在囊性纤维化儿童群体中应用无创床旁瞬时弹性成像技术评估肝病

摘要

本方案的目的是向儿科胃肠病学家展示床旁瞬时弹性成像技术的操作方法及其应用，用于监测囊性纤维化患者的肝胆系统受累情况以及囊性纤维化相关晚期肝病。

摘要

囊性纤维化（Cystic Fibrosis, CF）是一种影响多个器官系统的遗传性疾病，其中肝脏是受累器官之一。CF相关肝病的临床表现多样，目前仍在持续研究其病因及临床意义。一些研究表明，至10岁时约有10%的CF患者（PwCF）出现肝病，至30岁时这一比例上升至30%。针对CF患者肝脏受累的筛查与监测 随着新指南和新疗法的不断出现，将继续发展演变。

2023年，发布了关于囊性纤维化（CF）相关肝病评估、命名及监测的新共识指南。两个新术语定义了CF对肝脏的影响：CF肝胆系统受累（CFHBI）和进展性囊性纤维化相关肝病（aCFLD）。CF肝病进展的监测与评估需要实验室检查与影像学检查密切配合。评估囊性纤维化患者（PwCF）是否存在CFHBI的主要方法之一是进行弹性成像扫描，以测定肝脏硬度，评估是否存在可能的纤维化。一种经济、便携且无创的完成弹性成像评估的方法是床旁瞬时弹性成像（POCTE）。

本文将介绍即时经颅多普勒超声（POCTE）在儿童囊性纤维化（CF）人群中用于评估慢性肝病相关性门静脉高压（CFHBI）和非肝硬化性门静脉高压（aCFLD）的应用及其价值。更具体而言，本文将提供关于在囊性纤维化患者（PwCF）管理中何时以及如何使用POCTE的指南背景信息。同时，本文还将提供关于如何执行POCTE、如何解读结果、后续临床处理步骤、POCTE的局限性以及其他使用注意事项的详细说明。最后，本文将描述在一个大型儿童CF门诊中首次实施POCTE的质量改进项目。

引言

囊性纤维化跨膜电导调节因子（CFTR）编码一种上皮细胞cAMP激活的氯离子通道，可调节肺、胰腺、肠道、肝内胆管、胆囊、汗腺及生殖器官等多个系统的外分泌黏液分泌。CFTR蛋白合成过程中的错误会导致囊性纤维化（CF），该疾病以全身性黏液增厚、黏液流动受损以及炎症反应增强为特征。囊性纤维化跨膜电导调节因子（CFTR）调节剂疗法可靶向纠正蛋白合成过程中的缺陷，从而修复或稳定致病的异常蛋白¹。自2010年代起，有效的调节剂疗法已广泛应用于囊性纤维化（CF）的治疗，目前约80%的CF患者符合治疗条件。这些疗法显著延长并改善了囊性纤维化患者（PwCF）的生命质量。随着患者寿命的延长，CF相关肝脏受累问题日益受到关注。囊性纤维化肝脏受累的表现形式多样，严重程度不一。在肝脏系统中最常见的两种表现是肝酶升高²和肝脂肪变性^3，许多患者会进一步发展为肝纤维化。CF对肝脏系统的影响已有充分文献记载，需密切监测，因为纤维化的进展可能导致肝功能衰竭。

2023年，囊性纤维化基金会联合胃肠病学、肝病学、营养学、肺病学、药学领域的众多专家，以及囊性纤维化患者（PwCF）及其照护者，制定了针对囊性纤维化相关肝病评估的新指南。这些新指南确立了定义囊性纤维化肝病的标准，并提供了相应的监测建议¹。其中定义了....

方案

实施本方案的诊所位于德克萨斯州达拉斯，是一家大型儿科囊性纤维化诊所，患者人数接近300名囊性纤维化患者（PwCF）。由于该项目被认定为质量改进，因此获得机构审查委员会（IRB）豁免。为获得准确的肝脏硬度测量结果，患者体位的正确摆放和工具的选择至关重要。在正确准备就绪后，应放置探头以获取最佳结果，随后进行数据解读。

1. 选择探针尺寸

1. 首先使用中等大小的探头确定患者的肋间隙。如果探头未处于肋间隙，可更换为小型或超大型探头。
2. 在儿科人群中，对年龄较小或体型较小的患者应使用较小的探头。当胸围小于75 cm时使用较小探头，胸围小于45 cm时则使用现有最小的探头。
   注意：较小的探头可能无法进行受控衰减参数（CAP）数据采集。

2. 患者与操作者的体位（图1）

1. 让患者仰卧于检查台上，身体右侧朝向操作者（图1A，C）。
2. 要求患者将右臂置于头后，右腿交叉于左腿上方。让患者将身体右侧向外弯曲或外展，使右侧肋骨明显朝向操作者。提醒患者保持静止，以确保测量准确（

结果

为了在本诊所实施改进的肝脏筛查，特别是POCTE的应用，我们设计了一项质量改进（QI）项目。项目中创建了多项质量改进工具，包括总体目标、SMART目标、流程图和关键驱动因素图。通过四次计划-实施-研究-行动（PDSA）循环来实施干预措施。在最后一次PDSA循环期间（2023年9月1日至2023年8月31日），团队共为163名独特的患者完成了174次扫描，其中71.8%的符合条件的患者至少接受了一次POCTE检查。在项目初期，主要目标是学习如何进行扫描以及如何解读扫描结果。扫描过程中，操作人员需确保时间运动（TM）模式图像视觉上均匀且层次清晰，在TM和A模式中可见组织变化点（脂肪至肝脏），肝脏定位工具显示绿灯，A模式下信号随深度呈线性衰减以表明信号传播正常，且传播图上的剪切波边缘平行。成功的扫描需满足上述所有条件，并产生10次或更多有效测量值，且四分位距与中位数比值（IQR/中位数）≤30%。失败扫描作为平衡性指标被持续监测，其发生率随时间逐渐下降：2021年失败率为9.8%（41次扫描中4次失败），2022年为4.9%，2023年日历年为2.9%。

表1

讨论

在临床环境中使用POCTE可对囊性纤维化患者（PwCF）的肝脏硬度进行经济、高效且耐受性良好的评估^{1,4,5,6,7,8,9}。目前针对囊性纤维化肝病的最新指南强调，当患者开始出现肝脏受累迹象时，应优先采用影像学评估方法¹。POCTE有助于界定囊性纤维化相关肝病异常（CFHBI），并可能用于评估疾病向明显囊性纤维化肝病（aCFLD）的进展。该技术在门诊环境中的应用价值极为显著，未来仍将是针对PwCF人群研究工作的重要组成部分。本机构所实施的标准化操作流程已使我们能够在本中心开展一致性的评估工作，我们相信该流程也可在具备POCTE设备.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
FibroScan 或其他 POCTE	Echosense 或其他 POCTE	N/A	POCTE 仪器
超声耦合剂	根据实际情况提供	N/A	与 POCTE 配合使用
超声探头（不同尺寸）	Echosense	N/A	POCTE 探头