胃内单切口腹腔镜手术在胃食管交界处胃肠道间质瘤治疗中的应用

摘要

胃内单切口腹腔镜手术为切除胃食管交界处 GIST 提供了一种微创方法。它增强了肿瘤可视化并保留了功能，同时最大限度地减少了并发症。这项研究表明，肿瘤切除成功且恢复迅速。需要进一步的研究来验证这项技术是否适用于更广泛的临床应用。

摘要

胃食管交界处 （GEJ） 的胃肠道间质瘤 （GIST） 由于靠近关键结构，因此带来了重大的手术挑战。传统的腹腔镜技术会导致过度组织切除和并发症，例如胃食管反流或幽门狭窄，而经胃入路会增加肿瘤接种和腹膜内感染的风险。胃内单切口腹腔镜手术 （I-SILS） 提供了一种新颖的解决方案，将肿瘤的胃内可视化和腹腔镜精度与单孔通路相结合，允许直接可视化和切除肿瘤，同时保留 GEJ 功能。本文介绍了一名 43 岁的男性患者，内生性 GEJ GIST （46.8 mm × 33.9 mm × 30.0 mm），使用 I-SILS 成功治疗，作为代表性例子。手术在 42 分钟内完成，失血量极少。粘膜和粘膜下缺损沿胃长轴连续缝合修复，以最大限度地保留功能，患者恢复顺利，无术后并发症。患者在术后 1 年复查，未观察到狭窄或反流。这种方法具有多项优势，包括改善肿瘤可视化、降低肿瘤播散风险以及保持正常的胃和食管功能。然而，这种技术并不适合所有 GIST，尤其是那些大于 5 cm 的 GIST。患者选择和术前评估至关重要。需要进一步的研究，包括大规模、随机对照试验——来确认 I-SILS 治疗 GEJ GIST 的适应症、安全性和有效性。

引言

近年来，由于内窥镜检查的广泛使用和内窥镜超声技术的进步，胃肠道间质瘤 （GIST） 的检出率显着提高¹。与胃腺癌不同，GIST 的淋巴结转移率较低，推荐的方法是显微镜切缘阴性的局部切除²。在过去的几年里，胃 GIST 的手术治疗已发展为微创技术，一些较小的胃 GIST 现在可通过内窥镜切除，而较大的非转移性胃 GIST 可以通过腹腔镜切除³。

腹腔镜胃 GIST 手术大致可分为三种类型： （1） 胃外手术是指在不打开胃腔的情况下常规切除胃肿瘤。这种方法可以与内窥镜检查相结合，以更好地定位肿瘤（腹腔镜和内窥镜合作手术，LECS）^4,5;（2） 经胃手术包括打开病灶附近的胃腔，切除肿瘤，然后从外部关闭胃腔⁶;（3） 胃内手术涉及将套管针直接放置在胃腔中，并从胃腔内切除肿瘤⁷。

对于位于胃特定区域的粘膜下肿瘤，特别是在胃食管交界处 （GEJ），大而深的病变对腹腔镜和内窥镜切除术都构成了重大挑战⁸。传统的腹腔镜手术可能导致正常组织过度切除，可能影响相关功能，术后反流性食管炎的发生率为 22%-58.8%，具体取决于所使用的吻合技术 ^9,10,11。经胃腹腔镜手术存在肿瘤在腹腔内播散的风险，因为胃腔完全开放，可能需要直接作肿瘤^12,13。为了应对这些限制，S. Ohashi 开发了一种称为腹腔镜胃内手术 （LIGS） 的新技术，该技术可以从胃腔内安全地切除胃病变，提供出色的可视化效果，并能够进行全层切除术和管理穿孔¹⁴。

随着单端口手术的进步，越来越多的腹腔镜手术现在可以使用单端口进行¹⁵。本研究提出了一种将单切口技术与腹腔镜技术相结合的方法。胃内单切口腹腔镜手术 （I-SILS） 涉及将单切口端口插入胃腔以切除粘膜下胃肿瘤，从而减少腹壁和胃壁所需的切口数量。本研究的主要目的是检查该方法的安全性和有效性，并将其与传统 GIST 手术在胃食管反流、幽门狭窄和出血等手术结果方面进行比较。

