非肿瘤性眼球的大体检查，包括胎儿眼球

摘要

对非肿瘤性眼球进行彻底的大体检查和标准化切片，对于获得高质量且可重复的组织病理学切片至关重要。本文提供了成人及胎儿非肿瘤性眼球标准化大体检查的指导原则。展示了多种眼球切片方案，并对其进行了讨论，包括基于病例进行决策的标准。

摘要

胎儿和成人眼球的取材与切片是眼部疾病组织病理学评估的关键步骤。正确处理眼球标本对于准确诊断肿瘤以及非肿瘤性病变（包括外伤、感染和既往手术改变等）至关重要。首先对眼球进行定位，随后进行外部检查，记录其大小、形状以及任何可见的病灶或异常。需特别注意是否存在肿瘤、感染性或变性改变，以及外伤或既往手术的迹象。应测量眼球及其相关结构（包括角膜和视神经）的尺寸；对于胎儿眼球，还需记录其解剖结构和发育时相的进展情况。透照检查对于发现阴影至关重要，此类阴影可能由肿块或出血引起，而在萎缩区域（如脉络膜缺损）则可观察到透光性增强。

通常使用4%多聚甲醛对眼球进行固定以保存组织。固定24小时后，系统地切开眼球以检查眼内结构，例如前房、晶状体状态、葡萄膜、视网膜、玻璃体和视神经。成人眼球通常沿水平方向，或根据临床指征沿垂直/斜向平面分为三部分，以获得瞳孔-视神经（PO）切面。可根据需要额外取角膜-巩膜帽（calottes）的切片，以评估可疑肿块或萎缩区域等感兴趣区域。出于研究目的，可采用不同的固定和切片方案。

每一块大体组织切片均需仔细检查、记录并进行处理，以供显微镜下观察，确保任何病理学发现均得到充分取样。准确的大体检查与切片对于临床与组织学发现的相互印证、辅助诊断、指导治疗决策以及最终改善患者预后至关重要。大体检查与切片操作的标准化有助于对眼球进行全面评估，并推动眼科学的发展。

引言

眼球的大体检查与切片是眼科病理学中的基本操作，可为多种眼部疾病以及术后伤口愈合情况提供重要的诊断信息¹。眼睛作为高度特化的器官，易发生多种病理生理性和（或）病理性改变，包括肿瘤（如葡萄膜黑色素瘤、视网膜母细胞瘤）、炎症过程（如葡萄膜炎、眼内炎）以及神经退行性疾病（如青光眼、年龄相关性黄斑变性）^2,3,4。手术后的伤口愈合过程也可能导致威胁视力的并发症。

在眼科病理学实验室中评估的成人眼球通常因临床原因被摘除，例如存在肿瘤或失明且伴有疼痛的眼球。在大多数国家，对尸体捐献眼球的检查仅限于科研项目。相比之下，胎儿和新生儿眼球通常作为尸检标本进行研究（除非临床怀疑存在眼内肿瘤的眼球）^5,6。因此，胎儿和新生儿眼球的检查往往需结合其他学科的发现进行，例如儿科病理学或法医尸检的一部分⁷。对于胎儿和成人眼球而言，在进行大体检查前了解患者的病史对于理解组织病理学分析的指征至关重要，这将显著影响眼球的（摄影）记录方式和切片方法^1,3。

然而，准确的大体检查、切片和记录不仅对组织病理学评估至关重要——这有助于眼部疾病的诊断、预后判断和治疗管理，同时也适用于法医学案例（如虐待性头部创伤或医疗法律相关问题）^8,9。在大体检查过程中，应在解剖显微镜或废弃的眼科手术显微镜下对眼球进行彻底的外部检查，重点关注大小、形状及表面特征（补充图 S1）。应使用游标卡尺仔细测量整个眼球（前后径、水平径和垂直径）、角膜以及视神经，并予以记录（图1）。斜肌和水平睫状动脉有助于确定眼球的方向。残留的缝线可能提示既往手术操作，在大体检查时无需移除。然而，一些外科医生在眼球摘除术中会在某一条直肌上放置缝线，这不仅有助于眼球的摘除，还可用于定位（若已注明位置）。对任何病灶、变色或其他异常情况的精确记录至关重要，因为这些发现可能为潜在的病理提供早期线索。透照检查是检测眼内肿瘤或发育缺陷（如脉络膜裂）以及识别既往手术部位的必要步骤。

