皮肤活检在盘状红斑狼疮诊断中的应用

摘要

皮肤病变在许多风湿性疾病中常见且具有重要意义，活检结合病理学分析在诊断中起着关键作用。本文详细概述了标准化的皮肤活检操作流程，并以盘状红斑狼疮为例，强调了皮肤病理学在诊断风湿性疾病中的重要作用。

摘要

盘状红斑狼疮（DLE）是皮肤型红斑狼疮（CLE）最常见的亚型。它通常累及头皮、面部、耳廓和嘴唇。当皮损扩展至躯干和四肢时，该病被称为播散性盘状红斑狼疮（DDLE）。其特征性的皮肤病变表现为边界清楚的盘状红斑斑块，表面附着紧密的鳞屑或痂皮，中央萎缩、典型瘢痕形成以及色素改变，可能导致不可逆的瘢痕性脱发。皮肤病变的组织病理学和免疫病理学检查对DLE的诊断具有重要意义。组织学上，DLE的特征包括角化过度、毛囊角栓、局灶性表皮变薄、真皮-表皮交界处空泡样变性、表皮基底膜增厚，以及浅层和深层血管周围及附属器周围的淋巴细胞浸润，常伴有间质性黏蛋白沉积。直接免疫荧光（DIF）可能显示免疫球蛋白和补体在真皮-表皮交界处（DEJ）沉积。下文概述了DLE皮损评估、皮肤活检操作、组织病理学与免疫病理学分析以及治疗方案的标准化流程，旨在为临床医生提供一套全面、规范且可重复的诊断与治疗实践指导。

引言

皮肤病变在许多风湿性疾病中是常见且关键的表现，常作为早期指征。这些病变在诊断和疾病监测中起着至关重要的作用，并经常被纳入系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、成人斯蒂尔病和白塞病等疾病的分类标准¹。对皮肤进行系统检查有助于这些疾病的早期诊断、有效治疗和病情监测，从而帮助预防严重并发症。

皮肤活检是伴有皮肤表现的风湿性疾病中最常进行的诊断操作之一。作为一种简单且经济有效的诊断方法，皮肤活检能够显示肉眼无法观察到的形态学特征。组织病理学通过垂直于皮肤表面的方向观察病变的小部分组织，提供详细的检查结果。这一过程对于临床医生和病理学家诊断结缔组织病（CTD）至关重要。

福尔马林固定、石蜡包埋技术已广泛应用并具有多种优势，例如可长期保存样本，并适用于免疫组织化学处理。苏木精-伊红（HE）染色是组织病理学中最常用的染色方法，因其能够清晰显示正常与异常的细胞及组织成分。苏木精可与酸性结构（如DNA和RNA）结合，将其染成蓝色。在皮肤组织中，细胞核、粗面内质网和核糖体均被染色²。伊红则对嗜酸性结构进行染色，这些结构通常由细胞内或细胞外的蛋白质组成（如细胞质和大多数结缔组织纤维），呈现不同深浅的红色。因此，标本中所有相关组织结构均可得到有效染色³。

免疫荧光（IF）是评估疑似自身免疫性、血管病变性及皮肤表皮下水疱性疾病患者的关键诊断工具，因其可帮助识别组织或体液中与抗原结合的抗体。免疫荧光检测主要有两种类型：直接免疫荧光（DIF）和间接免疫荧光（IIF）。其中更常用的DIF检测采用荧光素标记的抗体来检测患者皮肤中免疫反应物的沉积情况。已有研究应用一组针对免疫球蛋白（Ig）G、IgA、IgM和补体C3的抗体进行检测⁴。

盘状红斑狼疮（DLE）是皮肤红斑狼疮（CLE）最常见的类型，通常累及头皮、面部、耳廓和嘴唇等部位。当皮损范围超出这些区域，累及躯干和四肢时，则称为播散性盘状红斑狼疮（DDLE）⁵。特征性皮肤损害表现为边界清楚的盘状红斑斑块，常伴有紧密附着的鳞屑或痂皮、中央萎缩、特征性瘢痕及色素改变；若发生在头皮，可能导致不可逆的瘢痕性脱发。尽管许多患者无明显症状，但部分患者可能出现轻度瘙痒^6,7。DLE的典型组织病理学特征包括表皮萎缩、毛囊角栓、基底膜增厚以及淋巴细胞浸润。直接免疫荧光（DIF）显示免疫球蛋白和补体沉积于真皮-表皮交界处，可见于皮损区和非皮损区皮肤，此即所谓的狼疮带试验^8,9。DLE的诊断主要依据临床表现，结合组织病理学和免疫病理学检查结果。当需要获取组织病理学或免疫病理学信息时，皮肤活检至关重要。

