药物难治性颞叶癫痫的前内侧颞叶切除术：一项手术研究

摘要

本文概述了用于治疗药物难治性颞叶癫痫患者的前内侧颞叶切除术。具体而言，我们描述了该手术方法及相关外科技术的详细步骤，并总结了该术式的适应证及治疗效果。

摘要

前内侧颞叶切除术，包括对内侧颞叶结构的外科切除，是治疗药物难治性颞叶癫痫的重要手术方法。鉴于该技术在经过适当筛选的难治性局灶性癫痫患者中已得到广泛应用（更不用说其他非癫痫性神经外科疾病，包括脑肿瘤和血管病变），实施手术的神经外科医生必须全面掌握复杂的解剖结构和手术技术，以确保成功切除。

本文介绍了标准前内侧颞叶切除术的关键步骤和重要的技术要点。手术首先需要进行恰当的患者选择和术前优化。在手术室中，患者的体位摆放、头皮各层的仔细切开以及合理规划的开颅操作，对于后续关键手术步骤的顺利实施至关重要。随后的颞叶切除首先通过切除外侧颞叶新皮质，继而切除内侧颞叶结构（包括杏仁核和海马的切除）来完成。切口关闭时需充分注意止血以及各组织层的准确对合。根据患者的具体解剖结构和/或所遇病理类型的差异，这些步骤在某些情况下可作相应调整。精确执行本文所述的外科技术，对于实现此类患者术后无发作的良好疗效、同时降低手术并发症风险至关重要。

引言

癫痫仍然是全球重大的医疗负担，在美国影响着约1%的人口¹。大约40%的癫痫患者（相当于近100万患者）对药物治疗无效，被称为药物难治性癫痫（MRE）。MRE的定义是：经过两种或以上合理使用的抗癫痫发作药物方案（ASM）治疗后，仍无法实现持续无发作²。MRE患者的生活质量、神经认知功能以及心理和生理健康均显著下降。因此，手术干预对于MRE患者的长期管理至关重要，不仅有望实现癫痫发作的完全控制，还可能逐步停用抗癫痫药物（这些药物本身具有累积性的副作用和医疗风险）。

前内侧颞叶切除术（ATL）是治疗药物难治性癫痫（MRE）最常采用的手术方式，可实现良好的无发作效果，并显著改善患者的生活质量^3,4,5,6,7。在手术入路和技术方面存在一定差异，范围从对侧部及内侧颞叶结构进行更广泛的切除（皮质-杏仁核-海马切除术），到通过较小的手术窗口仅针对内侧结构进行有限切除（选择性杏仁核-海马切除术）。具体术式可能进一步受到基础病理类型、基线神经认知功能、语言功能优势半球以及术者偏好的影响。需要考虑行ATL的常见颞叶病变包括内侧颞叶硬化、局灶性皮质发育不良、肿瘤性或血管性病变，以及无明显结构性病灶的病例，在后者中，皮层电图检查也可能是一种有效的辅助策略。对于此类无病灶病例，可首先通过立体定向脑电图（stereoelectroencephalography）或硬膜下电极栅格定位进行术前有创性评估，并在切除手术时联合或不联合使用术中皮层电图作为辅助手段。

重要的是，是否进行癫痫手术（包括必要时的前颞叶切除术，ATL）的决定，通常由三级或四级护理癫痫中心的多学科团队做出，该团队包括多位专门从事复杂性药物难治性癫痫（MRE）患者管理的专家⁸。团队成员可能包括癫痫专科医生（专攻癫痫的神经科医生）、神经外科医生、神经放射科医生、核医学专家、神经心理学家、伦理学家、社会工作者、药剂师、脑电图技术员以及护士等其他相关人员。对于局灶性颞叶癫痫患者，必须仔细讨论其临床评估过程及手术决策流程，包括ATL手术的含义、适应证和风险。在向患者提供手术前，还必须进行正式的知情同意讨论。与本项目相关的是，实施该手术的神经外科医生除了需熟悉ATL的解剖结构和手术技术外，还应充分掌握该领域不断增长的文献资料及基于疗效的研究成果。本文将采用逐步讲解的方式，重点介绍针对难治性癫痫的标准ATL手术操作流程。