眼球切片通常在使用4%多聚甲醛（4% PFA）或10%福尔马林固定后进行，以保存组织结构。常规使用4% PFA固定24小时。对于电镜研究，研究样本可采用其他固定剂，例如Karnovsky固定液（含戊二醛）或2.5%戊二醛。不建议进行切口或注射固定液，因其可能造成不必要的假象。然而，出于研究目的，可将眼球打开以促进PFA更好地渗透，特别是视网膜的固定，但此方法不适用于常规样本。对于供体眼球，可根据需要整体取材，或在为眼库取下巩膜角膜瓣后进行大体检查。

切片平面的选择——水平、垂直或斜向——取决于临床怀疑以及感兴趣的解剖结构，包括既往手术部位（例如，青光眼的巩膜切除术，通常位于12点位置）¹⁰。常规情况下，眼球在水平子午线处进行切开，以获得包含角膜、瞳孔、晶状体、黄斑和视神经的瞳孔-视神经切片（PO切片）。如果进行垂直或斜向切开，也可获得PO切片，但在这种情况下，黄斑将不会与视神经出现在同一张切片上。PO切片是组织病理学检查的金标准。

在进行大体检查和切片后，应彻底检查眼内结构，并进行拍照记录和描述（图1）。每个眼部结构（角膜、晶状体状态、虹膜、睫状体、脉络膜、视网膜、玻璃体、视神经）均应分别检查。在可能的情况下，应获取视神经的横截面并单独送检。上述所有检查为至少进行大体-组织学相关性分析，乃至临床-病理学相关性分析提供了基础。

因此，准确的肉眼检查和切片过程在临床实践中具有重要意义，因为摘除的眼球通常需要进行组织病理学分析，以评估严重外伤、疑似恶性肿瘤或治疗无效的感染。标准化的大体检查流程可使眼科病理学家追溯眼球的病史，从而提供最准确的组织病理学诊断，这不仅对患者的对侧眼具有参考价值，也对今后的患者具有重要意义。以下方案描述并记录了（非肿瘤性）胎儿和成人眼球在常规临床诊断、法医学调查以及科研工作中的处理方法。

方案

处理福尔马林固定标本时，务必遵守安全操作规程，因其具有皮肤刺激性、致癌性以及胚胎毒性^11,12,13。

1. 方向定位

1. 辨认四条直肌（图2A）。
   1. 通过其腱状外观辨认上斜肌（图2B）。该肌止于眼球巩膜的后颞侧表面，位置靠近上直肌的止点。
   2. 辨认下斜肌。该肌止于外直肌与视神经之间的颞下部巩膜（图2C）。
   3. 辨认长 posterior 睫状动脉（图2B）。
      注：在胎儿眼球中，由于肌肉不如成人眼球中明显，长 posterior 睫状动脉对于确定水平子午线至关重要⁷。
   4. 根据步骤1.1.1–1.1.3准确判断眼球的左右侧性（右眼或左眼）。

2. 大体检查

1. 测量眼球的前后径（AP径）以及水平和垂直直径（单位：mm）（图3A，B）。
   注意：对于胎儿眼球，需将AP径与标准列线图进行比较，以评估是否存在小眼球症⁷。
2. 描述眼球外部结构的任何异常，包括但不限于瘢痕、缝线、医用异物（例如视网膜脱离用环扎带或青光眼引流装置）、异物、变形（图4A-D）。
3. 测量角膜的水平和垂直直径（单位：mm）（图3A）。
4. 描述角膜外观，包括但不限于透明度、瘢痕、角膜移植迹象、缝线、血管化（图3A）。
5. 描述虹膜（如可见）的颜色、瞳孔形态及可能存在的异常。使用透照法评估虹膜缺损（与外伤或先天性异常相关）。
6. 测量视神经的长度并记录其异常情况（例如视神经鞘内出血）（图3B）。
7. 如有可能，对视神经进行横切，并单独送检。
8. 使用LED灯管对眼球进行透照检查，特别关注虹膜缺损以及可能由肿瘤、出血或异物引起的巩膜阴影（图3C，D）。
9. 对眼球进行摄影记录。

