本文介绍了一种在前臂远端或近端移植过程中获取和制备带血管复合组织手异体移植物的实验方案。
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摘要
摘要
上肢截肢术是一项真正的医学和外科挑战。理想的治疗应能恢复功能、感觉以及身体形象。目前，无论是传统重建手术还是假肢均无法完全满足这些标准。然而，尽管存在有害的免疫抑制问题，血管化复合异体移植仍为恢复形态和功能提供了独特的满意选择。
理想情况下，应获取足够的供体组织，以实现无张力修复。在上臂中段水平通过鱼嘴状切口获取供体上肢。随后定位并游离肱动脉和静脉、正中神经、尺神经及桡神经。切断肱二头肌、肱桡肌和肱三头肌，然后在肘部上方对肱骨进行截骨。对于前臂远端移植，也可通过关节脱位的方式在肘部下方获取供体上肢。
对肱动脉进行插管，并用保存液冲洗移植物。随后开始制备移植物，做前侧和后侧两个切口，以掀起两个侧方皮瓣。内侧皮瓣暴露了贵要静脉、前臂内侧皮神经、内上髁肌、尺神经、正中神经、肱动脉及其伴行静脉。外侧皮瓣包括头静脉、前臂外侧皮神经、桡神经至其分支处、肱桡肌以及外上髁肌，至此完成移植物的制备。在进行移植时，将截骨导向器固定于前臂两根骨骼的后表面，以实施截骨术。
本方案介绍了一种系统化的程序，用于获取和制备带血管的前臂复合异体移植物，以确保获取过程中的最佳效果并最大限度地减少组织损伤。
引言
自 Dubernard 于 1998 年成功完成首例手移植手术以来1，医学界已开展了大量研究，并在上肢血管化复合组织异体移植（VCA）领域取得了进展。其主要优势在于，与传统假肢或重建手术相比，VCA 能够提供一种独特的恢复形态与功能的方案2,3。手部 VCA 是 VCA 的最佳范例之一，包含多种不同的组织：皮肤、神经血管、骨骼、软骨和肌肉4。迄今为止，上肢移植的数量超过其他任何类型的血管化复合组织异体移植5。鉴于文献中已有一些关于手部 VCA 获取与制备的报道6,7,8,9，我们对相关方案进行了简化，并汇总了该操作的主要步骤。
上肢移植是一种多步骤的复杂重建手术，术前演练可缩短缺血时间并减少并发症8,10,
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方案
法国尼斯医学院解剖实验室慷慨提供了本研究所用的标本和材料。本研究已获得法国国家伦理委员会批准（批准编号 83.2024），并遵循《赫尔辛基宣言》进行。
1. 术前护理
- 在选定的已故器官捐献者身上，将患者仰卧位平放，手臂外展置于手部手术台上。
- 在捐献者上臂近端尽可能靠近处放置止血带。
- 用无菌洞巾对肢体进行消毒和铺巾，洞巾卷起部分置于止血带远端。
- 将止血带充气至高于收缩压 100 mmHg 的压力。
2. 肘部以上供体上肢的切取（肱骨中段横断）（图1）
- 在上臂中段水平，使用手术刀片（15号）做一圈鱼口状切口。
- 使用精细针状电凝和有齿镊提起掌侧近端皮瓣，近端结扎并切断头静脉和贵要静脉。
注意：使用0号编织可吸收缝线或止血夹结扎结构。 - 暴露肱动脉及伴行静脉，在肘窝上方数厘米处将其近端结扎并切断。
- 沿上臂内侧用剪刀进行分离，再用手术刀于内侧肌间隔深面切断正中神经和尺神经。
- 使用精细针状电凝和有齿镊提起背侧近端皮瓣，并用止血夹夹闭近端任何浅表静脉。 ....