本文提供了一名 43 岁男性患者因“黑便 7 天”入院的代表性示例。胃镜检查显示胃食管交界处有肿块，环绕贲门周长的一半，伴有中央溃疡。计算机断层扫描 （CT） 和内窥镜超声显示肿瘤尺寸为 46.8 毫米× 33.9 毫米× 30.0 毫米，起源于胃固有肌层，没有淋巴结肿大的证据（见 图1）。2024 年 1 月 16 日，患者在 GEJ 接受了胃内单切口腹腔镜肿瘤切除术，术后病理证实为中度风险 GIST。患者恢复顺利。

方案

该手术是中山大学附属第六医院伦理委员会批准的标准手术干预。已获得患者的书面知情同意书。研究内容和方法符合医学伦理学的既定标准和要求。手术前，患者被告知 I-SILS 的新颖性，包括其潜在风险、益处和替代治疗方案，例如传统的腹腔镜和开放手术。签署了一份详细的同意书，记录了患者的理解和同意。本研究中使用的设备列在 材料表中。

1. 患者准备

1. 患者选择
   1. 纳入标准： 包括经术前腹部 CT 证实的胃食管交界处 （GEJ） GIST 患者，显示胃周围无淋巴结肿大，无远处转移;最大肿瘤直径为 5 cm;具体来说，GEJ 的粘膜下 GIST 难以通过内窥镜管理或去除。
   2. 排除标准：如果肿瘤侵入胃壁的整个厚度或位于浆膜层，则排除患者。
2. 术前准备、手术定位和麻醉
   1. 术前准备：遵循术后加速恢复 （ERAS） 方案¹⁶：指导患者在手术前 2 小时禁食 6 小时并禁食液体。
   2. 手术体位：将患者置于仰卧位，双腿分开，头部抬高 15°。
      注意：主治外科医生站在患者的右侧，而助手站在患者的双腿之间以握住内窥镜。将主治外科医生放在右侧可缩短外科医生与 SIL 端口之间的距离。通过略微面向患者头部，实现了从外科医生的手通过 SIL 端口到病变的直线套管针对准。这种设置改善了人体工程学，减少了手腕屈曲和旋转压力，增强了解剖过程中的力传递，并最大限度地减少了器械碰撞（通常称为“剑斗”或“剪刀效应”）。
   3. 麻醉：按照机构批准的方案进行全身麻醉和气管插管。

2. 手术技术

1. 在脐部上方 4 厘米处做一个 1 厘米的垂直切口，以进入腹腔。插入单端口装置并建立气腹。
2. 探查腹腔后，取下单端口装置。识别胃并使用环形镊子将其外部。在胃窦前壁上做一个 3 厘米的全层切口。
3. 使用间歇性全层缝合线将胃切口周围的胃壁连接到腹部切口。将单切口端口直接重新插入胃腔，将内袖口固定到胃壁上，以确保胃前壁和腹壁之间的最佳密封。
   1. 通过在 10-12 mmHg 的压力下直接用二氧化碳给胃充气来建立气胃。
4. 仔细探索整个胃腔。
   注意：在 GEJ 发现了一个 3 cm × 5 cm × 4 cm 的肿瘤，伴有表面溃疡（见 图 2）（本文中介绍的代表性示例）。
5. 用纱布保护周围组织，并插入鼻胃管以识别食管。
6. 将生物胶涂在溃疡的肿瘤表面，以降低肿瘤细胞播散的风险。
   注意：生物胶由外科医生自行决定使用，通常在肿瘤溃疡时，并且肿瘤细胞播散的风险很高¹⁷。
7. 使用电钩和超声手术刀在距肿瘤边缘约 0.5 cm 处切开粘膜和粘膜下层，以暴露肿瘤边界。使用超声手术刀解剖肿瘤，保留肿瘤包膜和胃食管交界处的功能（见 图 3）。
8. 将标本放入标本袋中，并通过单端口装置提取。
9. 用生理盐水冲洗彻底清洁手术部位（图 4）。使用 3-0 倒钩缝合线闭合伤口，沿胃的长轴进行连续缝合。
   1. 用夹子固定最后的缝合线。从夹子上剪下 3-5 毫米的倒钩缝合线并取下针头（见 图 5）。
10. 检查胃腔以确认止血、正确缝合以及 GEJ 无狭窄或扭转。将鼻胃管留在原位。
11. 取下单切口装置，在直视下闭合胃和腹部切口，完成手术。