活检类型和部位的选择会显著影响组织学评估结果。了解活检的合适时机、部位和技术对于获得准确的病理结果至关重要。为确保精确诊断，必须考虑多种因素，这凸显了在活检过程中应对潜在挑战的重要性，以提高活检质量和诊断准确性。本文以盘状红斑狼疮（DLE）为例，详细概述了标准化的皮肤活检操作流程，并强调了确保诊断准确性和有效性的关键注意事项。

方案

本方案经上海皮肤病医院伦理委员会批准，且已从参与者处获得书面知情同意，同意公开其临床图像和数据。皮肤活检通常指使用手术刀以梭形技术传统切除皮肤病变的方法。本文以切除活检为例，详细描述了实施皮肤活检的手术步骤（图1）。

如果受试者出现需要进行活检以明确诊断的明显皮肤病变，且凝血功能正常，在预定活检部位无急性感染或化脓性病灶迹象，则符合纳入标准。排除标准包括已知有瘢痕疙瘩或增生性瘢痕形成倾向、长期使用免疫抑制剂，或其他可能影响伤口愈合的状况。由于潜在风险，孕妇和哺乳期妇女被排除。因精神疾病或其他因素无法配合的患者也不纳入本研究。所有受试者均签署书面知情同意书，并自愿同意接受皮肤活检操作。所用试剂和设备的详细信息列于材料表中。

1. 患者准备

1. 核对患者身份信息，包括姓名、病历号及活检部位。
2. 全面回顾患者既往病史，包括是否存在出血倾向、高血压、糖尿病、心脏病，以及当前是否使用抗凝或抗血小板药物。
3. 进行术前评估，包括常规血液检查、凝血功能检测，以及传染病相关指标的筛查^10,11。
4. 向患者及其家属详细说明皮肤活检的目的、方法、可能的并发症及注意事项。
5. 确保患者已签署知情同意书。

2. 仪器与材料准备

1. 准备一个无菌活检包，内含所有必要的器械，包括手术刀、镊子、剪刀及其他所需工具。确保所有器械均已正确灭菌。
2. 准备消毒剂溶液（如酒精、碘伏或氯己定）、局部麻醉药（如利多卡因）、无菌注射器、无菌针头、无菌缝线、无菌手套、无菌纱布及敷料材料。将所有必要的器械和药品置于易于取用的位置，以提高操作效率。

3. 活检部位的准备

1. 仔细选择活检部位，尤其是存在多个病灶时。应选择未经治疗、未受创伤且充分发展的病灶，其应具有明确的特征性表现。确保活检深度足够，以获取病灶的全层组织，包括表皮、真皮（特别是深部真皮）以及少量邻近的正常组织，作为对照。
2. 在操作前标记计划切除的路径，以确保精确性。如有必要，剃除手术区域周围的毛发。
3. 对病灶及活检部位进行拍照，以供后续医疗决策和治疗规划参考。
4. 正确安置患者体位，确保活检部位充分暴露，并与地面平行。

4. 活检操作步骤

1. 消毒活检区域
   1. 使用适当的消毒液彻底消毒活检区域，覆盖直径至少15 cm。以手术切口部位为中心，由内向外做环形清洁。确保消毒液完全干燥。
      注意：对已知碘过敏的患者，应使用非碘类消毒剂。
2. 铺设无菌手术巾
   1. 消毒完成后，铺设无菌手术巾以隔离手术区域。
3. 实施局部麻醉
   1. 使用1%-2%利多卡因溶液进行局部麻醉。按照机构批准的操作规程，用细针在活检部位皮下注射。等待2-3分钟以确保麻醉充分生效。轻柔触诊确认无疼痛反应。
      注意：对于儿童或焦虑患者，可考虑使用局部外用麻醉剂，替代或联合注射用麻醉剂。
4. 进行切口与组织切除
   1. 使用无菌手术刀做一个垂直的梭形切口，深度达真皮深层或皮下脂肪层。使用活检钳轻轻固定或提起组织。
   2. 切除包含病灶代表性部分及周围少量正常组织边缘的样本，以便进行全面的组织病理学评估。目标组织大小为3-5 mm。
   3. 用无菌纱布持续加压2-3分钟，直至出血完全停止。
   4. 根据需要对较大血管使用可吸收缝线或电凝止血¹²。
      注意：对于高风险患者，应提前准备好止血工具。
5. 缝合切除部位以促进愈合并降低感染风险。面部或颈部伤口使用6-0单股不可吸收缝线，躯干或四肢伤口使用5-0不可吸收缝线。进针时保持垂直，进针点与伤口边缘的距离应等于伤口深度。
6. 在活检部位覆盖无菌敷料，并用胶带固定。
7. 建议患者在术后24-48小时内保持伤口干燥。提供详细的术后护理指导，包括更换敷料和活动限制的注意事项。
   注意：对于高风险患者，应安排随访复诊，以监测伤口愈合情况。

