基于Laennec包膜技术的腹腔镜右前叶解剖性切除术

摘要

本方案描述了一种利用Laennec囊膜概念并结合全面术前治疗的腹腔镜解剖性右前叶肝切除术。该方法可实现对与主要血管结构密切相关的肝细胞癌（HCC）病例进行精确的肿瘤切除，从而提高手术的安全性、有效性和患者的长期预后。

摘要

本文介绍了一种基于Laennec包膜概念的腹腔镜解剖性肝细胞癌（HCC）切除技术。该方案旨在通过清晰识别和分离关键解剖标志，提高复杂肝切除术中的手术精确性和安全性，尤其适用于与重要血管结构关系密切的肿瘤。外科切除术仍是肝细胞癌（HCC）主要的根治性治疗手段，但当肿瘤紧邻主要血管结构时，腹腔镜解剖性右前叶切除术尤为困难，出血风险显著增加。全面的术前治疗，包括靶向治疗、免疫治疗和肝动脉灌注化疗（HAIC），可缩小肿瘤体积并改善手术预后，使原本接近可切除边界的肿瘤变为可手术切除。本病例中，一名75岁患者肝脏第8段（S8）存在与主要血管结构关系密切的肿瘤，接受了两个周期的术前治疗，肿瘤大小由6 cm × 5 cm缩小至4.5 cm × 3.1 cm。手术采用Laennec包膜技术进行腹腔镜解剖性右前叶切除，该解剖结构有助于血管的分离。手术历时240分钟，术中出血量极少（200 mL）。肿瘤被完整切除，切缘阴性，患者术后第7天顺利出院，无并发症发生。术后密切监测肝功能异常表现，并进行常规影像学检查以评估复发情况。随访包括肝功能检测和定期CT扫描，术后6个月未见肿瘤复发。本病例表明，结合Laennec包膜技术和全面的术前治疗，可实现对紧邻血管结构的HCC肿瘤进行精确、微创的切除，为处理复杂肝肿瘤提供了安全有效的解决方案，术中并发症少，术后预后良好。

引言

肝细胞癌（HCC）是全球重要的健康问题，占原发性肝癌的75%至85%。在癌症相关死亡原因中，它位居第六^th 全球最常见的恶性肿瘤，是第四位^th 全球癌症相关死亡的主要原因¹在中国，肝细胞癌（HCC）仍是重大挑战，位居第4^th 癌症发病率和3^rd 癌症死亡率²管理肝细胞癌的主要目标是在保留肝功能并尽量减少并发症的前提下实现肿瘤的完全切除，尤其是在肿瘤邻近主要血管结构的情况下。

当肝细胞癌肿瘤位于肝脏重要结构附近时，其治疗尤为复杂。由于临近这些关键结构，手术干预面临显著困难，需要制定周密的治疗策略。术中出血、切除不完全以及术后并发症等风险进一步加大了治疗难度，凸显出创新外科技术及全面的术前管理的重要性。

近年来，多学科综合治疗策略（包括靶向治疗、免疫治疗和肝动脉灌注化疗（HAIC））在管理此类难治性病例方面展现出良好前景³。这些疗法旨在缩小肿瘤体积并改善手术预后，使原本无法手术切除的肿瘤变为可切除^4,5。在此背景下，Laennec包膜的概念聚焦于肝包膜内精确的解剖分离，为实施复杂肝....

