不可修复性后上肩袖撕裂中使用异体跟腱移植物进行下斜方肌转移的技术

摘要

本文介绍了一种改良的下斜方肌肌腱转位技术，采用异体跟腱移植物治疗巨大的后上方肩袖撕裂。

摘要

不可修复性肩袖撕裂的治疗面临显著挑战，尤其是在出现功能受限的活跃个体中，例如前屈活动减少以及内外旋功能均出现障碍。传统的背阔肌（LD）肌腱转位术在缓解肩袖后上部撕裂相关疼痛方面已显示出一定疗效，但其功能恢复效果往往不一致。这主要归因于背阔肌本身以肩关节内旋为主要功能，因而难以恢复正常的肩关节生物力学。为克服这些局限，采用跟腱异体移植物加强的下斜方肌（LT）肌腱转位术逐渐成为一种替代方案，该术式利用下斜方肌的力臂方向，其走向与冈下肌极为相似，有助于增强肩关节外旋功能。

本方案概述了一种改良的手术技术，用于结合异体跟腱增强的LT肌腱转位术，详细描述了患者体位、肌腱获取、移植物制备、关节镜下通道建立及固定方法。该方案强调关键解剖标志，以最大限度减少神经血管损伤并促进移植物整合。术后护理包括为期3个月的固定期，随后进行结构化的康复训练，以促进功能恢复。

该手术适用于需要改善外旋功能的特定患者群体，且在生物力学上优于背阔肌转移术。尽管尚需更多研究来证实其在更广泛患者群体中的有效性，但早期临床结果表明，采用跟腱同种异体移植物的阔筋膜张肌转移术可能提供更优的生物力学对线效果和更好的外旋功能改善。

引言

在活动人群中的不可修复性肩袖撕裂因导致功能受限而带来显著的治疗挑战，包括前屈抬高能力下降以及外旋和内旋功能缺陷^1,2,3。尽管肌腱转位术最初是为治疗永久性神经损伤而开发的，但目前已逐渐被应用于不可修复性肩袖撕裂的治疗^4,5。

背阔肌（LD）肌腱转位术传统上用于修复肩袖后上部撕裂，可显著缓解疼痛。然而，其功能改善效果尚不一致⁶。由于背阔肌发挥内旋功能，因此无法完全恢复盂肱关节正常的力学动态⁷。即使在临床结果良好的病例中，肩关节外展期间也观察到背阔肌的肌电活动有限^8,9,10。

为解决这些局限性，下斜方肌（LT）肌腱转位术¹¹作为一种替代方案被提出，尤其旨在增强外旋功能¹²。下斜方肌的拉力方向和力矢量更接近冈下肌腱¹⁰，而后者在这些患者中常表现为功能不足或缺失。2009年，Elhassan 等人¹³首次描述了使用下斜方肌肌腱转位联合跟腱同种异体移植物，以改善臂丛创伤性损伤患者外旋功能的方法¹⁴。自那时起，该技术在治疗巨大不可修复性肩袖撕裂患者中逐渐得到广泛应用。

本文介绍了使用跟腱同种异体移植物进行LT肌腱转位的改良技术。该方法是一种可靠的手术方式，有望改善特定患者群体的治疗效果，尤其是那些需要增强外旋功能的患者。

方案

本研究经本机构伦理委员会批准，并已获得所有患者的知情同意。

1. 患者体位与手术准备（图1）

1. 将患者置于沙滩椅位，倾斜角度为40-60°。
2. 将患者身体靠近床缘，以优化肩胛骨内侧缘的入路¹⁴。
3. 铺巾时暴露较大的手术区域，确保肩部和肩胛骨区域得到充分显露。
4. 使用上肢固定架，提供远端牵引力，以打开肩关节，获得更好的视野。

2. 收集下斜方肌肌腱（ 图2）

1. 从肩胛骨内侧缘向肩胛冈中点做一水平切口。通过触诊肩胛冈以准确定位。切口长5 cm，位于肩胛冈下方1 cm处。
2. 使用电凝设备沿肩胛冈直接分离斜方肌中束（止于肩胛冈上表面）和冈下肌（止于肩胛冈背侧）的肌纤维。
3. 在肩胛冈中点处向下做一垂直切口，并翻起软组织以暴露冈下肌腱部分。
4. 用两根#5不可吸收缝线以Krackow缝合法标记冈下肌腱两端。
5. 从外侧至内侧对冈下肌与小圆肌之间进行手指钝性分离，以实现肌腱松解，同时保护其下方的副神经¹⁵。
   注意：应保持肌腱止点与副神经之间约58 mm的距离，以降低损伤风险¹⁶。
6. 用浸有过氧化氢的纱布冲洗以控制少量出血。

3. 跟腱同种异体移植物制备（ 图3）

1. 选择无骨的跟腱同种异体移植物用于移植物制备。
   注：若无法获得跟腱同种异体移植物，可考虑采用半腱肌自体移植物作为替代方案^9,17。
2. 使用两条编织缝线以Krackow缝合方式固定移植物的两端肌腱部分，形成四股结构以确保牢固固定。
3. 在继续操作前评估移植物是否存在任何损伤或缺陷，以保证其最佳强度。
   警告：操作移植物时应佩戴手套并采用无菌技术，以防止污染和感染^18,19。