5. 标本处理

1. 使用无菌手术刀或剪刀将切除的组织分为两部分，然后将标本放入相应的转运培养基中。每个容器均需清晰标注患者的识别信息及活检部位，并完整填写病理申请单。
2. 将其中一半组织放入含有固定剂（如10%福尔马林溶液）的容器中，并送至病理科进行苏木精-伊红（HE）染色。
3. 另一半组织可置于浸有冰生理盐水的纱布上立即送检，或放入Michel's培养基中以备延迟处理。应尽快制备标本用于直接免疫荧光（DIF）分析¹³。
   注意：在上述方法中，快速冷冻是最常用的方法。皮肤活检标本在生理盐水浸湿的纱布中存放不得超过24小时，在4–8 °C条件下于Michel's培养基中存放不得超过一个月¹⁴。

结果

组织病理学上，盘状红斑狼疮（DLE）的特征包括角化过度、毛囊角栓、表皮脊变平、局灶性表皮变薄、真皮-表皮交界处空泡样变性、基底膜增厚，以及浅层和深层血管周围及附属器周围的淋巴细胞浸润，常伴有间质性黏蛋白沉积^5,15（图2）。直接免疫荧光（DIF）可在DLE皮损皮肤的真皮-表皮交界处（DEJ）检测到免疫球蛋白和补体的沉积，在71例DLE患者中，日光暴露部位的阳性率约为80%。相比之下，非皮损皮肤的DIF结果通常为阴性¹⁶。尽管DIF是一种有价值的诊断工具，但将其结果与临床表现及组织病理学特征相结合，对于获得最准确和可靠的诊断至关重要¹⁷。新兴研究表明，真皮和表皮中黏蛋白沉积以及炎性浸润的强度等特征可能为疾病活动度和预后提供参考依据，但这些发现仍需进一步验证⁸。

讨论

皮肤活检对于确诊和区分不同疾病至关重要，因为它能够检查提供关键诊断证据的组织学特征，有助于多种疾病的早期发现和治疗。准确的诊断使医生能够制定有效的治疗方案，从而避免因误诊而导致的不适当治疗。由于其重要性，活检操作流程中存在许多关键步骤、潜在的修改环节以及需要注意的局限性。

进行皮肤活检时，需选择合适的活检类型和部位，妥善准备并安置患者，并正确处理标本。常见的皮肤活检类型包括梭形活检、钻孔活检、削切活检和切除性活检。当病灶较大或需要深部组织取样时（如盘状红斑狼疮[DLE]病例），推荐采用梭形活检。钻孔活检适用于较小的病灶，因其可获取全层皮肤样本且创伤较小；而削切活检则适用于表皮及浅表真皮层的病灶。切除性活检是指将皮肤病灶整体切除，通常用于需要完全切除的病变¹。选择恰当的活检部位至关重要，以获得具有代表性的病理样本。理想的活检部位应为新发、未经治疗、未受外伤且已充分发展的病灶，能够清晰展现疾病的典型特征。例如，红斑区域通常比陈旧、瘢痕化的区域更具诊断价值。活检深度应足够，以获取病灶的全层组织¹

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
1 mL 注射器	上海 Mishawa 医疗工业有限公司	www.misawa-medical.co.jp/products.html	1 mL
10% 中性福尔马林固定液	北京索莱宝科技有限公司	G2163	10%
生理盐水溶液 10 mL	中国大冢制药有限公司	www.chinaotsuka.com.cn/class/1	10 mL
普鲁卡因肾上腺素（Primacaine）	法国 Bi Lan 公司	CIP: 3400956469710	1.7 mL：含 68 mg 盐酸阿替卡因及 17 µg 酒石酸肾上腺素（以肾上腺素计）
无菌手套	英科医疗科技股份有限公司	www.made-in-china.com/showroom/b7976b8c634a372c/
手术刀片	上海浦东金环医疗用品有限公司	www.sh-jinhuan.com
手术铺巾与纱布	基因康医疗科技有限公司	www.made-in-china.com/manufacturers/surgical-drapes.html
手术器械（手术刀柄、镊子、剪刀）	上海医疗器械（集团）有限公司手术器械厂	www.smicc.com/en/index.aspx
带针缝线	上海浦东金环医疗用品有限公司	www.sh-jinhuan.com	1/2 圆弧，5×12，19 mm，4-0 缝线
1% 外用碘伏	青岛海诺生物工程有限公司	www.shopshipshake.com/product-detail/haishi-hainuo-iodophor-disinfection-solution-656601234155	1%