腹腔镜辅助塞丁格技术植入腹膜透析导管

摘要

本文介绍了一种用于腹膜透析（PD）导管置入的腹腔镜辅助塞丁格技术（LAST）的操作方案，该方法结合了塞丁格技术的微创特性与腹腔镜可视化的优势。

摘要

肾功能衰竭的治疗已取得显著进展，腹膜透析（PD）作为一种可靠的治疗方案，利用腹膜清除体内多余的液体和毒素。在治疗初期，腹膜透析显示出特殊优势，可能相比血液透析带来更好的临床结局。然而，成功的腹膜透析在很大程度上依赖于腹膜透析导管的正确放置。本研究介绍了一种用于腹膜透析导管置入的腹腔镜辅助塞丁格技术（LAST）操作方案，该方案结合了塞丁格技术的微创特性与腹腔镜提供的清晰视野。LAST可实现导管的精确定位，尤其适用于既往有腹部手术史或需要紧急起始腹膜透析的患者。采用该技术，患者可在导管置入后一天内开始腹膜透析。术后方案包括逐步增加透析液容量，使患者在第5天即可达到完整的透析剂量，同时维持可控的腹膜内压力，并降低透析液渗漏的风险。通过将腹腔镜可视化与微创塞丁格技术相结合，LAST有望成为传统方法的更优替代方案。

引言

过去几十年中，肾衰竭的管理已取得显著进展，腹膜透析（PD）已成为一种成熟的治疗方式。PD利用腹膜作为天然滤膜，清除肾衰竭患者体内的多余液体、纠正电解质失衡并排除毒素。PD具有多项优势，包括保护残余肾功能、维护血管通路以及改善早期死亡率¹。此外，PD在治疗时间安排上更具灵活性，且对合并心血管疾病的患者耐受性更好²，因此成为许多患者的首选治疗方案。因此，全球范围内PD的使用率持续上升³；然而，PD的成功在很大程度上依赖于PD导管的正确放置，这是确保有效透析并减少并发症的关键。传统的PD导管置入方法包括经皮穿刺法、开放手术法和腹腔镜技术，虽已被广泛应用，但每种方法均存在各自的局限性。对于有既往腹部手术史的患者，由于存在肠粘连，开放手术和经皮穿刺法可能并不适用。这些由既往手术引起的炎症所导致的粘连会限制肠道的自由移动，从而增加PD导管置入过程中针头误穿空腔脏器的风险。相比之下，腹腔镜手术和LAST技术可提供直接的腹腔内视野，有助于避免针头穿入粘连的器官，为有腹部手术史的患者提供了更安全的选择⁴。

针对腹膜透析导管置入术中的挑战，我们开发了一种名为腹腔镜辅助塞丁格技术（laparoscopic-assisted Seldinger technique, LAST）的新型方法。该混合技术结合了塞丁格技术的简便性与高效性（最初用于血管通路）以及腹腔镜提供的增强可视化优势。塞丁格法利用导丝实现精确的导管放置，同时最大程度减少组织损伤⁵。通过整合腹腔镜辅助，LAST 可直接观察腹腔内部结构，使外科医生能够应对解剖变异并避免潜在并发症。

对于有腹部手术史的患者而言，腹腔镜辅助手术（LAST）具有显著优势，因为可视化引导有助于降低与粘连和瘢痕相关的风险。该方法也适用于需要紧急启动腹膜透析的患者，由于该手术具有微创特性，可最大程度减少组织损伤，使患者最早在术后第二天即可开始腹膜透析。这一方法提高了腹膜透析导管植入的安全性和效率，使其成为常规及复杂病例中的首选方案。

方案

对于经过共同决策选择腹膜透析的患者，推荐采用本技术。既往腹部手术史并非严格的禁忌证，因为在导管置入前可通过诊断性腹腔镜检查评估腹腔状况。本方案的实施均遵循台北荣民总医院机构人体研究伦理委员会所制定的伦理标准。

1. 术前准备

1. 手术前给予常规灌肠和预防性头孢唑林（1 g）。
2. 评估凝血功能，特别是血小板功能闭合时间，并根据需要使用冷沉淀（6–10 单位）进行纠正。
3. 使用一根42 cm直型双袖套Tenckhoff腹膜透析导管（见材料表）。
4. 静脉给予头孢唑林作为预防性抗生素。
   注意：本方案中，操作需要一名外科医生、一名手术护士和一名麻醉师。大多数情况下，由于需要腹腔镜插入，通常采用全身麻醉。然而，根据患者状况和机构资源，该操作也可在深度静脉镇静下进行。

