腹腔镜左侧入路尾状叶切除术

摘要

本文介绍了一种手术方案，描述了采用左侧入路进行腹腔镜下切除位于尾状叶腔静脉旁区域附近的肿瘤的手术步骤。

摘要

腹腔镜尾状叶切除术（LCL）是腹腔镜肝切除术中最具挑战性的术式之一。其主要难点在于尾状叶解剖位置深，紧邻第一和第二肝门以及下腔静脉，术中发生大出血的风险较高。除了需要充分掌握尾状叶肿瘤的解剖结构、进行全面的影像学评估并实施三维重建外，灵活选择手术入路也是降低手术难度、提高安全性的重要因素。我们采用左侧入路进行腹腔镜尾状叶切除术，尤其适用于肿瘤位于靠近下腔静脉的尾状叶区域的情况。该方法避免了传统前入路为暴露术野而切开肝实质的步骤，具有操作空间更大、手术时间更短的优势。同时，结合术前三维重建技术，我们显著降低了损伤重要血管的风险，提高了尾状叶肿瘤切除的成功率。

引言

尾状叶位于肝脏深部，其具体范围前至下腔静脉前方，后达左、中、右肝静脉后方，上至三条主要肝静脉汇入下腔静脉处，下至肝门¹。

自Dulucq等人于2006年首次报道腹腔镜下肝尾状叶切除术以来，已有大量关于尾状叶孤立切除及节段性切除的病例被记录^2,3,4,5,6,7。然而，腹腔镜尾状叶切除术的技术复杂性受多种因素影响，包括严格遵循手术适应证、全面评估术前影像学资料、熟练掌握腹腔镜手术技术、深入了解尾状叶局部解剖结构，以及合理选择手术入路。目前，尾状叶切除主要有四种常用入路：左侧入路、右侧入路、左右联合入路和前入路。左侧入路通常用于切除Spiegel叶，或需联合切除左外叶或左半肝时采用；而右侧入路则适用于切除尾状突，或在需行右半肝切除时优先选择。当肿瘤体积过大或在尾状叶内广泛浸润，导致经左侧或右侧入路难以充分暴露时，可能必须采用左右联合入路。对于靠近下腔静脉的肿瘤切除，一般首选前入路，因其可提供最佳的暴露视野和可视化效果。

尾状叶的腔静脉旁段是尾状叶的重要组成部分，被广泛认为是Couinaud的Ⅸ段。该段位于Ⅳ段后方，基本处于肝脏解剖结构的中心位置。其背侧表面与下腔静脉紧密相贴，下界紧邻第一肝门。该肝段的头侧与中肝静脉和右肝静脉的起始部相延续，腹侧则直接毗邻中肝静脉的主干。由于其位置隐蔽，且邻近肝脏主要的血管结构，对该区域实施手术操作具有内在的高风险性和技术难度。传统上，针对尾状叶腔静脉旁段的手术多采用腹腔镜前入路或右侧入路^8,9,10。关于左侧入路的文献报道极为有限，这可能是因为该区域位置深在，从左侧观察视野受限，加之周围血管结构复杂所致。上述复杂性要求术者必须具备深厚的解剖学知识和丰富的外科经验。近年来，三维（3D）可视化重建技术的进步使得构建精确而直观的肝脏三维模型成为可能¹¹。这些模型能够清晰地展示肝脏、肿瘤、肝内血管系统以及肝脏与邻近器官之间的空间关系。该技术有助于全面了解肝脏的具体状况、肿瘤的精确定位以及血管之间的复杂解剖关系，为术前评估提供重要支持。

本文介绍了一种创新的外科手术策略：利用术前三维评估，并采用腹腔镜左侧入路切除下腔静脉旁区域的肿瘤。该方法旨在提高手术的精确性和安全性，充分利用现代影像技术所提供的详细解剖信息。

一名30岁女性患者因一个月前体检时偶然发现肝脏占位性病变而入住珠江医院。增强计算机断层扫描（CT）显示存在一个低密度阴影的肿块，大小约为37 mm × 34 mm。初步诊断考虑局灶性结节增生或肝腺瘤，需进一步鉴别诊断（图1）。术前三维可视化重建图像见图2。患者的血常规、凝血功能及肝功能检查结果均在正常范围内。既往无重大病史，术前评估未发现手术禁忌证。鉴于肝腺瘤存在潜在恶性风险，外科医生与患者及其家属进行了详细沟通，确保其充分知情。在全面了解手术风险及可能的治疗效果后，患者及家属做出了知情决定，同意接受手术治疗。他们已签署手术知情同意书，表明对手术过程有清晰认知，并承诺致力于患者的健康与福祉。

方案

该手术程序已获得南方医科大学珠江医院伦理委员会的批准。此外，患者及其家属已签署知情同意书，同意公开分享与治疗过程相关的信息和数据。这确保了医疗决策过程的透明性，并尊重了患者的自主权。

