经单侧双通道内镜技术行后路腰椎间融合术后不移动植入物的减压术

摘要

本研究介绍了一种在后路腰椎间融合术（PLIF）术后3年，采用单侧双通道内镜（UBE）技术进行减压的手术方案，且无需取出植入物。该方案重点阐述了UBE技术如何增强术中视野暴露、提高手术效率、缩短手术时间，并实现充分的神经根减压。

摘要

腰椎后路椎间融合术（PLIF）翻修的原因具有复杂性和多样性，已有充分文献记录。常见诱因包括初始手术指征不明确、干预延迟、诊断疏漏或误判、减压不充分、内固定相关并发症、术后病情进展或复发，以及邻近节段退变。手术节段的病理因素，如椎间盘退变、小关节突关节退变、脊柱不稳和脊椎滑脱，常导致神经受压、脊髓损伤或椎体骨折。这些病变表现为下腰痛、放射性神经痛和间歇性跛行。

影响翻修手术的关键因素包括患者年龄、手术技术、接受手术的PPPP节段数量、初次手术时的年龄以及既往是否接受过椎板切除术。传统的翻修手术需要通过开放手术取出内固定棒，随后进行减压和重新内固定。然而，手术部位的粘连会增加手术操作的复杂性，在直视过程中可能导致硬膜撕裂和神经根损伤。微创单侧双通道内镜（UBE）减压技术已逐渐应用于融合术后单侧神经根管狭窄的治疗，且无需取出内固定器械。尽管UBE技术已显示出良好的安全性和有效性，但其临床应用仍受限于较高的技术要求，从而限制了患者的可及性。

本文探讨了单侧双通道内镜技术（UBE）在翻修手术中的作用，强调其在保留内固定器械的同时实现神经减压的能力。该技术学习曲线陡峭，需要专门培训，导致其在不同地区间的可及性存在差异。为了扩大该技术的应用，作者主张阐明其应用原理，并制定推广策略，包括标准化培训、明确的手术适应证以及疗效评估体系。解决这些挑战有望改善患者预后，推动微创脊柱外科的发展，尤其是在传统手术方法并发症风险较高的翻修手术中。实现UBE技术的普及化，需要系统性努力以克服技术障碍，并促进多学科协作，确保这一创新技术得到公平整合与应用。

引言

随着内固定技术应用范围的扩大，腰椎后路椎间融合术（PLIF）及融合手术的数量和质量均呈现持续年度增长¹。尽管如此，由于手术方案选择不当、术中操作失误以及内固定手术本身固有的并发症等因素，部分患者术后症状复发，需接受翻修手术²。PLIF翻修手术的主要目标是缓解神经压迫并恢复腰椎的稳定性³。传统翻修手术通常需要先移除已有的内固定装置，再对神经根进行再次减压。然而，该方法可能导致广泛的组织剥离、明显的肌肉创伤、大量失血以及感染风险升高。在直视下进行的操作可能损伤硬脊膜和神经根，进而导致术后恢复过程延长且更为复杂^4,5。

针对腰椎融合术后单侧神经根管狭窄实施减压手术面临重大挑战⁶。治疗效果不佳可能导致宝贵医疗资源的浪费，并显著降低患者的生活质量⁷。幸运的是，随着微创外科技术的不断进步，我院已优化出一种专门的手术方法。我们采用单侧双通道内镜（UBE）减压技术治疗腰椎融合术后单侧神经根管狭窄，避免了内固定物的拆除。该微创技术在我院已发展成熟，为这类复杂病例提供了有效的治疗选择。

UBE 腰椎减压手术采用系统化的方法进行，具体步骤如下：患者体位：俯卧位。 节段定位与标记：我们借助C型臂X光机，在患者皮肤上使用金属网格定位器进行定位。 通道建立：建立可视化及操作通道。神经根减压；术中监测；术后关闭切口。这一对UBE腰椎减压手术的精细化描述突出了该技术的手术精确性与微创特性，强调其在改善患者预后方面的潜力。

最初，UBE 技术应用于关节外科领域。随着技术的进步，UBE 被引入腰椎外科领域，但初期技术成熟度较低。然而，随着时间推移，UBE 在腰椎手术中的应用和疗效显著提升，现已达到较为成熟的阶段^8,9。UBE 技术的独特之处在于其不同于经椎间孔内镜技术，它通过在患者身体一侧建立双通道实现操作。其中，观察通道配备高倍放大内镜，可提供清晰且广阔的视野；操作通道可容纳传统手术器械，使手术过程中的操作更加精准。这项创新技术成功融合了开放手术与传统微创手术的优势，可在高清视野下灵活实施手术操作。此外，UBE 技术的优势是多方面的，包括减轻术后疼痛、加快康复时间，使其成为接受腰椎手术患者的理想选择。

