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方法文章

采用高崎法结合吲哚菁绿荧光导航的腹腔镜解剖性肝切除术

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DOI：

10.3791/67989

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2025年5月16日

1Department of Hepatic Surgery and Liver Transplantation Center, The Third Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University

本文内容

摘要

本文介绍了一种采用高桥法及吲哚菁绿荧光导航技术进行S4/5/7/8肝段腹腔镜解剖性肝切除术的操作方案。

摘要

腹腔镜解剖性肝切除术是肝癌的标准治疗方法。S4/5/7/8段的节段性切除术较为复杂，且缺乏标准化操作流程，容易导致常见并发症。因此，创新技术对于提高手术安全性和治疗效果至关重要。一名45岁男性患者，既往有乙型肝炎病史，Child-Pugh肝功能分级为A级，体力状态（PS）评分为0分，甲胎蛋白（AFP）水平为198.3 ng/mL，影像学检查发现S4/7/8段存在一个大小为4 cm × 5 cm × 5 cm的肿块，诊断为原发性肝细胞癌（HCC），肿瘤紧邻中肝静脉和右肝静脉（BCLC A期）。吲哚菁绿（ICG）15分钟滞留率为7.8%。标准肝体积（SLV）为1073 mL，实际肝体积为1345 mL。我们实施了腹腔镜下S4/5/8段及部分S7段切除术，并切除中肝静脉（MHV），同时保留右肝静脉（RHV），因MHV与肿瘤关系密切。术后剩余肝体积（FLR）为590 mL，FLR/SLV比值为55%。手术采用高崎法阻断右前肝蒂，并结合荧光染色技术确定肝实质离断平面。手术总时长为205分钟，术中估计出血量为150 mL。患者术后未发生并发症，于术后第6天出院。病理组织学检查证实为肝细胞癌，切缘清晰。高崎法联合ICG荧光导航技术显著提升了腹腔镜解剖性肝切除术的效果。该技术可增强术中可视化程度，降低并发症发生率，为复杂肝切除术提供了新的标准。

引言

腹腔镜解剖性肝切除术已彻底改变了肝脏疾病的治疗方式，为传统开放手术技术提供了一种微创替代方案。肝胆外科的持续发展强调了在确保充分的肿瘤学和功能学疗效的同时，降低术后并发症的必要性。在众多外科技术中，高崎法（Takasaki）作为一种解剖性肝切除的策略尤为突出。与可能忽略关键血管结构的传统方法不同，高崎技术强调对肝脏解剖结构的深入理解，这对于在肝段切除过程中保护肝实质并优化手术视野至关重要1。

肝脏具有复杂的解剖结构，其特征是血管和胆道系统高度分支，在手术过程中带来显著挑战。切除第4、5、7和8段——这些区域对维持肝功能至关重要，且与较高的并发症风险相关——需要周密的规划和精确操作。高崎法使外科医生能够系统地评估并保留邻近肝段的血液供应和引流，从而最大限度地降低缺血和术后肝功能衰竭的风险2。

此外，吲哚菁绿（ICG）荧光导航技术的应用进一步提升了这一外科手术模式。ICG通过静脉注射后与血浆蛋白结合，借助近红外成像技术可实现对肝脏血流及胆管结构的可视化3。这种实时反馈为外科医生提供了肝脏灌注的动态图像，并有助于识别关键的解剖标志。特别是在复杂的肝切除手术中，ICG荧光导航技术能够有效勾画肿瘤边界，并精确评估血管解剖结构4。

本研究重点探讨采用高桥法联合吲哚菁绿（ICG）荧光导航技术实施腹腔镜解剖性肝切除术，用于切除肝段S4、S5、S7和S8。我们通过一例手术展示相关外科技术，突出荧光引导的优势，并评估患者的术后效果。本报告旨在证明该综合手术方法的可行性和有效性，推动肝胆外科微创技术的发展5,6,7。本研究结果强调了细致的术前规划、先进影像融合以及持续优化手术技术的重要性，以提升患者安全性并改善术后恢复8。