3. 术后管理

1. 鼓励从麻醉中醒来后早期活动。
2. 在术后第 1 天取出鼻胃管并开始流质饮食。
3. 术后第 2 天开始口服营养补充剂 （ONS），然后在出院前逐渐进展为半流质饮食。
4. 术后随访：前 3-5 年每 3-6 个月进行一次病史采集、体格检查和计算机断层扫描 （CT），然后每年一次。
   注意：在这种情况下，在患者同意的情况下，术后一个月进行后续胃镜检查和上消化道造影，以评估胃内手术伤口的愈合情况并检查狭窄情况（见 图6）。手术成功表现为无残留肿瘤、胃食管交界处 （GEJ） 狭窄和反流性食管炎。

结果

本文介绍了一名 43 岁男性患者，患有 46.8 mm × 33.9 mm × 30.0 mm 的内生性胃食管交界处 （GEJ） 胃肠道间质瘤 （GIST），使用 I-SILS 成功治疗，作为代表病例。手术在 42 分钟内完成，最小失血量为 5 mL。在手术过程中，肿瘤包膜和胃食管交界处被清楚地识别和保留，从而能够完全切除肿瘤，同时最大限度地保留胃食管括约肌。患者于术后第 4 天出院。一个月后的后续胃镜检查显示胃食管交界处闭合良好，内窥镜顺利进入胃部。未观察到指示反流性食管炎的迹象，上消化道造影成像显示胃食管交界处通道畅通无阻，没有狭窄或反流的证据（见 图6）。

图 1：肿瘤成像。 计算机断层扫描和超声内窥镜显示，肿瘤起源于胃食管交界处的固有肌层。未观察到淋巴结肿大的证据。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 2：胃腔探查。 使用胃内单切口腹腔镜手术 （I-SILS） 在胃腔内观察鳞柱状交界处 （SCJ） 和胃食管交界处的肿瘤。肿瘤长约 3 cm × 5 cm × 4 cm，表现为表面溃疡。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 3：肿瘤切除。 在 I-SILS 引导下使用超声手术刀解剖肿瘤。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 4：手术伤口。 观察到肿瘤切除导致的粘膜缺损，显示围绕一半贲门的新月形。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 5：伤口闭合。 使用 3-0 倒钩缝合连续缝合胃伤口。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 6：术后 1 个月吻合口愈合和食管功能的术后评估。 （A） 随访胃镜检查显示吻合口愈合良好（白色箭头），无狭窄或粘膜不规则的证据。（B） 吻合口胃侧的内窥镜视图（白色箭头），确认没有溃疡、渗漏或反流相关变化。（C） 上消化道造影剂 X 线片显示造影剂顺利通过食管胃交界处（红色箭头），无狭窄或逆行血流，表明没有胃食管狭窄或反流的迹象。 请单击此处查看此图的较大版本。

讨论

胃内单切口腹腔镜手术 （I-SILS） 在治疗胃食管交界处 GIST 方面具有明显的优势。首先，在胃腔内，腹腔镜的放大效应允许在直视下精确识别和切除肿瘤，最大限度地保留正常胃组织和胃食管交界处的功能完整性¹⁸。其次，单端口方法将胃腔与腹腔隔离，有效防止肿瘤在腹腔内繁殖¹⁹。通过单端口装置提取标本，无需额外的切口，也避免了与内窥镜取出大标本相关的挑战²⁰。此外，胃内和经胃单切口腹腔镜之间的无缝过渡有助于解决胃腔内的挑战，并在必要时允许进行腹部探查²¹。例如，手术过程中的胃穿孔可以通过快速转换为传统的腹腔镜手术从外部修复。术后护理包括遵守 ERAS 方案，早期活动，患者在术后第一天恢复经口摄入，通常在 2-3 天内出院¹⁶。建议术后每 3-6 个月定期随访一次，并使用 CT 或内窥镜成像来监测复发。长期评估侧重于评估反流、胃动力和其他功能结局。