4. 关节镜入路制备（ 图4）

1. 建立标准的后方观察入路以评估盂肱关节。
2. 建立前外侧入路用于植入同种异体移植物，并建立外侧入路用于视野观察及锚钉置入。
3. 松解肩袖间隙以改善关节活动度，并预防术后关节僵硬²⁰。
4. 松解冈上肌和冈下肌肌腱，以评估使用同种异体移植物进行端对端修复的可行性²¹。也可考虑行肩胛上神经松解术^22,23。
   注：使用肱二头肌腱进行肩袖上重建为可选操作。

5. 移植物的转接与固定（ 图5）

1. 从背部切口处伸入指尖，进入肩胛下肌筋膜与肩胛 spine 之间的盂肱关节，以确保肌腱穿引路径通畅（图 5A）。
2. 从前外侧入路将一根 #5 不可吸收缝线穿引至背部开放切口处，位置位于肩胛 spine 后方（图 5B）。
3. 将固定跟腱同种异体移植物的两股编织缝线与刚穿过肩关节的 #5 不可吸收缝线打结，并将其牵引入关节腔内（图 5C，D）。
4. 在结节间沟处植入一枚外侧行锚钉（无结 PEEK 缝合锚钉），并在大结节处植入另一枚外侧行锚钉。最大限度覆盖冈上肌和冈下肌止点区域的整个足印区（图 5E）（图 5F）^24，25。
5. 使用两枚内侧行锚钉（Ti 5.0）（红点）将跟腱同种异体移植物与残余的冈下肌组织进行修复（图 5G）（图 5H）。图中同时显示了先前植入的两枚外侧行锚钉（黄点）（图 5H）。完成四针褥式缝合，并在两根内侧行缝线上打结固定。
6. 通过内旋和外旋上臂测试移植物的稳定性，确认跟腱同种异体移植物内侧缘的活动度和张力。
7. 在肩关节外展 45° 和外旋 45° 位，使用 Pulvertaft 缝合法将背阔肌腱与跟腱同种异体移植物牢固编织缝合，确保两者实现稳固整合²⁶。

6. 术后方案

1. 使用枪手位支具将患者固定6周，保持肩关节45°外展和中立位旋转，以防止移植物受到张力。
2. 术后6周开始进行被动活动度锻炼，注意避免内旋和交叉身体的动作。
3. 术后12周开始主动活动锻炼，并在第4个月起逐步过渡到加强肌力的训练。

7. 术前及一年影像学随访

1. 获取使用跟腱异体移植进行下部斜方肌转移患者的术前前后位X光片和MRI图像（图6A-C）。
2. 获取使用跟腱异体移植进行下部斜方肌转移患者术后一年的前后位X光片和MRI随访图像（图6D，E）。

结果

使用跟腱异体移植物的LT肌腱转位术旨在恢复外旋功能，并改善肩袖不可修复撕裂患者的肩关节功能^14,21。典型疗效包括术后外旋肌力增强、活动范围改善以及疼痛缓解，相关客观指标在临床随访期间进行测量评估^27,28。

患者通常表现出显著的外旋活动范围增加，与术前测量值相比，平均增加30–40°^29,30。肌力恢复至至少肌力4级或更高水平³¹。术后结果改善了上肢、肩关节和手功能障碍（DASH）评分。两项研究均评估了主观肩关节评分（SSV），观察到平均提高25.8%³⁰。此外，Valenti和Werthel³²

讨论

在本方案中，已确定若干关键步骤，以优化下斜方肌肌腱转位术的有效性和安全性。首先，将患者置于沙滩椅位，使用头架将头部固定于轻度屈颈状态。将患者置于靠近床缘的位置，以便充分接触肩胛骨内侧缘，从而为精确解剖和牢固移植提供必要的暴露条件。广泛铺巾以形成宽阔的手术区域，确保肩部和肩胛区域完全可视，从而在整个手术过程中最大限度减少意外组织损伤，并维持解剖方位的准确性。

本方案中的一个关键改进是在放置外侧排锚钉时，位置比传统的冈下肌放置点略偏前³⁸。Stone 等人通过该方法实现了外旋额外增加 20°，显示出肩关节功能的显著改善²⁶。在固定过程中，将肩关节置于 45° 外展和 45° 外旋的位置，也有助于获得最佳的移植物方向和张力，这对于术后固定的强度至关重要^14,39。

使用Pulvertaft缝合法将LT肌腱与跟腱同种异体移植...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
Flexigraft； 跟腱同种异体移植物	LifeNet Health，弗吉尼亚比奇，弗吉尼亚州		新鲜冷冻移植物，肌腱长度 160–260 mm
Footprint 无结PEEK缝线 锚钉	Smith & Nephew，安多弗，马萨诸塞州		用于外排固定的 4.5 mm 锚钉
TwinFix Ti 缝线锚钉	Smith & Nephew，安多弗，马萨诸塞州		用于内排固定的 5.0 mm 锚钉
Ultrabraid 缝线	Smith & Nephew，安多弗，马萨诸塞州		编织缝线