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方案

本研究经中山大学附属第三医院伦理委员会批准，由于本研究采用匿名回顾性设计，该委员会豁免了知情同意的要求。

1. 患者选择

  1. 确认手术指征。
    注：一名45岁男性，有长期乙型肝炎病史，肝功能Child-Pugh A级，PS评分为0，甲胎蛋白（AFP）水平为198.3 ng/mL。MRI和超声造影（CEUS）显示S4/7/8段存在一个4 cm × 5 cm × 5 cm的肿瘤，提示为原发性肝细胞癌（HCC），且肿瘤紧邻中肝静脉（MHV）和右肝静脉（RHV）（肿瘤分期为BCLC A期）。吲哚菁绿（ICG）15分钟滞留率为7.8%。标准肝体积（SLV）为1073 mL，实际肝体积为1345 mL。根据美国国家综合癌症网络（NCCN）指南，决定在保留RHV的前提下，通过切除MHV，行腹腔镜下S4/5/8段及部分S7段肝切除术。术后未来残肝体积（FLR）为590 mL，FLR/SLV比值为55%。

2. 知情同意

  1. 与患者讨论操作流程、风险、益处及替代方案，并取得知情同意。

3. 术前检查

  1. 进行常规实验室检查，包括全血细胞计数、肝功能检测和凝血功能分析。
  2. 开展影像学检查以定位肿瘤并评估肝脏解剖结构。

4. 手术设置

  1. 按照标准方案实施全身麻醉。
  2. 将患者仰卧放置，并使其身体轻微向左侧旋转。
  3. 放置套管针。
    1. 使用气腹针（Veress needle）或开放式技术建立气腹。
    2. 放置5个套管针：在脐部置入一个10 mm的镜头套管针，在左右上腹象限以及可能在剑突下区域置入5 mm或10 mm的操作套管针，以进行肝切开术。

5. 手术技术

  1. 腹腔镜探查：首先进行全面的腹腔探查，以评估是否存在转移性疾病或腹部并发症。
  2. 胆囊切除术：暴露胆囊三角，解剖胆囊管和胆囊动脉，然后双重结扎其近端。切断血管和胆管，将胆囊从肝脏床面分离，并用电凝法对肝脏床面进行止血。
  3. 解剖韧带。
    1. 使用超声刀解剖肝脏圆韧带、镰状韧带及部分右侧冠状韧带。
    2. 暴露第二肝门及肝静脉根部（右肝静脉 [RHV]、中肝静脉 [MHV] 和左肝静脉 [LHV]）。
    3. 识别 MHV 根部，并用电凝钩标记左半肝切线（沿镰状韧带右侧 1 cm 处）。
  4. 预先准备一根 12# 导管作为第一肝门阻断带，用于 Pringle 手术。
  5. 进行术中超声检查（IOUS）。
    1. 扫描整个肝脏，以排除术前未发现的病灶。选用高频腹腔镜探头（7.5–10 MHz），预热超声主机，并将增益调节至 50–65 dB。
    2. 扫描肿瘤的位置、大小和边界，特别是其与 RHV 和 MHV 的关系。
    3. 扫描左右肝蒂及 RHV/MHV 的位置。
    4. 通过术中超声扫描，用电凝钩标记肿瘤边缘，确保切除边缘 >1 cm。
  6. 行解剖性肝切除术（Takasaki 法）。
    1. 行 Pringle 手法阻断肝门入肝血流，然后经腹膜外途径解剖右前肝蒂。
    2. 离断少数 G5 小分支，适度游离右前肝蒂以便阻断（使用腹腔镜 bulldog 夹钳）。这将有助于在后续肝实质劈开后更顺利地切断右前肝蒂。
    3. 解除阻断，观察肝脏缺血分界线。
    4. 在右前 Glisson 蒂闭合后，静脉注射吲哚菁绿（ICG）（3–5 mL，0.025 mg/mL）。利用荧光染色观察右前肝段的范围。
    5. 沿镰状韧带右侧标记左侧切除线，在脏面倾斜朝向右前肝蒂；根据荧光染色结果标记右侧切除线。
    6. 行肝实质劈开。
      1. 使用超声刀和超声吸引装置，沿已标记的界线开始肝实质的分离。
      2. 根据需要使用双极电凝维持止血。
      3. 在左侧，离断 G4 和 V4 的若干分支，直至 MHV 根部。
      4. 劈开右肝实质，离断右前肝蒂和 MHV。
      5. 仔细解剖位于 S7 区、邻近 RHV 的肿瘤。
        注：由于肿瘤与 MHV 和 RHV 关系密切，且未来残肝体积（FLR）为 590 mL，FLR/标准肝体积（SLV）为 55%，因此优先保留 RHV 而牺牲 MHV。
    7. 完成切除。
      1. 将切除的肝组织与周围组织完全分离。
      2. 仔细切除目标肝段，同时确保所有主要血管均已妥善处理。
    8. 标本取出：使用内镜取物袋经最大穿刺孔或必要时另作切口取出肝段标本。