2. 手术切口设计

1. 将患者置于仰卧位，并对腹部区域进行消毒。
2. 做两个1 cm的切口（图1）。
   1. 脐上切口：行微型腹腔切开术以进入腹膜腔，插入10 mm套管作为镜头通道，并建立气腹。
      注意：可使用0°或30°镜头，5 mm或10 mm，刚性或柔性腹腔镜。
   2. 导管插入切口：在左侧腹直肌上方做切口，位于深部袖套上方1 cm处，将导管尖端置于耻骨联合。

3. 导管插入技术

1. 在导管插入部位切开前鞘，并用两针暂定缝线固定，以进行预关闭（图2A）。
2. 采用Seldinger法插入Tenckhoff导管。
   1. 在腹腔镜视野下，使用16 G穿刺针斜向穿刺腹膜（图2B）。若腹直肌出血，应仔细止血，以防导管周围形成血凝块。
   2. 将导丝经穿刺针送入腹膜腔，随后拔出穿刺针（图2C）。沿导丝送入套管扩张器（图2D）。
   3. 使用直式导丝插入Tenckhoff导管，同时剥离并退出导入套管（图2E，F）。
      注：本步骤所用器械详见材料表中第2部分。
   4. 将深部涤纶套推进至腹膜上方的腹直肌内（图2G）。
   5. 在腹腔镜直视下，通过导丝引导导管尖端进入盆腔区域（图2H）。
   6. 使用预先放置的缝线关闭前鞘（图2I）。
3. 患者仍在手术台上时，通过向腹膜透析液中注入并引流出透析液来测试导管功能，以确认其位置正确且功能正常（图2J）。

4. 出口位点设计

1. 将出口位置设计在比插入部位更外侧且更低的位置，并制作一个皮下囊袋，使导管向上弯曲（图3A）。
2. 使用皮肤套管针将导管从出口处穿出，确保浅层套袖距离出口至少2 cm（图3B）。
   注意：避免将出口置于肋下区域或髂前上棘附近，以防坐位时受阻；同时避免将出口位置设得过于外侧，以方便使用。
3. 按照常规操作关闭手术切口（图3C）。

结果

手术结果
采用腹腔镜辅助的塞丁格技术（LAST；补充视频 1）进行腹膜透析导管置入，取得了较高的成功率，在末次随访时导管总体置入成功率达到99%。在我院纳入的200例新发腹膜透析患者队列中，六分之一的患者既往有腹部手术史。在这些患者中，仅1例（0.5%）因术后2天发生大网膜包裹需再次手术，该问题在后续手术中得到成功处理。并发症较少，30天内感染性并发症（包括出口处感染、腹膜炎和隧道感染的复合终点）发生率为2.9%。长期感染率方面，出口处感染率为每100患者月0.6例，腹膜炎发生率为每100患者月1.4例。手术结局的具体数据总结于表1。在为期3年的随访期间，共有18例患者死亡，54例因隧道感染、严重腹膜炎或转为血液透析而需拔除导管。其中，22例因隧道感染接受了导管拔除与同期重新置入术，得以持续进行腹膜透析而未中断治疗。

术后腹膜透析留腹方案
接受 LAST 手术的患者可在导管置入后次日开始腹膜透析。根据该方案，术后第一天使用 500 mL 腹膜透析液进行 5 至 6 次交换。第二天将容量增至 800 mL，第三天增至 1,000 mL，第四天增至 1,200 mL。逐步增加腹膜透析留腹量有助于将腹腔内压力维持在安全范围内，并降低透析液渗漏的风险。因此，患者通常在第五天即可达到全剂量腹膜透析治疗。

图1：手术切口设计。 请点击此处查看此图的放大版本。

图 2：导管插入步骤。（A）打开腹直肌前鞘，并放置两根缝线用于预关闭。（B–F）使用塞爾丁格法（Seldinger method）插入滕克夫导管（Tenckhoff catheter）。（G）将深部套管置于腹直肌层内。（H）在腹腔镜直视下，使用导丝引导导管尖端至盆腔区域。（I）关闭腹直肌前鞘。（J）测试导管功能。请点击此处查看此图的放大版本。

图3：出口部位设计。（A）将导管向上弯曲放置，出口部位设计在插入部位的外侧且位置更低。（B）使用皮肤套管针将导管穿出，确保浅表套环距离出口部位至少2 cm。（C）完成所有操作并确认导管位置。请点击此处查看该图的放大版本。