常规样本切片

1. 将眼球置于角膜朝下的位置（图5A）。
2. 用笔标记水平子午线或切面（图5A-C），使切面靠近视神经并穿过周边角膜。即使切面为垂直或矢状方向，也适用此原则。
   注意：避免直接切割感兴趣的区域，应紧邻其边缘切割；否则，由于组织在后续处理过程中会收缩，可能导致这些区域无法在组织学切片中完整呈现。
3. 用切片刀沿已标记的线条小心切开，另一只手稳定握住眼球。
   注意：医源性植入物（如环绕带）无需移除（图4）。
4. 取下帽状切片，并仔细检查是否存在异常（图5D）。将标本保存于福尔马林中或送进一步组织学处理。若眼球内填充有硅油（用于视网膜脱离手术中的填充作用），操作时需注意设备清洁，因其具有较强黏性。
5. 对于脉络膜黑色素瘤，需切除涡静脉；而在无肿瘤的眼球中，此步骤通常不常规进行。
6. 检查眼内结构：前房；晶状体状态（有晶状体、人工晶状体、无晶状体、白内障、后发性白内障）；虹膜；睫状体；脉络膜；中央视网膜；周边视网膜；视神经（例如萎缩）；巩膜（在眼球萎缩眼中可能增厚，或在外伤或葡萄肿情况下变薄）。
7. 切除另一顶帽状切片以获得合适的后极部切面（图5E 和 图6A）；将打开的眼球小心放置，使切口朝下。
8. 一手握住眼球，沿平行方向进行切片（但位于视神经上方，并理想地再次穿过周边角膜）。眼球打开后稳定性降低，操作时需格外小心。
9. 取下帽状切片，并仔细检查是否存在异常。将标本保存于福尔马林中或送进一步组织学处理（图6）。
10. 对后极部切面进行摄影记录，并送进一步组织学处理。

4. 胎儿标本切片

注意：这些仅是对第1节（取材方向）、第2节（大体检查）和第3节（常规标本切片）中所述主要实验方案的调整。

1. 将眼球置于角膜朝下的位置。
2. 通过轻柔压迫眼球以辨认睫状后长动脉（图7）。
3. 在靠近视神经处水平切开眼球，对切片刀施加轻微压力。确保角膜周边也包含在切片范围内。
   注意：由于胎儿眼球体积较小，不建议进行三分法切片。
4. 全面评估眼内结构，并按照步骤3.6所述进行拍照记录。
   注意：应特别关注胎儿期结构（如胎儿血管系统）或发育异常（如脉络膜缺损）。
5. 将眼球主要部分送至后续处理流程。
6. 将剩余的帽状组织存入福尔马林固定，或送至进一步处理。

5. 法医标本切片

1. 在切片前应熟悉法医学问题。在法医病理学中，需准备对眼球部分进行毒理学分析（玻璃体）或利用其估算死亡后时间（角膜）。^2,14.
2. 对于虐待性头部创伤（AHT），应进行水平向解剖，随后彻底检查并拍照记录视网膜出血和视神经鞘出血。进行铁染色（例如普鲁士蓝染色）以评估已发生降解的出血迹象。
   注意：Gilliland 等人提供了一份更为详细的方案，建议摘除并分析眼球及其眶内内容物¹⁵.
   除虐待性头部创伤（AHT）外，还有许多其他情况可导致新生儿视网膜出血^{7,16,17,18,19,20}.
3. 有关手术的问题（例如，眼内炎）⁴），按第3节所述进行眼球的水平解剖与评估。对于有小梁切除术史的眼球，应在滤过泡部位附近进行垂直切口（该部位可能成为细菌进入的通道）。
4. 异物：测量并拍摄物体及其位置 原位 或物体滞留所形成的空腔（金属异物需在切片前取出，因其无法切片）。描述其颜色、形状和质地。应保存异物，以备日后因法律需要重新检查。