尽管单侧双通道内镜（UBE）技术正日益普及，并在国内外得到积极推广，但其应用目前仍主要集中于大城市的大型医疗中心。本文详细阐述了UBE技术的关键技术要点，旨在为未来在更广泛医疗环境中的临床应用提供有价值的参考。通过阐明UBE技术的核心要素，本文希望拓展该技术的应用范围，从而提升各级医疗机构的手术能力和患者治疗效果。对技术要点的系统性介绍，旨在帮助新一代外科医生掌握该技术，并推动UBE在多样化临床实践中的整合与应用。

患者为一名63岁女性，主诉为"反复发作的腰骶部疼痛已持续9年，近2个月来左下肢麻木和疼痛加重"。3年前，该患者因L4/5节段椎间盘问题，在成都中医药大学附属医院接受了经椎间孔腰椎椎体间融合术（PLIF）。术后其腰骶部疼痛明显缓解。然而，她仍间断出现左下肢麻木和疼痛，且于2个月前症状加重。进一步影像学检查显示，由于增生性组织导致L4和L5节段左侧神经根管狭窄，提示为其症状的可能病因。患者的视觉模拟评分（VAS）为6分，表明存在中度疼痛水平¹⁰。在此期间，患者经3个月保守治疗后症状未见改善，因此最终决定接受手术治疗。

方案

手术方案经成都中医药大学附属医院伦理审查委员会严格审核并批准。术前，患者及其直系亲属已签署知情同意书，表明其充分理解并同意拟议的手术干预措施，确保医疗方案严格遵循医疗质量与安全核心制度。本手术所用器械与设备的详细清单如下： 材料表.

1. 术前准备

1. 由护士采集血样并送至实验室进行术前血液检查，包括血常规、肝肾功能、凝血功能、尿粪常规、乙型肝炎、艾滋病以及梅毒血清学检测，以排除手术禁忌证。
2. 进行术前影像学检查，包括心电图、胸部CT、腰椎影像学检查（图1 和 图2）、腰椎CT（图3）、腰椎MRI（图4），以及其他相关检查。

图1：腰椎前外侧位数字X线摄影（DR）。缩写：DR = 数字X线摄影（Digital Radiography）。请点击此处查看该图的放大版本。

图2：腰椎过伸及屈曲位数字X线摄影（DR）。 缩写：DR = 数字X线摄影（Digital Radiography）。 请点击此处查看该图的放大版本。

图3：L4/5 椎体CT图像。 三种不同颜色（绿色、红色、黄色）为CT三维成像中的定位标记。( A ) 轴状位。( B ) 矢状位。( C ) 冠状位。缩写：CT = 计算机断层扫描（Computed Tomography）。请点击此处查看该图的放大版本。

图4：L4/5椎体MRI。 箭头指向神经根管狭窄区域。缩写：MRI = Magnetic Resonance Imaging。 请点击此处查看此图的放大版本。

注：本研究中，该患者的影像学检查显示，由于增生性组织的存在，其L4和L5左侧神经根管变窄（图4）。

2. 手术技术

1. 通过气管插管（遵循机构批准的麻醉知情同意）或静脉注射进行麻醉：咪达唑仑，0.2 mg/kg，静脉注射；丙泊酚，6 mg∙kg^-1∙h^-1；苯磺顺阿曲库铵，0.15 mg/kg；舒芬太尼，1 µg/kg。
2. 使患者保持俯卧位，在面部、胸部、双侧膝盖及双侧髂嵴下方放置垫子，以确保背部平直且水平。
3. 通过C型臂X线透视定位节段，并使用记号笔标记L4/5椎间盘间隙以及上下关节突交界区在患者体表的投影位置。
4. 使用聚维酮碘溶液进行常规消毒，依次铺置三层手术单，贴膜，连接单侧双通道内镜手术系统、LED发光装置、内镜视频系统、射频等离子手术系统（60 W）、手术动力系统（8,000 RPM）及其他手术器械（图5）。
5. 术者与助手站立于患者症状侧，显示器支架置于对侧，正对术者。
   注：由于患者症状位于左侧，术者与助手位于患者左侧，而显示器支架位于患者右侧，正对术者。
6. 将定位器插入至L5椎体中线左侧1 cm处，到达L4/5椎板间隙，并再次使用C型臂X线透视确认手术位置。
7. 确认位置准确后，以定位器为中心做一8 mm切口（图6，点A），并在稍低位置做另一8 mm切口（图6，点B）；两切口间距为15 mm。
8. 移除定位器。将内镜手术系统置入原定位器所在的切口，利用下方切口插入镊子或定位器等手术器械。
9. 在内镜视野下使用双极电极系统和活检钳清除软组织，寻找上次手术中部分关节突和椎板切除后形成的通道（图7A）。
10. 使用磨钻和椎板咬骨钳切除部分关节突和椎板，以显露椎管（图7B,C）。
    注：此阶段寻找上次手术的操作区域及已安装的内固定装置，有助于在粘连瘢痕区域准确定位进入椎管的位置。
11. 继续清除椎管内的软组织，使用电极系统止血。
    注：神经根被增生性瘢痕组织束缚，导致因首次手术后造成活动度下降（图7D）。
12. 使用神经探钩谨慎探查神经根位置，找到神经根起始部，并沿神经根向下剥离受压的增生组织（图7E）。
13. 使用神经剥离子轻柔牵拨神经根，检查其腹侧是否存在残余压迫物（图7F）。移动内镜以调整视野，观察神经根松弛情况，确认神经根减压完全且成功（图7G）。
14. 清点手术器械和纱布数量，然后在直视下撤出内镜手术系统。
15. 放置引流管，使用可吸收缝线皮下及皮内缝合手术节段切口，消毒后以无菌敷料包扎。手术完成。