方案

患者已签署手术知情同意书，作为常规医疗护理的一部分。同时，患者已书面同意在手术过程中进行视频录制，以便用于教育目的的出版发行。

1. 手术室内的体位摆放与切口开放

1. 麻醉与体位
   1. 在手术室（OR）内，对患者实施全身麻醉并进行气管插管。给予术前抗生素药物，并实施过度通气。
      注意：类固醇和抗癫痫药物（ASM）可根据麻醉科和神经外科团队的判断酌情使用。应按照麻醉团队的方案进行过度通气，以促进脑组织松弛，通常将呼气末二氧化碳分压（PaCO₂ ）维持在26–30 mm Hg。
   2. 将患者仰卧于手术台上，头部转向对侧肩部，并轻微后仰，以利于沿颅内内侧颞叶结构的前后轴进行可视化暴露。
      注意：根据外科医生的偏好，头部可选择性地使用头架进行刚性固定，也可不固定。
   3. 使用首选的消毒剂（如聚维酮碘、酒精类擦洗液）对手术区域进行消毒，并以无菌方式铺巾。
2. 切口与暴露
   1. 使用#10手术刀在颞部做反问号形（弧形）切口，起自颧弓下方，向后延伸至耳部后缘，再向上至颞上线以上数厘米处，向背侧延伸。剥离头皮瓣时注意保留其下方的颞肌。
   2. 以T形或弧形切开肌肉。若采用T形切口，应切至颧弓水平，并在上方保留一小段肌肉袖口，以便后续关闭肌肉。
      注意：此操作还可减少术区前方的肌肉体积。
   3. 尽量减少电凝的使用，保留深层筋膜，以维持血供并减少肌肉萎缩。
   4. 在进一步暴露过程中，使用牵开钩轻柔牵拉肌皮瓣。此时应可见颞部及额下部的骨面。

2. 开颅与硬脑膜切开

1. 开颅术
   1. 进行额颞部开颅，以暴露至颅中窝，并向前达关键孔区域，同时尽量减少对岛盖部额叶上部的暴露。
   2. 使用钻孔器或环钻在颧弓、关键孔及后方位置制作骨孔。
      注：这可提供多个入路点，便于从颅骨内板剥离硬脑膜。对于老年患者以及术前接受过立体定向脑电图（SEEG）检查的患者尤为重要，因为此类患者可能形成多个硬脑膜粘连点，需要额外的分离和松解操作。
   3. 使用开颅器在各骨孔之间进行切割。将硬脑膜从骨瓣内侧剥离后，小心移除骨瓣。使用双极电凝对主要的硬脑膜血管进行轻柔电凝止血。
   4. 如有需要，可使用咬骨钳进一步去除蝶骨翼及颞骨鳞部下缘的骨质，以进一步优化手术入路。
   5. 用骨蜡封闭暴露的气房，以避免脑脊液漏并发症。此时应放置固定缝线，以最大程度降低术后硬膜外血肿形成的风险。
2. 硬脑膜切开
   1. 使用#11或#15手术刀以弧形方式切开硬脑膜。将硬脑膜向前方翻转，避免损伤其下方的血管或皮层。放置牵开缝线以保持硬脑膜切口开放。
   2. 观察颞叶前外侧面及外侧裂的硬脑膜切口区域。