6. 替代方法

注意：如果需要在切片前对视网膜进行检查，可采用另一种方法^10,21,22。该方法类似于眼库中为获取角巩膜组织而移除组织后的眼球供体处理方式。

1. 使用手术刀在睫状体平坦部内作环形切开（图8A）。
2. 移除眼前段（角膜、巩膜缘、晶状体），沿中线切开，并送检进行常规组织病理学评估（图8B）。
3. 观察视网膜，并在固定前和/或固定后进行多模态成像（图8B）。
4. 移除两个半球形巩膜壳以进行后续常规处理。由于眼前段已被移除，剩余的眼球结构不稳定；因此，在移除巩膜壳时（如步骤3.1–3.4所述），需用一只手稳固固定眼球。
5. 全面评估眼内结构，并按照步骤3.6所述进行拍照记录。
6. 按照步骤3.7–3.10所述方法移除第二个巩膜壳（图8D）。
   注意：对于仅用于研究的标本，也可采用其他方法²¹。

7. 进一步处理

1. 经过常规处理和石蜡包埋后，制备厚度为 5 µm 的连续切片，直至视神经和黄斑出现在切片中。
2. 分别测定连续切片之间的距离。
   注意：在我们的眼科病理学实验室中，连续切片之间的距离通常约为 250 µm。
3. 为研究用眼球制备连续切片。如需进行免疫组织化学染色，应将切片贴附于处理过的载玻片上。

结果

完成定位后，应能够确定成人眼球的左右侧性。然而，对于胎儿眼球，这通常是不可能的。确认左右侧性对于核实摘除的眼球是否正确并与其报告相符至关重要。在切片前的测量数据需予以记录。特别是对于胎儿眼球，使用列线图有助于排除眼球大小异常，例如小眼球症。

根据患者的病史和透照检查结果，计划进行切片。眼球通常采用水平切片法，这需要如上所述准确定位水平面。如果存在特定的关注区域（例如，缺损、透照检查中发现的意外病变，或小梁切除术等手术部位），则相应调整切片方式。切片的目标是获得合适的后部切片（图5 和 图6）。

不恰当的切片方式会影响眼球标本的临床病理相关性，从而影响组织学发现的准确解读，并可能对患者的随访产生不利影响。例如，最需要警惕的诊断之一是交感性眼炎²³，这是一种双侧性、慢性的葡萄膜肉芽肿性炎症，可能导致健侧眼（即交感眼）失明。在每一例眼球标本中均需排除该疾病，尤其是对于盲视且伴有疼痛的眼球。由于该诊断对保护健侧眼至关重要，因此必须取眼球具有代表性的组织切片进行评估，首选为视神经（PO）切片。

如果误将角膜全层切断，而非仅切开周边部分，请提交带有角膜和前段的壳状组织以及失败的后部节段组织。需要按照上述方法移除第二个壳状组织，以便使眼球适配于包埋盒中。值得注意的是，萎缩性眼球可能出现视网膜色素上皮的骨性化生，导致眼球几乎无法切片。此时应将眼球置于5%硝酸中脱钙24小时，随后用5%锂或硫酸钠溶液处理24小时，再在自来水中保存24至48小时后重新尝试切片。重复脱钙处理直至眼球能够成功切片。最后，应对每个眼球进行摄影记录。这不仅出于法医学目的，而且在出现意外的组织学发现时也具有重要参考价值。

图1：非肿瘤眼组织制备、定位与切片的流程图，以清单式方法列出相关步骤。 缩写：LED = light-emitting diode。 请点击此处查看该图的放大版本。