方案

手术前，患者已签署书面知情同意书。该手术程序已获得东莞滨海湾中心医院机构审查委员会的批准。

1. 术前准备

1. 新辅助治疗
   1. 靶向治疗：口服给予仑伐替尼（Lenfacitinib）8 mg，每日一次（QD），共两个周期。每个综合治疗周期大约每21天进行一次。
      目的是通过抑制肿瘤血管生成和进展，缩小肿瘤体积并提高其可切除性。
      ​注意：仑伐替尼是一种酪氨酸激酶抑制剂，可靶向多种参与肿瘤血管生成和生长的激酶⁹。
   2. 免疫治疗：以静脉（IV）方式给予替雷利珠单抗（tislelizumab）200 mg，输注时间通常约为30分钟至1小时，具体时间根据患者的反应及所遵循的具体方案而定，以刺激患者免疫系统识别并清除肿瘤细胞。每3周给药一次。给药前应评估患者是否对单克隆抗体或制剂中的特定成分存在过敏。在输注期间及之后（通常为30分钟至1小时）密切监测患者是否出现输注相关反应，如发热、寒战、低血压、皮疹或呼吸困难。
      注意：替雷利珠单抗是一种抗PD-1单克隆抗体，可增强机体对癌细胞的免疫应答¹⁰。可在输注前给予糖皮质激素、抗组胺药或对乙酰氨基酚，以降低输注相关反应的风险。输注期间建议充分水化，以帮助预防不良反应并支持肾功能。若患者出现焦虑或不适，可使....

结果

本方案所述病例为一名75岁无症状女性患者，因偶然发现肝脏占位性病变而就诊。患者既往无特殊内科及外科病史，仅患有高血压。体格检查及生命体征均正常。为进一步明确诊断并制定治疗方案，进行了包括影像学检查和实验室检验在内的进一步诊断性评估。

2023年4月23日，进一步的CT和EOB-MR扫描证实肿瘤位于肝S8段，大小约为6.5 cm × 5.5 cm（图1A），甲胎蛋白（AFP）为95 ng/mL。该肿瘤与第二肝门、下腔静脉（IVC）、右肝静脉、中肝静脉、门静脉右前支（图1B）以及门静脉右后支关系密切。由于手术难度较大，遂启动综合治疗方案，包括靶向治疗（仑伐替尼，口服8 mg QD）、免疫治疗（替雷利珠单抗，200 mg 静脉输注，每3周一次）和肝动脉灌注化疗（FOLFOX4）。

经过两个疗程的治疗后，肿瘤大小缩小至 4.3 cm x 3.1 cm（图 2A

讨论

本文展示了一种多模式治疗方案对一名 Ib 期肝细胞癌（HCC；AJCC 分期：T1bN0M0）患者的有效性。该肿瘤初始大小为 6.5 cm × 5.5 cm，与多个重要血管结构关系密切，包括第二肝门、下腔静脉、右肝静脉、中肝静脉、门静脉右前支和门静脉右后支。鉴于肿瘤位置复杂，需采用综合治疗策略以优化患者的治疗效果。

在肝肿瘤手术中，当肿瘤紧邻右肝静脉、肝中静脉以及门静脉的右前/后支等主要血管时，会带来显著的挑战。这些血管在肝脏血液供应中起着至关重要的作用，一旦受损可能导致严重出血，进而影响肝功能并增加术后并发症的风险。因此，必须谨慎处理肿瘤与这些血管之间的关系。

由于肿瘤靠近右肝静脉、中肝静脉以及右前/后门静脉等重要血管，外科医生必须准确定位并标记这些血管，以避免损伤。当肿瘤与主要血管紧密相连时，控制肝脏血流对于防止术中大出血至关重要。通过采用Pringle法（暂时性阻断肝动脉和门静脉），可有效控制肝脏的血液供应，减少肝切除过程中的出血。门静脉血管阻断15分钟后，进行5分钟的再灌注间隔，有助于最大限度地减少术中出血并确保手术安.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
可吸收缝合线（Vicryl）	Johnson & Johnson	V-348
麻醉气体（N2O + O2）	Airgas	N2O/O2
全身麻醉药物	Roche	Propofol
不可吸收缝合线（Prolene）	Ethicon	PROLENE 8698
聚维酮碘溶液	Betadine	BP-500
手术镊	Surgical Instruments	SIC-925
手术剪	Aesculap	KLS Martin 5245
手术无菌铺巾	3M	Surgical Drapes
钛夹	Medtronic	Endo GIA
超声刀	Ethicon	Harmonic ACE+