3. 颞叶皮层切除术

1. 外侧颞叶新皮质切除术
   1. 使用双极电凝和显微剪刀进行后部皮质切除，切开软脑膜表面。
      注：在典型的非优势半球（通常为右侧）切除中，后方离断位置距离颞极约5.5至6厘米，沿中颞回测量确定。在语言优势半球（通常为左侧），则采用更为保守的测量值，约为4至4.5厘米。
   2. 识别并保护大型引流静脉——Labbe静脉。后方切口向下延伸至中颅窝底，以显露小脑幕。
   3. 沿上颞回进行上方皮质切除，并向前朝向颞极方向延伸。
   4. 实施软脑膜下分离和显微外科吸引，以全程观察解剖结构及软脑膜层面。此操作可使用双极电凝和显微吸引装置完成。吸除上颞回组织，暴露其下方的岛叶及大脑中动脉（MCA）分支，并小心予以保护。
   5. 继续沿上颞回向前至颞极，以软脑膜下方式切除该区域组织。
   6. 识别下环状沟，即岛叶的下界。在此层面安全地沿白质向颞叶茎部方向分离，通常根据解剖结构采用30–45°角进行。
      注：常可遇到侧脑室的颞角，通常位置更偏后，此时应置入棉片以防止血液进入脑室系统。
   7. 肉眼识别海马，其外侧可见一小段侧脑室沟，以及更偏外侧的副嗅隆起（即位于海马外侧的隆起），此为下方副嗅沟所形成的可辨识突起。
      注：此为一安全解剖标志，可确保术者操作位于小脑幕上方。
   8. 当完成外侧围绕并向中颅窝底方向的后部离断时，使切除线跨越外侧枕颞沟和梭状回，最终与副嗅沟相接。
   9. 此时，沿副嗅隆起/副嗅沟向前分离，与前方离断线相连接。锐性切断软脑膜，整块完成外侧颞叶新皮质切除。
   10. 仔细检查沿颞极走行的皮质引流静脉，必要时予以电凝止血，并通过离断释放组织。标本做好方向标记后送病理检查。
2. 内侧颞叶结构切除术（即杏仁核-海马切除术）
   1. 进一步打开颞角以识别海马和脉络膜点。在脑室内，沿下方区域辨认位于脑室底的海马头部与体部。脉络丛和下脉络膜点位于海马头部后方。
   2. 在该海马区域放置棉片，以保护进入脉络膜裂的前脉络膜动脉。
   3. 识别位于海马头部前方及上方的杏仁核，二者之间由一小沟即钩回隐窝分隔。
      注：杏仁核向上延伸至纹状体，无明显界限，因此其上方切除范围应依据从下脉络膜点至大脑中动脉（MCA）分叉处所连成的一条线来限定，实质上与脉络膜裂处于同一平面。
   4. 随后切除杏仁核。切开钩回隐窝，经前钩突进行内侧方向的杏仁核切除，直至到达内侧软脑膜，该膜应予以保留。
   5. 以软脑膜下方式切除位于海马下方的海马旁回，以游离海马，使其能够向外移动（并旋转），并在进一步向后分离其尾部后完成离断。
   6. 为完成海马切除，从上方观察时可见海马内侧曲面处的穹窿伞和穹窿脚，将其自海马曲面内侧向下切至软脑膜。
   7. 电凝来自大脑后动脉内侧发出的Uchimura穿支血管，这些小动脉分支供应海马。当进一步解剖并外旋海马体部时，也应锐性切断这些血管。
      注：在许多情况下，可使用Penfield器械将海马从海马沟剥离；若粘连紧密难以分离，可使用电凝和吸引器分块切除。需注意，杏仁核和海马标本通常均需送病理检查。
   8. 最后，继续向后切除海马残余尾部，直至中脑后方的弯曲处。以软脑膜下方式切除残余的后部钩回。
      注：此时可观察到小脑幕边缘及动眼神经，更偏后方常可看到大脑后动脉。全程需精细止血，结合使用双极电凝和止血材料维持术野清晰。

4. 颅骨成形术与伤口闭合

1. 关闭硬脑膜，并使用硬脑膜替代材料（覆膜）进行加固。复位颅骨瓣，并用钛颅骨固定板固定。
2. 用缝线将颞肌复位，并放置皮下引流管，将其从头皮下隧道引出。
3. 分层缝合头皮，主要先缝合帽状腱膜，然后缝合皮下组织。使用连续缝合方式一期闭合切口。
4. 皮肤缝合后，覆盖无菌敷料并包扎头部，以进一步减少皮下积液。
5. 术后将患者送至神经监护病房或重症监护病房进行监测。术后给予抗生素，短期使用糖皮质激素（不超过48小时），并继续使用患者的抗癫痫药物。
   注：术后早期可于数小时内进行CT扫描（图1），以评估是否形成血肿，并排除其他并发症。