并发症		n = 208 (%)
技术性并发症	导管尖端移位	2 (1.0%)
	导管扭曲	0 (0%)
	渗漏	8 (3.8%)
	出口处渗液	10 (4.8%)
	皮下血肿	2 (1.0%)
早期感染性并发症（术后30天内）	出口处感染	2 (0.1%)
	腹膜炎	6 (2.8%)
	隧道感染	0 (0%)
晚期并发症（术后30天以上发生）	出口处感染（每100患者-月）	0.6
	腹膜炎（每100患者-月）	1.4
	隧道感染（每100患者-月）	0.07
大网膜包裹		3 (1.4%)

表1：LAST技术用于腹膜透析导管置入术的手术结果。

补充视频 1：经口内镜下肌切开术（LAST）的部分视频。 请点击此处下载该视频。

讨论

采用腹腔镜辅助Seldinger技术（LAST）进行腹膜透析导管置入，代表了肾衰竭患者管理领域的一项重大进展。这种混合方法结合了腹腔镜可视化与微创Seldinger技术，为传统的导管置入方法提供了一种极具吸引力的替代方案⁶。

在腹膜透析导管置入术中，经皮Seldinger技术可使患者在24小时内开始治疗，且不会增加透析液渗漏的风险。然而，该技术的主要缺点是缺乏可视化监测，因此不适用于既往有腹部手术史或腹腔粘连的患者^7,8,9。相比之下，腹腔镜置管术因能够全面观察腹膜腔，实现更安全、更精确的导管放置，因而更受青睐。尽管腹腔镜置管术需要在术后等待两周才能开始治疗，但因其良好的临床效果已获得广泛认可^10,11,12。LAST方法结合了上述两种技术的优势。接受LAST手术的患者可在术后次日即开始腹膜透析；这种快速启动模式对于需要紧急起始腹膜透析的患者尤为关键¹³。

此外，与传统腹腔镜方法相比，经皮穿刺腹膜透析置管术（LAST）相关的手术并发症（如出口处感染和腹膜炎）发生率更低⁶。并发症发生率的降低归因于塞丁格技术（Seldinger technique）所致的组织创伤极小，从而保护了腹膜及周围结构的完整性。LAST 还具有显著的成本效益和资源利用优势。通过缩短住院时间并降低整体医疗费用，LAST 减轻了医疗系统的经济负担⁶。

LAST 代表了一种用于腹膜透析导管置入的创新方法，该方法利用基本的腹腔镜技术，使其成为医疗机构中颇具吸引力的选择。LAST 的主要优势之一在于，它不需要医院投资昂贵的专用设备，例如 Y-TEC 腹膜镜¹⁴。相比之下，LAST 可使用 readily available 的腹腔镜器械实施，使医院能够在不产生过高成本的情况下提供高质量的医疗服务。这种经济性使 LAST 成为从大型学术医疗中心到小型医院等各类医疗环境均可行的选择。此外，LAST 的学习曲线相对较短。该技术融合了基本的腹腔镜操作原则，使外科医生能够在无需 extensive 额外培训的情况下迅速掌握操作技能。由于注重简便性和有效性，LAST 使外科医生能够以更高的安全性和准确性完成导管置入。其成本效益与易学性相结合，确保了该技术可被广泛采用，最终改善患者的治疗结局。通过缩短导管置入与透析开始之间的时间间隔，LAST 使患者能够更顺利地过渡，尤其有利于需要紧急治疗的患者。此外，对于因隧道感染而需要移除旧导管的患者，该技术尤为有益，因为它允许在腹腔对侧同时置入新的腹膜透析导管。

尽管LAST具有优势，但它也存在局限性，主要与腹腔镜设备以及手术所需的剥离鞘的可获得性有关。这些因素可能会阻碍该技术在某些医疗环境中的广泛应用，凸显了获取必要器械和经过培训的医务人员的重要性。此外，由于该手术仅使用单个摄像头，且无辅助穿刺口或抓钳，因此对外翻大网膜并进行大网膜切除的能力受限。因此，在LAST中通常不常规进行大网膜切除术。

总之，LAST 技术对于肾衰竭患者腹膜透析导管植入是一项重要进展。通过将腹腔镜可视化技术与微创的塞丁格技术相结合，LAST 有望成为传统方法的更优替代方案。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
阿格尔直型腹膜透析导管	Covidien	8810888003	直型，42 cm，2 个涤纶套
安全型深部穿刺套管针	B. Braun	N/A	规格：16 G
可分离导引器套装，用于置入导管和起搏电极	Covidien	8815544010	规格：16Fr