切口的选择在 I-SILS 中至关重要。我们建议选择脐上方的上中线切口，这样可以避免对腹部的过度牵引，并缩短手术口到胃食管交界处的距离，从而减少“剑对决”或“剪刀”效应。在插入单切口端口装置之前，应将胃壁切口缝合到腹壁皮肤上，将胃腔与腹腔隔离并防止污染，尤其是肿瘤播散。这也有助于单端口设备的放置和稳定。然而，腹侧胃切开术固定在腹壁上会导致腹部切口污染和肿瘤播散;因此，在闭合前应彻底冲洗和消毒腹部切口，或者除了单端口装置外，还可以使用 Alexis 端口以获得更好的结果²²。进一步开发双套囊单切口端口也可以减少此类污染。需要注意的是，在肥胖患者中，将胃壁拉出以创建胃切开术并将其缝合到腹壁皮肤上可能具有挑战性。在这种情况下，可以直接将保护套放入胃腔内，建立单端口通道。在手术过程中，气体可能会通过幽门或胃食管交界处逸出。为了解决这个问题，建议吹气压力为 10-12 mmHg（略低于幽门和胃食管括约肌的静止张力）。湿纱布也可以放置在幽门或胃食管交界处，以减少气体泄漏。关于外科医生的定位，存在不同的偏好，一些文献表明主治外科医生从患者的两腿之间进行手术。在外科医生位于患者双腿之间的单切口手术中，外科医生的双手并拢，主要进行向前和旋转运动⁷。从人体工程学的角度来看，胸部前方的旋转运动比向前和向后旋转更灵活，因此在这项研究中，主治外科医生站在患者的右侧。

胃内单切口腹腔镜手术 （I-SILS） 的最大挑战是有限的手术空间和器械干扰¹⁴。这可以通过在辅助镊子和胃壁之间施加反向牵引以产生张力，将镊子旋转到位以改变夹紧点，以及向后拉针和缝合线以减轻“剪刀”效应并获得更多作空间来缓解。此外，当辅助镊子不可用时，通常需要单手缝合。缝合手术伤口是 I-SILS 的一个关键难点。一些文献报道了使用线性切割吻合器进行粘膜下肿瘤切除和闭合，但在胃食管交界处的狭窄空间使用吻合器具有挑战性，可能导致胃食管狭窄或括约肌损伤 ^7,22。沿胃长轴缝合对于预防胃食管狭窄至关重要，使用带倒钩的缝合线可以显着降低缝合的难度。

然而，这种技术并不适合所有 GIST 手术。术前应进行胃镜检查和 CT，可能需要超声内镜检查以确定 GIST 的位置和类型。贲门、幽门和后壁的内生 GIST 难以通过内窥镜或经胃腔镜手术进行管理，是该手术的理想选择。相反，具有外生生长、广泛浆膜受累或大于 5 cm 的肿瘤通常被排除在这种方法之外，因为它们更适合胃外腹腔镜切除术，这可以减少肿瘤提取的潜在困难、不完全切除的风险或胃功能受损²³。对于胃食管交界处较大的 GIST （>5 cm），可以考虑在手术前进行新辅助靶向治疗，以减小肿瘤大小并创造边缘以保护 GEJ 的完整性，从而允许使用侵入性较小的手术方法，例如 I-SILS。因此，需要进一步的研究来确定胃内单切口腹腔镜手术的 GIST 大小。

总之，胃食管交界处 GIST 的胃内单切口腹腔镜切除术是一种安全、有效且具有潜在临床价值的微创技术。然而，需要大样本、前瞻性、随机对照试验来进一步验证该技术的手术和治疗价值，确定最有可能受益的患者群体，探索长期功能结局（例如，反流、胃动力），并将 I-SILS 与其他创新技术进行比较，如内窥镜粘膜下剥离术 （ESD）。此外，单切口腹腔镜技术的标准化和系统培训对于安全和成功实施该手术至关重要。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
HARMONIC Ace + Shears	ETHICON	HAR36
单孔切口腹腔镜平面型	SURGAID	IA-3A-50x150
Stratafix 对称 PDS Plus	ETHICON	SXPP1A400