本文介绍了一种在前臂远端或近端移植过程中获取和制备带血管复合组织手异体移植物的实验方案。
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摘要
摘要
上肢截肢术是一项真正的医学和外科挑战。理想的治疗应能恢复功能、感觉以及身体形象。目前，无论是传统重建手术还是假肢均无法完全满足这些标准。然而，尽管存在有害的免疫抑制问题，血管化复合异体移植仍为恢复形态和功能提供了独特的满意选择。
理想情况下，应获取足够的供体组织，以实现无张力修复。在上臂中段水平通过鱼嘴状切口获取供体上肢。随后定位并游离肱动脉和静脉、正中神经、尺神经及桡神经。切断肱二头肌、肱桡肌和肱三头肌，然后在肘部上方对肱骨进行截骨。对于前臂远端移植，也可通过关节脱位的方式在肘部下方获取供体上肢。
对肱动脉进行插管，并用保存液冲洗移植物。随后开始制备移植物，做前侧和后侧两个切口，以掀起两个侧方皮瓣。内侧皮瓣暴露了贵要静脉、前臂内侧皮神经、内上髁肌、尺神经、正中神经、肱动脉及其伴行静脉。外侧皮瓣包括头静脉、前臂外侧皮神经、桡神经至其分支处、肱桡肌以及外上髁肌，至此完成移植物的制备。在进行移植时，将截骨导向器固定于前臂两根骨骼的后表面，以实施截骨术。
本方案介绍了一种系统化的程序，用于获取和制备带血管的前臂复合异体移植物，以确保获取过程中的最佳效果并最大限度地减少组织损伤。
引言
自 Dubernard 于 1998 年成功完成首例手移植手术以来1，医学界已开展了大量研究，并在上肢血管化复合组织异体移植（VCA）领域取得了进展。其主要优势在于，与传统假肢或重建手术相比，VCA 能够提供一种独特的恢复形态与功能的方案2,3。手部 VCA 是 VCA 的最佳范例之一，包含多种不同的组织：皮肤、神经血管、骨骼、软骨和肌肉4。迄今为止，上肢移植的数量超过其他任何类型的血管化复合组织异体移植5。鉴于文献中已有一些关于手部 VCA 获取与制备的报道6,7,8,9，我们对相关方案进行了简化，并汇总了该操作的主要步骤。
上肢移植是一种多步骤的复杂重建手术，术前演练可缩短缺血时间并减少并发症8,10,11,12。此外，上肢移植的获取应先于实体器官获取，且手部获取团队需经过充分培训并具备高效操作能力，以确保不影响实体器官的获取安全4,6,11,13。因此，亟需建立一套标准化的方案，以可靠地获取和准备上肢血管化复合异体移植物。正如现代显微外科先驱罗伯特·艾克兰德（Robert Acland）博士所言："准备是外科手术中唯一需要的捷径"。
本方案详细阐述了上肢血管化复合组织移植（VCA）过程中从供体肢体定位到关闭的全部操作步骤。方案介绍了在肘部以上取材，或采用第二种方法经肘部取材的具体步骤。根据移植部位的不同——近端前臂或远端前臂，所获取肢体的制备方法也有所不同，本方案对这两种制备方法均进行了描述。该详细操作流程旨在标准化血管化前臂复合异体移植物的获取与制备过程，这对于科研与转化医学研究具有重要意义，同时在临床实践中也尤为关键，随着前臂移植手术数量的不断增加，标准化操作有助于确保最佳疗效并最大限度减少组织损伤。
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方案
法国尼斯医学院解剖实验室慷慨提供了本研究所用的标本和材料。本研究已获得法国国家伦理委员会批准（批准编号 83.2024），并遵循《赫尔辛基宣言》进行。
1. 术前护理
- 在选定的已故器官捐献者身上，将患者仰卧位平放，手臂外展置于手部手术台上。
- 在捐献者上臂近端尽可能靠近处放置止血带。
- 用无菌洞巾对肢体进行消毒和铺巾，洞巾卷起部分置于止血带远端。
- 将止血带充气至高于收缩压 100 mmHg 的压力。
2. 肘部以上供体上肢的切取（肱骨中段横断）（图1）
- 在上臂中段水平，使用手术刀片（15号）做一圈鱼口状切口。
- 使用精细针状电凝和有齿镊提起掌侧近端皮瓣，近端结扎并切断头静脉和贵要静脉。
注意：使用0号编织可吸收缝线或止血夹结扎结构。 - 暴露肱动脉及伴行静脉，在肘窝上方数厘米处将其近端结扎并切断。
- 沿上臂内侧用剪刀进行分离，再用手术刀于内侧肌间隔深面切断正中神经和尺神经。
- 使用精细针状电凝和有齿镊提起背侧近端皮瓣，并用止血夹夹闭近端任何浅表静脉。
