图3D）。
   注：采用此技术，血栓仍附着于供体肝脏（图4）。
9. 完成取栓
   1. 在血管环上方应用门静脉钳夹，随后移除血管环。测试门静脉血流，继续采用背驮式技术完成全肝切除术。
   2. 植入新肝脏，行门静脉、肝动脉和胆总管的端端吻合。
   3. 于肝门处放置杰克逊-普拉特引流管。使用0号聚丙烯缝线缝合腱膜，2-0号聚乳酸羟基乙酸缝线缝合深层软组织，3-0号尼龙缝线缝合皮肤。

3. 术后操作步骤

1. 术后第1天拔除鼻胃管。开始给予流质肠内饮食，并在3天内逐步过渡至正常饮食。
2. 术后第1天开始使用他克莫司（Tacrolimus）和高剂量泼尼松（Prednisone）。同时进行移植肝脏的多普勒超声检查，以评估门静脉和动脉血流情况。如条件允许，拔除经口插管。
3. 术后第3天拔除所有导管，并改为外周通路。
4. 术后第4天将患者转出重症监护病房（ICU）。
5. 每日进行血常规、他克莫司血药浓度及血液生化检查，以评估移植肝脏的术后功能状态。
6. 术后第10天准予患者出院。

结果

这种新的取栓技术在两例病例中均实现了血栓的完全清除，从而获得了良好的门静脉血流。随后成功进行了端对端门静脉-门静脉吻合，实现了移植肝的快速且均匀的再灌注（图5 和 图6）。病例1的总手术时间为600分钟，病例2为365分钟，两例均各输注了3个单位的浓缩红细胞。根据我院常规，术后第1天进行了多普勒超声检查，结果正常。两例患者的门静脉及其分支均显示入肝血流，频谱表现为正常的可变性。为更深入评估门静脉解剖结构，住院期间进行了三期动态增强腹部CT扫描，结果显示动脉、门静脉和静脉吻合口均通畅，血管内未见血栓形成（图7和图8）。

分级

描述

讨论

门静脉血栓形成是需要进行肝移植的患者中一种重要且显著的并发症⁷。对于血栓完全阻塞静脉管腔的情况，取栓手术往往具有挑战性，尤其是在慢性血栓形成的情况下，血管壁和血栓发生纤维化改变，血栓部分或完全黏附于血管壁^6,8。此外，传统取栓技术的并发症包括显著的出血风险、血栓碎裂、术后门静脉血流降低、血管壁损伤，以及静脉内残留血栓导致急性再发血栓形成的风险等^3,9。

在门静脉血栓（PVT）病例中，接受端-端门-门吻合术的受体死亡率约为2.3%-5.8%，相比之下，其他静脉重建方式（如搭桥移植物、门-肾吻合术或门静脉动脉化）的死亡率更高，范围为16%至28%⁹。再发血栓形成是该背景下一个重要问题。在早期再发血栓形成的情况下，可能需要进行急诊再次移植

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
预裁剪 2-0 丝线	SHALON MEDICAL, USA.	W3410013	合成不可吸收缝线
普理灵 5-0	ETHICON, USA.	W8556	合成不可吸收缝线
血管环	ASPEN SURGICAL PRODUCTS, USA.		无菌硅胶