图2：方位。 从前部视角可清晰看到角膜。(A) 四条直肌的止点由箭头标示。(B) 从后部视角可见视神经（星号），睫状长动脉（箭头）标记水平子午线。下斜肌典型的肉质止点（箭头）大致位于颞侧。两条涡静脉由细箭头标示。(C) 上斜肌的腱性止点（箭头）位于上直肌与视神经之间偏上方位置。一条涡静脉由细箭头标示。 请点击此处查看该图的放大版本。

图3：大体检查。（A）测量水平和垂直直径（单位：mm，虚线）。测量角膜直径，以及例如角膜移植片的直径。（B）测量前后径（单位：mm，红线）和视神经长度（绿线）。视神经被作横断面切开（虚线），并单独送检以进行后续处理。（C）使用LED光源对眼球进行常规透照。（D）透照时可见由脉络膜肿瘤引起的阴影（箭头所示）。缩写：LED = light-emitting diode。 请点击此处查看该图的放大版本。

图4：眼外异物材料。（A）带有环绕带/环扎带的眼球（箭头所示；视神经以星号标记）。（B）水平解剖后，环绕带仍附着于眼球（箭头所示）。（C）用于历史上视网膜脱离手术的多种外部异物材料，包括板片（星号）和多个巩膜扣带（箭头）。（D）相应的苏木精与伊红染色切片显示扣带位于巩膜内（箭头），以及巩膜外板片的负像（星号）。角膜在C和D中以细箭头标记，视神经在D中以箭头尖标记。请点击此处查看该图的放大版本。

图5：切片。 (A) 将眼球角膜面向下放置（与图2中同一只眼），(B) 标记上方（红色）和下方（蓝色）的切面。(C) 切面理想情况下应通过角膜周边/角膜缘区域。(D) 移除上方帽状部分后，可见漏斗状的视网膜脱离。切面仅靠近角膜周边部（箭头），但此范围已足以用于分析。(E) 移除下方帽状部分（注意切面上的角膜周边部，箭头）可获得预期的瞳孔-视神经切面。请点击此处查看该图的放大版本。

图6：瞳孔-视神经切片与半球状组织片。（A）瞳孔-视神经切片，（B）上方半球状组织片，以及（C）下方半球状组织片。在B和C中，睫状体的皱襞部由箭头标示。无临床显著细节的半球状组织片无需进一步处理，直接归档保存。缩写：PO = 瞳孔-视神经。 请点击此处查看该图的放大版本。

图7：胎儿眼与小眼球。（A）正常的胎儿眼，妊娠21周，前后径为10 mm。（B）用镊子轻轻推动，可见较长的睫状后动脉（箭头所示），可指示水平子午线。（C）眼球被切成两半后，可观察眼内结构，包括玻璃体动脉（箭头所示）。（D）来自成人的小眼球，角膜由箭头标示。（E）眼球被切成两半后，未能识别出睫状后长动脉。缩写：AP = 前后方向。请点击此处查看该图的放大版本。

图8：冠状切口。 若计划进行眼底的死后成像，冠状切口将有所帮助。在透照过程中，睫状体的平坦部可被识别为一个环形带状结构。（A）使用手术刀在睫状体平坦部区域作环形切口（虚线），并移除眼前段。（B）可对视网膜和视神经进行记录和成像。（C）随后单独检查眼前段。（D）移除眼前段后的水平切面。请点击此处查看该图的放大版本。

补充图 S1：体视显微镜装置。 利用一台废弃的眼科手术显微镜改装的工作装置。（A）LED灯管（箭头所示）及用于大体检查和切片的设备。所需材料包括（B）直尺、游标卡尺、镊子，以及（C）切片机/剃刀刀片。对于成年眼球的切片，推荐使用切片机刀片（右侧）；对于胎儿眼球或其他眼部标本，使用剃刀刀片（左侧）即可。（D）配备连接相机的体视显微镜，用于记录标本图像。请点击此处下载该文件。