6. 术后护理

  1. 监测：术后监测生命体征、液体平衡及肝功能。
  2. 疼痛管理：给予适当的镇痛治疗（如有指征，可考虑区域阻滞）。
  3. 早期活动：鼓励早期下床活动以促进恢复。
  4. 随访：进行随访检查，评估肝功能恢复及伤口愈合情况，并处理任何术后并发症。

7. 记录与质量控制

  1. 详细记录手术报告，包括术前诊断、术中发现、采用的技术，以及术中遇到的挑战与解决方案。
  2. 以系统化方式回顾手术结果与并发症，以促进未来医疗质量的持续改进。

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结果

吲哚菁绿（ICG）荧光技术在腹腔镜肝切除术中的应用取得了代表性成果，显著改善了手术效果，尤其在术中增强血管和胆道结构的可视化方面具有重要作用。

在肝切除术中使用ICG导航最显著的优势之一，是能够清晰地显示切除边界，不仅可在Glisson系统表面显现，还可深入至肝实质内部。通过区分有血供与无血供的肝实质区域，外科医生能更准确地识别缺血线，这对于确保清晰的分离平面、有效切除组织的同时保护重要结构至关重要。例如，图1展示了高崎法阻断右前肝蒂的操作，图中手术团队精确地识别出缺血线。

图2 显示了静脉注射吲哚菁绿（ICG）后右前段的显影情况，为术中肝脏解剖结构提供了重要的实时反馈信息。这种增强的可视化效果有助于将术中估计出血量减少至150 mL（表1），表明荧光引导技术促进了更为谨慎的解剖操作，帮助外科医生避免损伤周围血管结构。

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讨论

采用高桥法（Takasaki's approach）结合吲哚菁绿（ICG）荧光导航进行腹腔镜解剖性肝切除术包含多个关键步骤，这些步骤对于确保最佳手术效果至关重要。其中最为关键的环节之一是术前评估，包括磁共振成像（MRI）和增强超声（CEUS）等影像学检查，以精确定位肿瘤并评估肝脏解剖结构。此步骤对于制定手术方案尤为重要，特别是在实施复杂的肝段切除（S4/5/7/8）时9。

另一个关键步骤是吲哚菁绿（ICG）的给药。在阻断右前肝蒂后静脉注射ICG（3-5 mL，0.025 mg/mL），可增强术中肝血流的可视化效果。这种荧光引导技术能够实时评估肝脏灌注情况，并有助于识别关键的解剖标志10。此外，Takasaki手术法强调对血管结构进行系统性解剖与保护，从而最大限度地降低缺血及术后肝功能衰竭的风险11。术中应用超声（IOUS）评估肿瘤切缘及验证血管解剖结构也至关重要，因其可精确定位切除线，确保切缘清晰，减少并发症发生

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披露

作者声明不存在利益冲突。

致谢

本工作得到国家自然科学基金（项目编号：82100692）和广州市科技计划项目（项目编号：202201011097）的资助。

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材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
注射用吲哚菁绿Dandong Yichuang Pharmaceutical Co., Ltd.H20055881
谐波设备 Affacare Medical (Beijing) Co., LtdAH-1200
腹腔镜 bulldog 钳B. Braun Aesculap Co.,Ltdhttps://catalogs.bbraun.com/en-01/p/PRID00004560/bulldog-clips
手术系统Deeper Network Technologies Co., Ltdhttps://www.digipmc.com/Product/info/1071
超声刀Affacare Medical (Beijing) Co., LtdAH-600
超声设备 ALOKA Co., LtdARIETTA 850
Veress 针 杭州康基医疗器械有限公司https://www.kangjimed.com/laparoscopic-instruments-/surgical-needle-or-knife-/veress-needle-.html

参考文献

  1. Takasaki, K., Yokoyama, Y. Laparoscopic anatomical liver resection: Takasaki's approach and technique. Surg Endosc. 28 (8), 2205-2212 (2014).
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