结果

术后约六个月，通常会进行脑电图（EEG）和磁共振成像（MRI）以对患者进行临床再评估。MRI（图2）用于放射学上确认外侧颞叶新皮层及内侧颞叶结构的完全切除。

文献中已广泛记录了前颞叶切除术（ATL）在治疗难治性颞叶癫痫中的成功，其中最重要的目标是实现无发作⁹。断开范围以及对外侧和内侧颞叶结构的完全切除对于优化治疗效果至关重要。Wiebe 等人开展的一项随机对照试验中，80例源于颞叶的药物难治性癫痫（MRE）患者被随机分配至ATL组（40例）或继续单独使用抗癫痫药物治疗（ASM）组（40例），随访时间至少为一年⁷。主要结局指标为无意识障碍性发作的无发作率，结果显示手术组为58%，而药物组仅为8%。手术组患者的生活质量也得到改善。Engel 等人的另一项试验中，颞叶MRE患者同样被分配至ATL组（15例）或单独药物治疗组（23例）¹⁰。术后两年时，手术组中有73%的患者实现无发作，而单独使用ASM治疗的患者中无一例达到无发作。

次优结果和并发症主要与该脑区手术风险相关。术后视野缺损，通常表现为对侧上象限偏盲，可能发生在28%至52%的患者中，这是由于操作了沿颞角上/外侧壁走行的Meyer环视觉纤维所致¹¹。通过减少牵拉、使用术中神经导航以及术前纤维束成像技术，可尽量降低这一风险。在优势半球（通常为左侧）颞叶切除术后，25%至60%的患者会出现命名障碍，尤其在术前无语言功能缺损的患者中更为明显⁹。目前仍难以准确预测哪些患者会出现此症状，因此，充分的术前神经心理学评估和患者咨询至关重要。其他手术并发症包括感染风险、出血（需输血）、神经功能缺损（如无力、颅神经功能障碍等）、脑积水、癫痫复发、内科并发症（如肺炎、血栓、心肌梗死）和/或死亡。因此，在知情同意过程中，必须对患者（及其家属）进行细致的术前咨询，充分讨论手术指征、步骤及潜在风险，以确保其充分了解手术的预期效果和相关风险。

图1：术后代表性计算机断层扫描（CT）。 这是术后即刻获取的一幅典型CT扫描图像。未见血肿或其他术后并发症的征象。请点击此处查看该图的放大版本。

图2：代表性磁共振成像（MRI）扫描图。 此处显示的是术前（左图）和术后（右图）的MRI扫描，突出显示右侧颞叶（包括内侧结构）已被成功切除。请点击此处查看该图的放大版本。

图3。长期癫痫发作结局的Kaplan-Meier曲线。621例难治性颞叶癫痫患者长期癫痫发作结局（最长随访至23年）的Kaplan-Meier曲线，根据手术类型（前内侧颞叶切除术，即ATL，与选择性杏仁核海马切除术）进行分层，数据来自一项针对海马硬化患者的621例患者研究。研究结果表明，标准ATL手术的疗效优于保留颞极的选择性手术（Engel I级：78.6% vs 67.2%；p = 0.002）。本图经JNS出版集团许可，转载自Dalio等（2022）¹²。 请点击此处查看此图的放大版本。

图 4。408例难治性颞叶癫痫患者在立体定向激光消融术后多个认知领域的结局分布。根据14项研究的系统综述与荟萃分析报告，显示了408例难治性颞叶癫痫患者在多个认知领域的结局分布情况。横轴显示在各项功能测试领域（纵轴所示）中认知功能下降、维持或改善的患者比例。本图改编自Brenner等（2024）发表的开放获取文章，遵循知识共享署名许可协议（CC BY）¹³。 请点击此处查看此图的放大版本。