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结果
本方案结束时，供体肢体应已准备好用于受体残肢的移植。在前臂远端移植中，桡骨和尺骨应充分暴露，以便使用3.5-mm锁定加压接骨板14,15,16或2.7-mm掌侧锁定桡骨远端和尺骨接骨板进行骨固定。根据截肢平面，游离肱动脉或桡动脉与尺动脉，以进行动脉吻合。同时分离深静脉和浅静脉，且应首先对优势静脉系统进行吻合17。供体肌腱应充分游离，以确保能够采用Pulvertaft编织技术14或单股“Brown”式侧侧肌腱缝合技术进行修复18,19。在近端移植中，屈肌群、可移动肌束和伸肌群应通过骨内缝线20或骨锚钉
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讨论
本方案包含若干关键步骤。首先，需标记皮瓣切口。目标是准确匹配皮瓣，以确保有足够的组织覆盖体积较大的肌腱吻合处，同时避免皮肤过多，否则可能导致皮瓣臃肿及适应不良。此外，应保证皮瓣远端尖端的血供。为辅助手术规划，三维（3D）立体摄影测量技术及3D打印的皮肤切口导板可能具有帮助作用，如Hummelink等23 所述。桡神经必须在其发出至BR、ECRL和ECRB的分支 proximal 处切断，以便进行 proximal 移植。这样可实现针对分支层面的吻合，而非单一的 proximal 主干水平的桡神经吻合，从而减少感觉与运动神经束之间的轴突丢失。同时，再神经支配的距离也将缩短21,24。
桡神经的修复取决于初始截肢的水平。可直接在感觉支桡神经和运动支骨间后神经桡侧进行吻合14。
另一个需要注意的问题是在进行远端前.......
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致谢
作者谨向捐赠遗体以促进解剖学研究的个人表示感谢。
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材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 11.5” 中型高级Surgiclip II自动缝合血管夹施夹器 | Covidien | ||
| 2-0 丝线缝线 | N/A | N/A | |
| Adson镊子 | MPM | 106-2112A | |
| 双极电凝镊 | Olsen | 20-1320I | |
| 用于肢体灌注的Custodiol HTK溶液 | Essential Pharmaceuticals Inc. | 超说明书使用 | |
| 膀胱/囊冲洗套装 | Baxter Healthcare Corp. | 2C4040 | |
| 一次性15号手术刀 | Sklar | ||
| DLP 3 mm钝头血管插管 | Medtronic Inc | https://www.medline.com/product/Medtronic-DLP-Vessel-Cannulae/Cannulas-Tubing/Z05-PF24250?question=vessel%20cannula | |
| 精细针状电灼器 | Cormedica | ||
| 镊式扩张器 | WPI | 15910 | |
| 静脉输液三通阀 | N/A | N/A | |
| 显微剪刀 | WPI | 504492 | |
| 单极电外科设备 | Medtronic Inc | Valleylab | |
| 摆动式锯 | GPC Medical | https://www.gpcmedical.com/1015/BTD1138/battery-operated-oscillating-saw.html | |
| 0.9%生理盐水溶液 | GenDepot | S0600-101 | |
| 无菌Esmarch止血带 | N/A | N/A | |
| 无菌永久性墨水标记笔 | N/A | N/A | |
| 斜视剪刀 | Surtex | 102-4109 | |
| 外科标记笔 | Cardinal health | 212PR | |
| Ethilon 4.0缝线 | Ethicon | 1667G | |
| 10 mL注射器 | Agilent | 9301-6474 | |
| 三个无菌器官获取用塑料袋和三个无菌扎带 | N/A | N/A | |
| 组织镊 | MPM | 106-0511 | |
| 血管环 | Deroyal | 30-711 |
参考文献
- Dubernard, J. M., et al. Human hand allograft: report on first 6 months. Lancet. 353 (9161), 1315-1320 (1999).
- Wells, M. W., Rampazzo, A., Papay, F., Gharb, B. B. Two decades of hand transplantation: a systematic review of outcomes. Ann Plast Surg. 88 (3), 335-344....
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