讨论

本方案旨在规范非肿瘤性眼球的肉眼检查。现有文献中的肉眼检查指南主要针对眼内肿瘤病例^24,25。相应的切片方案可在美国眼科学会网站²⁶、多所大学的网站、美国病理学家学会网站以及眼科病理学教科书^7,10中找到。此外，也有针对研究目的的特定方案，例如用于眼内血管系统的光片荧光成像^27,28,29。

据我们所知，目前尚无关于系统性大体检查非肿瘤性摘除眼球的已发表指南。值得注意的是，我们的指南旨在改进对摘除眼球标本的评估，这类标本与肿瘤性眼球不同，其主要检查重点通常并非预先明确。此外，非肿瘤性眼球通常具有较长的眼部病史，包括既往手术史，伴有多种眼内改变，这些改变有助于阐明眼部疾病的病理生理机制及创伤愈合过程。眼内容剜除术——即移除眼内结构而保留巩膜和视神经——无法准确定位眼部病变的位置。

当眼球摘除术的适应证并非肿瘤时，通常是因为所有其他可用的治疗方案均已失败，患者表现为因继发性青光眼（例如增殖性糖尿病视网膜病变或视网膜中央静脉阻塞后）导致的盲眼且伴有疼痛、严重的眼外伤、无法控制的穿孔性角膜疾病，或失败的视网膜脱离手术（由于视网膜手术技术的进步，此类情况现已罕见）。由于眼科是一门高度专业化的外科学科，存在多种方法可保留患者的视力，或至少使眼球处于无痛状态，因此上述需要进行眼球摘除的情况较为少见。因此，许多接受眼球摘除术的患者既往曾接受过多次手术干预，如角膜移植术、降眼压手术或视网膜手术。追溯患者的病史（病理申请单上并不总是详细提及）对于决定如何切开眼球至关重要。

对去核标本进行全面检查有助于更好地了解可能导致这种最终外科手术的严重眼部疾病，从而改善患者诊疗。充分的大体检查还能加强多模态影像与组织病理学发现之间的关联，正如Eagle²¹所述。此外，眼球大体检查具有重要的教育价值，可帮助学生和住院医师更深入理解各种眼病的复杂性与病变范围，以及外科干预的临床意义。

对于胎儿眼部，标准化检查有助于准确诊断眼部畸形。结合胎儿尸检过程中获得的其他发现，通常可实现对综合征的精确诊断分类，从而为父母提供更完善的遗传咨询，以评估后续妊娠中复发风险。

正确放置标本是实施本方案的关键步骤。检查的这一阶段出现错误可能会影响发现结果的描述与定位，从而导致报告不准确。该方法的一个关键限制因素是眼球的保存。若标本长时间未用福尔马林固定，可能出现自溶现象，进而影响组织病理学评估，包括免疫组织化学染色¹。此外，萎缩眼常出现的结构扭曲可能使眼球的准确定位以及精确、对称的切开变得困难。为克服这一问题，应寻找关键的解剖结构。

总之，我们提出了一种系统性方案，用于对摘除眼球进行全面检查，旨在通过提高诊断准确性来改善患者诊疗，并提供教育机会。我们的方法侧重于正确识别解剖结构及标本的空间方位，以确保对病理改变进行准确评估和记录。非肿瘤性眼球的大体检查标准化应在病理学实验室中实施，以提升眼科病理学在临床和教学方面的描述与诊断水平，并为未来开展临床与病理相关性研究提供支持。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
游标卡尺	Mauser	已停产	INOX Messchieber 0- 200 mm
解剖显微镜或废弃的眼科手术显微镜	Möller Wedel	已停产
镊子	Fine Science	11203-23	SS INOX
HistoBond	Marienfeld, Germany	DIN ISO 8037-1	涂层载玻片
暗室透射照明用LED灯管	Schott, Mainz	已停产	KL150
切片机刀片	Feather microtome blades	不适用	A35型