- 于外侧肌间隔深面辨认桡神经，在其发出肱桡肌（BR）、桡侧腕长伸肌（ECRL）和桡侧腕短伸肌（ECRB）分支的近端，用手术刀切断桡神经。
- 使用单极电刀游离并切断肱二头肌、肱肌和肱三头肌肌腹。
- 使用摆动锯在肘关节上方数厘米处行肱骨横断截骨术。结扎并切断其余神经血管束，以分离肢体（ 图1）。
图 1： 中段上臂横断面，显示神经、动脉、静脉和肌肉的横切情况。 （1）桡神经，（2）肱动静脉，（3）正中神经，（4）尺神经，（5）肱骨骨干。 请点击此处查看该图的放大版本。
3. 移植物的包装
- 将肢体转移至后方操作台，准备运送至受体中心。
- 使用带有止流夹的血管套管插管肱动脉，并用2-0丝线结扎固定套管于管腔内。
- 通过通用灌注装置经肱动脉以1–3 L的威斯康星大学（UW）溶液在4 °C条件下灌洗肢体，以保存移植物。
注意：持续灌注直至静脉流出液澄清。注意比较浅静脉与深静脉回流液体速度，以判断优势静脉系统。也可使用其他保存液，如含5000单位未分馏肝素的组氨酸-色氨酸-酮戊二酸盐溶液（HTK）。- 断开灌注装置，并关闭止流夹。
- 用生理盐水浸湿的无菌毛巾包裹肢体，放入密封的无菌袋中并贴上标签。再套上第二层空的无菌袋，然后置于第三层装有冰水的无菌袋中，遵循标准实体器官移植（SOT）方案。
- 将袋子放入带轮冷藏箱中，并对冷藏箱进行标记。
4. 供体残肢的处理
- 在所有实体器官回收完成后，移除止血带。
- 使用双极电凝进行彻底的止血。采用连续或间断皮下缝合关闭上肢的鱼口状切口，随后使用缝钉完成密水性封闭。
- 将美容假体连接至供体残肢，并将假体近端套筒部分翻转覆盖，以恢复外形。
5. 通过肘部截肢获取供体上肢（肘部离断）
注意：采用相同的术前护理措施，止血带置于上臂中段。
- 标记内上髁和外上髁，以在肘关节下方画出鱼口形切口。
- 使用手术刀片（15号）切开，并用精细针状电凝和Adson组织镊提起掌侧皮瓣，近端结扎并切断头静脉和贵要静脉。
- 用手术刀切开前臂筋膜，辨认并在肱二头肌腱膜（lacertus fibrosus）下方、肱二头肌腱尺侧，用剪刀横断肱动脉和正中神经。
注意：对于前臂近端移植，应在旋前圆肌分支起点近端横断正中神经。 - 使用单极电刀在近端肌腹处横断旋前圆肌及前臂屈肌群。
注意：对于前臂近端移植，应将屈肌和伸肌起点连同内、外上髁的骨膜一起游离，而非横断。这可为移植至受体骨骼时提供牢固的组织附着点。 - 辨认尺神经自肘管穿出处，并用剪刀将其横断。
注意：对于前臂近端移植，应在尺侧腕屈肌分支起点近端横断尺神经。 - 在肘关节屈肌止点附近使用单极电刀将其横断，以暴露尺侧肘关节囊和尺骨近端。
- 在肌腹近端横断移动带（mobile wad）和共同伸肌群，以辨认桡神经并暴露桡侧肘关节囊。在桡神经分为浅支和深支之前，于其近端将其横断。
注意：对于前臂近端移植，应在肱桡肌、桡侧腕长伸肌和桡侧腕短伸肌分支起点近端横断桡神经。 - 用手术刀切开肘关节前囊。完全屈曲肘关节，并使用精细针状电凝和Adson组织镊提起背侧皮瓣。
- 用手术刀游离并横断肱三头肌腱，然后切开肘关节后囊，使肘关节脱位，完全离断肢体。
注意：移植物的包装方式及供体残肢的处理均需相同。
6. 前臂近端移植术移植物的制备（图2 和 图3）
注意：使用带有永久性墨水标记并以2-0丝线缝合或用已灭菌的钛制标签固定的矩形Esmarch绷带片对每个结构进行标记。
- 使用手术刀片（15号）从近端向远端（至前臂中段水平）做一条纵行正中掌侧切口，并在尺骨干上做一条纵行背侧切口，切口延伸至鹰嘴下方约14 cm处。
- 使用精细针状电凝和Adson组织镊提起内侧皮瓣，用剪刀分离皮肤，游离出贵要静脉和前臂内侧皮神经一段距离。
- 提起外侧皮瓣，并游离头静脉和前臂外侧皮神经。
注意：内侧和外侧皮瓣以这种方式游离，以便与受体肢体的掌侧和背侧皮瓣相互交错吻合。 - 用剪刀向远端解剖尺神经至尺侧腕屈肌支起点处，同时解剖正中神经至旋前圆肌支起点处。
- 用剪刀解剖桡神经，辨认肱桡肌（BR）、桡侧腕长伸肌（ECRL）和桡侧腕短伸肌（ECRB）的运动支。标记这些分支，并在其起始处将其从桡神经上切断。分别标记桡神经的浅支和深支。
注意：在受体残肢上，桡神经至BR、ECRL和ECRB的分支应在接近肌肉入口处切断，以便后续与供体的ECRL、ECRB和BR分支进行吻合。