讨论

颞叶的结构与功能解剖十分复杂，需要神经外科初学者仔细研究才能充分理解。简而言之，从吻侧到尾侧，颞叶外侧新皮质由五个脑回（上颞回、中颞回、下颞回、梭状回和海马旁回）以及四条介于其间的脑沟（上颞沟、下颞沟、外侧枕颞沟和侧副沟）组成¹⁴。上颞回位于最背侧，紧邻外侧裂，在前后方向上由颞极平面、前横颞回（Heschl回）以及颞平面（中、后横颞回）构成¹⁵。上颞回在前方还延续为颞极，后者包裹着杏仁核（该核团构成侧脑室颞角的前壁）。除杏仁核外，其他重要的内侧颞叶结构还包括海马、脉络膜裂（内含脉络丛和脉络膜前动脉）以及其下方的海马旁回（包括钩回）¹⁶。

标准前颞叶切除术（ATL）的技术随着时间的推移不断发展。Penfield 和 Baldwin（1952年）报告了他们早期对颞叶癫痫患者行次全颞叶切除术的经验，发现部分患者存在上颞回、颞极及内侧结构的“海马旁硬化”¹⁷。现代“标准”ATL 手术包括切除覆盖的新生皮层以及内侧结构，尤其是杏仁核和海马。总体而言，对于经过严格筛选和评估、适合手术的成人和儿童患者，ATL 可实现较高的无发作率，可用于治疗多种病理情况，包括内侧颞叶硬化、新皮层颞叶癫痫（如局灶性皮层发育不良）、颞叶脑膨出、海绵状血管瘤、脑肿瘤以及其他神经外科或病理状况。该手术可依据术前有创性评估结果进行，评估方法包括立体定向脑电图（SEEG）或硬膜下电极网格监测，也可在切除手术期间结合术中皮层电图（ECoG）进行in vivo引导^18,19。

此外，对于部分经MRI影像学确诊为海马硬化且脑电图（EEG）与其他临床数据支持手术切除的病例，选择性杏仁核-海马切除术是另一种保留外侧颞叶新皮层的切除性手术替代方案²⁰。如图1所示，无发作结局与切除组织的范围相关，标准颞叶切除术的疗效优于保留颞极的选择性手术¹²。在现代神经外科实践中，后一类选择性手术正逐渐被立体定向激光消融治疗所取代，该技术利用光纤激光进行微创、磁共振引导下的组织烧灼，并可在接近实时的情况下进行监测。多项比较这些方法的研究已开始明确微创治疗方案在颞叶癫痫治疗中的新兴作用；许多研究指出，与标准前颞叶切除术（ATL）相比，激光消融术的无发作率通常较低，但在语言功能和神经心理学功能保护方面更具优势（因其对周围神经网络的干扰更小），如图2所示^13,21,22。然而，本文所述的标准ATL手术仍是经验丰富的癫痫神经外科医生的主要术式，后者必须日益熟悉不断扩展的开放性与微创切除技术，同时掌握立体定向激光消融以及基于神经调控的新兴疗法，以应对难治性癫痫的治疗挑战。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
双极电凝镊	Aesculap	US801SU	防粘连绝缘镊
敷料材料	Kendall	6725	Kerlix 纱布卷
硬脑膜替代覆盖物	Stryker	DMOP33	DuraMatrix-Onlay Plus
Mayfield 头部固定架	Integra	A1059	Mayfield 颅骨夹
单极电凝镊	Valleylab	E2516H	Valleylab 笔式电极
持针器	Symmetry	36-2001	Crile-Wood 持针器
Penfield 剥离器	V Mueller	NL1090	Penfield #1 剥离器
气动手术钻	Stryker	5400-201-000	Maestro 钻
Rhoton 显微剪刀	Boss Instruments	71-5300T	Rhoton 显微剪刀 - 7"
手术刀 - #10、11 和 15 刀片	Symmetry	11-5530, 32-5000	外科不锈钢手术刀及刀片
吸引器，包括显微吸引器	Ruggles	R8988, R8983	Fukushima 锥形/泪滴形吸引器
手术引流管	Zimmer Biomet	00-2500-700-10	Hemovac 10 法国引流管
手术镊	Symmetry	30-1186	Adson 组织镊