1. 术前准备

1. 术前 8 小时禁食，术前 4 小时禁饮。
2. 实施全身麻醉并进行气管插管¹²。
   注意：通过评估患者在麻醉后及术中的状态来判断麻醉效果。关键指标包括完全阻断感觉、术中无需追加药物以及手术全程生命体征保持稳定。
3. 用碘酊对从乳头至耻骨联合以及大腿上三分之一的手术区域进行消毒，共消毒三次，范围延伸至腋中线。

2. 手术技术

1. 将患者取仰卧位，双腿分开，头部抬高，并向右侧倾斜15°。
2. 使用Veress针建立气腹¹³，设定气腹压力为12–14 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。
3. 在脐缘处使用No.10手术刀片做一1 cm切口，用于放置观察通道，并插入10 mm穿刺套管（见材料表）。
   1. 在以下解剖标志处分别插入直径为5 mm和10 mm的穿刺套管：右侧腋前线肋缘下2 cm、右侧锁骨中线肋缘下8 cm、左侧锁骨中线肋缘下2 cm和6 cm处（图3）。
4. 进行初步腹腔镜评估，以确定经左侧入路行尾状叶切除的可行性。观察大网膜的腹腔内粘连程度、肝脏表面质地，以及左右三角韧带和镰状韧带的位置。
5. 使用超声刀（见材料表）切断镰状韧带，显露胆囊三角，随后结扎胆囊管并游离胆囊。
6. 使用超声刀清理小网膜孔，暴露肝门部，并预留肝门阻断带。
7. 翻转右肝叶以暴露下腔静脉，使用3-0 Hem-o-lok结扎并切断肝短静脉（见材料表）（图4）。
8. 暴露尾状叶的Spiegel区，实施肝门阻断后，使用超声刀沿尾状叶切迹切开肝实质（图5）。
9. 使用超声刀和手术钳切除肝实质，暴露邻近下腔静脉的肿瘤（图6和图7）。
10. 仔细游离肿瘤，使用带冷冻功能的超声刀凝固小静脉，暴露肝中静脉（图8）。
11. 暴露并使用3-0 Hem-o-lok结扎通向右尾状叶的门静脉分支，随后进行肿瘤游离（图9、图10和图11）。
12. 使用双极电凝止血并取出标本。用800 mL 0.9% NaCl溶液冲洗腹腔（图12），并留置引流管于腹腔内（见材料表）。
13. 使用不可吸收缝线逐层关闭切口（见材料表）。

3. 术后护理与监测

1. 术后24小时内，进行心电监护（参见材料表），并以3 L/min的流量持续给予低流量吸氧治疗，密切监测生命体征。
2. 术后第一天，给予患者半流质饮食，并指导患者进行翻身及床上活动。
   注意：术后护理包括保肝、抗感染、抗出血、镇痛、白蛋白及胃黏膜保护治疗。
3. 监测引流管引流液的颜色、引流量及胆红素水平的变化。当胆红素水平恢复正常且每日引流量少于50 mL时，拔除引流管。

结果

手术（视频1）持续372分钟，失血量为300 mL，未输血。肝门阻断共5次，累计70分钟。患者未出现术后并发症，恢复顺利，术后住院8天。病理检查提示肝脏局灶性结节增生（FNH）。引流液中胆红素水平从术后第3天的30.1 µmol/L下降至术后第5天的21.4 µmol/L（见表1），并于术后第6天拔除引流管。术后影像学及病理图像见图13。

图1：术前影像学评估（CT）显示肿瘤位置，以红色方框标出。

讨论

肝脏是参与代谢、免疫功能和解毒的重要器官¹⁴。肝细胞是肝脏的主要细胞，通常处于稳定状态，但在受到刺激时可转变为不稳定状态，从而启动肝组织再生。肝切除术后，若残余肝体积不足，可能导致严重的术后并发症，如急性肝衰竭。因此，对肝切除术后肝功能进行严格评估至关重要^15,16。研究表明，在正常人体中，尾状叶约占肝脏体积的2%–3%¹⁷。鉴于术前对肝脏功能储备的评估，单独切除尾状叶通常不会 显著减少残余肝体积，从而降低术后急性肝衰竭等并发症的风险。

Kumon 等人的研究¹⁸阐明了肝脏尾状叶的血管解剖结构，识别出两条主要的肝蒂：左蒂和右蒂。左蒂位置较为恒定，通常在施佩格尔叶（Spiegel lobe）中段至下三分之一处进入尾状叶。相反，右蒂的位置更具变异性，可能延伸至腔静脉旁区域或尾状突区域，甚至可能缺如。尾状叶内的门静脉分支...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
可吸收止血剂	Ethicon, LLC	W1913T
一次性螺旋负压引流管	江苏艾源医疗科技有限公司	424280	腹腔残余液体引流
一次性穿刺器	康基医疗	10004, 10006
心电监护仪	飞利浦金科威（深圳）实业有限公司	UT4000B	术后心电监护
腹腔镜系统	Olympus	WM-NP2
不可吸收聚合物结扎夹（Hem-o-lok）	Teleflex Medical	544230
超声刀	Johnson	GEN11	肝脏切除手术工具
快薇乔缝线	Ethicon, LLC	3-0, VCP345H 90010	缝合切口及穿刺器孔
视频系统	Lenovo	GK309