- 用剪刀解剖桡神经，辨认肱桡肌（BR）、桡侧腕长伸肌（ECRL）和桡侧腕短伸肌（ECRB）的运动支。标记这些分支，并在其起始处将其从桡神经上切断。分别标记桡神经的浅支和深支。
- 向远端解剖肱动脉及其伴行静脉，直至其分为桡动脉和尺动脉（图2）。
图2： 前臂近端的神经血管结构。 （1）前臂外侧皮神经，（2）头静脉，（3）前臂内侧皮游戏副本，（4）贵要静脉，（5）桡神经及其至BR、ECRL、ECRB的分支，以及深支运动支和浅支感觉支（以红色环标记），（6）肱静脉，（7）肱动脉，（8）正中神经，（9）尺神经及其至FCU的分支，（10）肱二头肌。 请点击此处查看该图的放大版本。
- 使用手术刀在骨膜下层面将屈肌和伸肌群的起点从内上髁和外上髁处剥离。将肱桡肌从其肱骨止点处剥离。
- 使用手术刀从肱二头肌腱止点处沿桡骨向远端解剖，以利于接骨板固定。
- 通过前侧和后侧的骨膜下解剖，将肱肌向近端牵开，前臂肌群从近端尺骨向远端牵开。
注意：肱二头肌腱止点是定位和截骨的重要解剖标志。操作中需注意保护桡神经深支，必要时可向前分离前臂骨间膜近端。 - 继续使用手术刀将前臂肌肉从桡骨和尺骨上剥离，直至动态加压接骨板可容纳超过计划截骨部位的三个螺钉孔（图3）。
图3: 前臂肌肉质量增加。 (1) 伸肌群，(2) 桡侧腕长伸肌，(3) 屈肌群，(4) 桡神经，(5) 肱静脉，(6) 肱动脉，(7) 正中神经，(8) 尺神经 请点击此处以查看此图的放大版本。
7. 前臂远端移植供体的制备（图4 和 图5）
注意：使用带有永久性墨水标记并以2-0丝线缝合或用灭菌钛标记牌固定的矩形Esmarch绷带片对每个结构进行标记。
- 使用手术刀片（15号）从远端至腕部水平做中轴掌侧和背侧切口。通过掌侧切口松解腕管。
- 使用精细针状电凝和Adson组织镊，连同前臂筋膜一起掀起桡侧和尺侧皮瓣。保留前臂远端两侧皮瓣上的皮肤穿支血管。
- 用剪刀游离桡侧皮瓣、头静脉及前臂外侧皮神经。游离尺侧皮瓣、贵要静脉及前臂内侧皮神经。
- 使用精细针状电凝识别并切除肱桡肌，并游离其下方的桡神经感觉支。
- 用手术刀打开第一骨性纤维鞘管，抬起拇长展肌（APL）和拇短伸肌（EPB）。
注意：通过切除肌肉部分，仅保留最长可能的肌腱部分，使用手术刀对所有肌腱进行去肌化处理。- 分离桡侧腕长伸肌（ECRL）和桡侧腕短伸肌（ECRB），并从腱鞘中游离拇长伸肌（EPL）。
- 识别示指固有伸肌（EIP）、指总伸肌（EDC）和小指伸肌（EDM）。抬起尺侧腕伸肌（ECU）（图4）。
注意：若在移植过程中无法单独修复，可将EIP、EDC和EDM缝合在一起。
图 4： 伸肌腱的解剖。 (1) APL，(2) EPB，(3) ECRL 和 ECRB，(4) EPL，(5) EIP，(6) EDC，(7) EDM，(8) ECU。 请点击此处查看此图的放大版本。
- 使用剪刀和 Adson 组织镊解剖桡动脉及其伴行静脉。
- 分离桡侧腕屈肌（FCR），并用手术刀切除掌长肌，解剖正中神经。
- 辨认指浅屈肌（FDS）的每一根肌腱、拇长屈肌（FPL）以及指深屈肌（FDP）的4根肌腱。抬起尺侧腕屈肌（FCU）。
注意：若在移植过程中无法进行单根修复，FDS肌腱可缝合为一束，FDP同样如此处理。 - 用剪刀小心解剖尺动脉和尺神经，以辨认尺神经的背侧感觉支。
- 使用精细针状电凝切除旋前方肌（PQ）。暴露桡骨的掌侧面和尺骨的尺侧，直至可容纳骨固定钢板的三个孔位于计划截骨线以外的位置（图5）。
注意：在此水平需小心保护骨间膜处的骨间前动脉。
图5： 已解剖出的屈肌腱与神经血管束。 (1) 桡神经感觉支，(2) 头静脉，(3) 前臂内侧皮神经，(4) 贵要静脉，(5) 桡动脉，(6) 骨间前动脉，(7) 正中神经，(8) 伴其背侧感觉支的尺神经，(9) 尺动脉，(10) 桡侧腕屈肌（FCR），(11) 尺侧腕屈肌（FCU），(12) 拇长屈肌（FPL），(13) 指浅屈肌（FDS），(14) 指深屈肌（FDP）。请点击此处查看该图的放大版本。
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结果
