经套管胃镜辅助胃造瘘术及腹腔探查

摘要

本文介绍了一种新型的胃造口术技术，该技术结合了腹腔镜和胃镜技术，具有创伤小、恢复快、可进行腹腔探查等优点，同时降低了邻近器官损伤的风险。

摘要

先进的内镜技术已彻底改变了胃肠道外科手术方式，使手术从传统的开放性或腹腔镜方法逐步转向内镜干预。胃造瘘术是一种针对因贲门或食管区域梗阻而导致吞咽障碍患者的经典临床技术，随着经皮内镜下胃造瘘术（PEG）的建立，该技术已取得显著发展。尽管PEG具有创伤小、恢复快的优点，但其缺乏探查能力，且存在损伤邻近器官的风险。因此，我们开发了一种创新性技术——胃镜辅助经套管胃造瘘术（GTTG），该技术不仅充分发挥了PEG创伤小、术后恢复快的优势，同时兼具腹腔镜胃造瘘术可良好探查腹腔的优点。该技术操作简便、创伤轻微（包括手术时间短、无多余切口）、恢复迅速，具备探查腹腔的能力，并可避免对邻近器官的损伤，具有广泛的临床推广价值。

引言

胃造口术是针对贲门或其他器官存在器质性或功能性梗阻患者进行肠内营养支持的基石¹。经皮内镜下胃造口术（Percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG）首次实施于1979年，现已成为一种广泛接受并广泛应用的技术²。PEG导管不仅可作为将液体营养制剂直接输注至胃内的通道，还可用于胃减压以及胃扭转的处理，在胃肠道管理中具有多重应用价值³。与传统的开放性胃造口术相比，PEG是一种微创方法。目前，PEG主要有两种典型的入路方式：Pull-PEG和Push-PEG。当患者因梗阻或狭窄导致胃镜难以进入胃内时，Pull-PEG是标准操作方法。而在Push-PEG中，首先在透照引导下完成胃壁固定，随后直接置入带有固定气囊的导管⁴。尽管PEG被认为是一种安全的操作，但仍可能发生多种并发症，包括垫片综合征（bumper syndrome）、出血和导管移位。已有若干研究致力于解决这些并发症问题，但成功者寥寥⁵。

传统经皮内镜下胃造口术（PEG）的另一个缺点是，与传统的开放或腹腔镜胃造口术相比，在PEG过程中腹膜探查不可靠。此外，由于在进行拉式PEG或推式PEG时无法看到胃表面的血管，因此无法完全避免出血，且有时可能发生大网膜粘连或损伤⁶。为解决这些不足，我们提出一种结合内镜与腹腔镜技术的混合方法，该方法具有临床可行性且适用范围广泛。

方案

该手术程序的伦理审批已由中国中山大学附属第一医院伦理委员会批准。一名65岁男性患者，因吞咽困难持续一个月，并被诊断为食管癌伴广泛淋巴结转移，经多学科团队讨论后被认为适合进行全身治疗。鉴于肿瘤导致的梗阻，计划实施胃造瘘术以建立肠内营养通路，患者在手术前已签署知情同意书。

1. 手术操作

1. 气管插管全身麻醉后，将患者置于仰卧位。
2. 使用聚维酮碘溶液进行常规消毒。
   注意：主刀医师和助手位于患者左侧。
3. 在预定位置做1 cm切口。该位置位于左侧锁骨中线右侧2 cm处，肋弓下方2–4 cm处，即胃造瘘术的位置（图1）。
4. 插入12 mm穿刺套管针（Trocar），注入CO₂气体，维持腹腔压力为12 mmHg。
5. 通过套管针将胃镜引入腹腔，探查腹腔内情况。
6. 寻找胃前壁无血管区域，作为进一步实施胃造瘘的部位。
7. 使用鼠齿钳夹住选定部位，并借助胃镜和套管针将其拉出至腹腔外。
8. 用已成型的夹子固定胃壁造瘘口，防止其回缩至腹腔内。
9. 使用2-0可吸收缝线，以间断缝合法将胃造瘘口与腹壁固定四针。
10. 在胃壁上用2-0可吸收缝线行荷包缝合。
11. 用电刀切开胃壁造瘘口，将球囊型胃造瘘管插入胃腔内。
12. 向球囊内注入约20 mL生理盐水（NS）以固定导管，并再次使用2-0可吸收缝线结扎导管。
13. 向导管内注入20–50 mL生理盐水（NS），检测其通畅性。
14. 使用2-0可吸收缝线将导管固定于腹壁。
15. 使用2-0可吸收缝线以间断缝合法缝合导管周围的切口（图2）。

2. 术后操作

1. 复苏后将患者安全送回病房。
2. 术后一天通过胃造瘘管输注500 mL葡萄糖盐水，以维持管道通畅。
3. 术后两天通过胃造瘘管输注250–500 mL肠内营养液。
4. 逐渐增加肠内营养液的输注量至每日1,500–2,000 mL。

结果

手术在50分钟内完成，术中出血量极少 <5 mL。术后一天开始肠内营养，并逐渐增加剂量。到第4天^th 当天，无需额外的肠外营养。患者及其家属在出院前接受了家庭肠内营养管饲操作培训。术后3天开始全身抗肿瘤治疗，4天后患者出院。表1在随后的治疗过程中，患者返回医院进行导管维护，并解决与居家护理相关的问题。

图1：穿刺套管（trocar）放置位置。穿刺套管的位置选择在左锁骨中线右侧2 cm处，肋弓下方2–4 cm处，此位置用于胃造瘘术。

讨论

胃造瘘术是一种经典疗法，适用于因贲门以上消化道存在器质性或功能性梗阻而无法经口进食的患者。随着医学的发展，开腹手术和腹腔镜手术已逐渐被经皮内镜下胃造瘘术（PEG）所取代，后者首次于1979年实施⁷。然而，在严重梗阻的情况下，内镜通路可能受阻，促使Push-PEG和放射性胃造瘘术（RG）的发展以应对这些挑战^8,9。近年来，PEG或RG已在大多数临床情况下广泛应用。然而，对微创操作的追求有时忽略了必要的探查步骤，可能导致远端进一步梗阻及肠内营养失败。传统外科方法虽可部分解决问题，但受限于小切口的操作局限。为克服PEG在探查方面的不足，我们结合了腹腔镜与内镜技术。将胃镜经套管插入，可实现对腹腔的探查，同时以套管穿刺切口作为胃造瘘部位，从而最大化利用单一切口的效能。

在某些情况下，由于胃腔操作视野的限制，经皮内镜下胃造瘘术（PEG）或经皮内镜下空肠造瘘术（RG）可能会意外损伤邻近器官，如肝脏、大网膜和结肠。解剖结构的改变是潜在...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
2-0 可吸收缝合线	Ethicon	VCP345H
弯钳
电刀笔	新海恒兴科技（大连）有限公司
胃镜	Olympus	GIF-H290Z
经皮胃镜套件	CREATE MEDIC	PEG18
鼠齿钳	微创科技（南京）	MTN-GF-23
剪刀
穿刺器	Surgaid Medical	12mm
血管钳