图5：本方案中使用的手术器械和系统。（A）医疗推车，包含显示器、内窥镜摄像头、手术动力系统、LED光源、内窥镜视频系统、射频等离子手术系统和脚踏板。（B）0°内窥镜，（C）内窥镜镜头套管，（D）等离子刀头，（E）磨削钻头及手柄，（F）咬骨钳手柄，（G）髓核钳及咬骨钳头端，（H）神经钩和骨切割工具，（I）用于建立入路和神经保护的装置。请点击此处查看该图的放大版本。

图6：切口位置。 将内窥镜手术系统置于切口A处。通过切口B插入手术器械，如镊子或双极电极。 请点击此处查看该图的放大版本。

3. 术后操作

1. 复苏后将患者安全送回病房。
2. 术后给予患者静脉滴注布洛芬以减轻炎症和疼痛，静脉滴注法莫替丁以抑制胃酸、保护胃黏膜，地塞米松抗炎，以及甘露醇减轻神经水肿。
3. 术后4小时给予患者易消化饮食，并嘱其当日尽量卧床休息。
4. 术后第一天由医生换药，观察伤口情况，拔除引流管，并嘱患者佩戴腰围下地活动。

结果

手术于2024年6月3日进行，持续1.5小时。患者安全返回病房，生命体征稳定，视觉模拟评分（VAS）为3分。术后第1天，左下肢疼痛和麻木症状明显改善，VAS评分降至2分。我们建议患者多卧床休息，并进行踝泵运动以预防血栓形成。术后第2天，患者佩戴支具行走200米，步态稳定；手术区域有轻微疼痛，VAS评分为2分，左下肢麻木和疼痛进一步明显改善。术后第3天，患者可独立行走1000米，步态稳定，无疼痛、麻木或其他不适，VAS评分降至1分。术后第4天，症状较入院时显著改善，VAS评分为1分。伤口敷料干燥，无出血或感染迹象。经主刀医师评估，建议患者继续卧床休息，并于1个月后返院复诊，此时VAS评分为1分。综上所述，患者的VAS评分从术前的6分降至1分，表明疼痛与不适显著减轻。患者恢复良好，可独立行走且无明显不适，伤口愈合良好，无感染征象，符合出院标准（表1）。

讨论

腰椎椎间融合术（LIF）是一种广泛开展的骨科手术，已证实对治疗腰椎退行性疾病、脊柱侧弯、脊柱畸形和创伤具有疗效¹¹。然而，退变的椎间盘、较小的脊柱关节以及初始减压不充分可能导致部分患者需要再次手术¹²。开放手术由于需要通过较大的入路取出内固定物，可能对软组织和骨骼造成损伤。尽管传统的翻修手术可提供更佳的人体工学支撑和明确的神经根减压效果，但仍存在手术时间较长、肌肉刺激加重以及硬膜损伤风险增加等缺点¹³。研究表明，接受翻修手术的患者术后Oswestry功能障碍指数（ODI）评分更高，提示其功能恢复效果可能不如初次手术，尤其是在采用经椎间孔腰椎椎间融合术（TLIF）作为二次手术方式时¹⁴。单侧双通道内镜（UBE）技术无需取出内固定物，相较于需要取出植入物的传统手术方法具有明显优势。通过该技术，患者可实现更短时间的康复，并获得更低的ODI评分。

随着手术理念的更新和器械的发展，脊柱外科医生越来越关注...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
0°内窥镜	bonss		高清晰度、广角
显示器	bonss		防眩光屏幕，显示真实图像
内窥镜摄像头	bonss		IP8X 防水等级，便于消毒灭菌
内窥镜镜头套管	bonss		单阀设计，进液阀可旋转 360°
内窥镜视频系统	bonss		4K 超清成像
入路建立与神经保护装置	bonss		高度精准，操作简便
磨骨钻头及手柄	bonss		高效、运行平稳、强度高
咬骨钳手柄	bonss		握持舒适，易于更换
LED 发光	bonss		超高亮度，支持 20 级亮度调节
神经钩与骨切割工具	bonss		型号多样，操作简便
髓核钳及咬骨钳头端	bonss		型号丰富，适用于多个部位的操作
脚踏板	bonss		防水、耐压、使用方便
等离子体	bonss		一体化设计，性能强大，手术效率高
射频等离子手术系统	bonss		具备内窥镜下切割消融功能
手术动力系统	bonss		大尺寸触摸屏，显示信息丰富，操作便捷