本方案结束时，供体肢体应已准备好用于受体残肢的移植。在前臂远端移植中，桡骨和尺骨应充分暴露，以便使用3.5-mm锁定加压接骨板14,15,16或2.7-mm掌侧锁定桡骨远端和尺骨接骨板进行骨固定。根据截肢平面，游离肱动脉或桡动脉与尺动脉，以进行动脉吻合。同时分离深静脉和浅静脉，且应首先对优势静脉系统进行吻合17。供体肌腱应充分游离，以确保能够采用Pulvertaft编织技术14或单股“Brown”式侧侧肌腱缝合技术进行修复18,19。在近端移植中，屈肌群、可移动肌束和伸肌群应通过骨内缝线20或骨锚钉
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讨论
本方案包含若干关键步骤。首先，需标记皮瓣切口。目标是准确匹配皮瓣，以确保有足够的组织覆盖体积较大的肌腱吻合处，同时避免皮肤过多，否则可能导致皮瓣臃肿及适应不良。此外，应保证皮瓣远端尖端的血供。为辅助手术规划，三维（3D）立体摄影测量技术及3D打印的皮肤切口导板可能具有帮助作用，如Hummelink等23 所述。桡神经必须在其发出至BR、ECRL和ECRB的分支 proximal 处切断，以便进行 proximal 移植。这样可实现针对分支层面的吻合，而非单一的 proximal 主干水平的桡神经吻合，从而减少感觉与运动神经束之间的轴突丢失。同时，再神经支配的距离也将缩短21,24。
桡神经的修复取决于初始截肢的水平。可直接在感觉支桡神经和运动支骨间后神经桡侧进行吻合14。
另一个需要注意的问题是在进行远端前...
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致谢
作者谨向捐赠遗体以促进解剖学研究的个人表示感谢。
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材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 11.5” 中型高级Surgiclip II自动缝合血管夹施夹器 | Covidien | ||
| 2-0 丝线缝线 | N/A | N/A | |
| Adson镊子 | MPM | 106-2112A | |
| 双极电凝镊 | Olsen | 20-1320I | |
| 用于肢体灌注的Custodiol HTK溶液 | Essential Pharmaceuticals Inc. | 超说明书使用 | |
| 膀胱/囊冲洗套装 | Baxter Healthcare Corp. | 2C4040 | |
| 一次性15号手术刀 | Sklar | ||
| DLP 3 mm钝头血管插管 | Medtronic Inc | https://www.medline.com/product/Medtronic-DLP-Vessel-Cannulae/Cannulas-Tubing/Z05-PF24250?question=vessel%20cannula | |
| 精细针状电灼器 | Cormedica | ||
| 镊式扩张器 | WPI | 15910 | |
| 静脉输液三通阀 | N/A | N/A | |
| 显微剪刀 | WPI | 504492 | |
| 单极电外科设备 | Medtronic Inc | Valleylab | |
| 摆动式锯 | GPC Medical | https://www.gpcmedical.com/1015/BTD1138/battery-operated-oscillating-saw.html | |
| 0.9%生理盐水溶液 | GenDepot | S0600-101 | |
| 无菌Esmarch止血带 | N/A | N/A | |
| 无菌永久性墨水标记笔 | N/A | N/A | |
| 斜视剪刀 | Surtex | 102-4109 | |
| 外科标记笔 | Cardinal health | 212PR | |
| Ethilon 4.0缝线 | Ethicon | 1667G | |
| 10 mL注射器 | Agilent | 9301-6474 | |
| 三个无菌器官获取用塑料袋和三个无菌扎带 | N/A | N/A | |
| 组织镊 | MPM | 106-0511 | |
| 血管环 | Deroyal | 30-711 |
参考文献
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