采用高崎法结合吲哚菁绿荧光导航的腹腔镜解剖性肝切除术

摘要

本文介绍了一种采用高桥法及吲哚菁绿荧光导航技术进行S4/5/7/8肝段腹腔镜解剖性肝切除术的操作方案。

摘要

腹腔镜解剖性肝切除术是肝癌的标准治疗方法。S4/5/7/8段的节段性切除术较为复杂，且缺乏标准化操作流程，容易导致常见并发症。因此，创新技术对于提高手术安全性和治疗效果至关重要。一名45岁男性患者，既往有乙型肝炎病史，Child-Pugh肝功能分级为A级，体力状态（PS）评分为0分，甲胎蛋白（AFP）水平为198.3 ng/mL，影像学检查发现S4/7/8段存在一个大小为4 cm × 5 cm × 5 cm的肿块，诊断为原发性肝细胞癌（HCC），肿瘤紧邻中肝静脉和右肝静脉（BCLC A期）。吲哚菁绿（ICG）15分钟滞留率为7.8%。标准肝体积（SLV）为1073 mL，实际肝体积为1345 mL。我们实施了腹腔镜下S4/5/8段及部分S7段切除术，并切除中肝静脉（MHV），同时保留右肝静脉（RHV），因MHV与肿瘤关系密切。术后剩余肝体积（FLR）为590 mL，FLR/SLV比值为55%。手术采用高崎法阻断右前肝蒂，并结合荧光染色技术确定肝实质离断平面。手术总时长为205分钟，术中估计出血量为150 mL。患者术后未发生并发症，于术后第6天出院。病理组织学检查证实为肝细胞癌，切缘清晰。高崎法联合ICG荧光导航技术显著提升了腹腔镜解剖性肝切除术的效果。该技术可增强术中可视化程度，降低并发症发生率，为复杂肝切除术提供了新的标准。

引言

腹腔镜解剖性肝切除术已彻底改变了肝脏疾病的治疗方式，为传统开放手术技术提供了一种微创替代方案。肝胆外科的持续发展强调了在确保充分的肿瘤学和功能学疗效的同时，降低术后并发症的必要性。在众多外科技术中，高崎法（Takasaki）作为一种解剖性肝切除的策略尤为突出。与可能忽略关键血管结构的传统方法不同，高崎技术强调对肝脏解剖结构的深入理解，这对于在肝段切除过程中保护肝实质并优化手术视野至关重要¹。

肝脏具有复杂的解剖结构，其特征是血管和胆道系统高度分支，在手术过程中带来显著挑战。切除第4、5、7和8段——这些区域对维持肝功能至关重要，且与较高的并发症风险相关——需要周密的规划和精确操作。高崎法使外科医生能够系统地评估并保留邻近肝段的血液供应和引流，从而最大限度地降低缺血和术后肝功能衰竭的风险²。

此外，吲哚菁绿（ICG）荧光导航技术的应用进一步提升了这一外科手术模式。ICG通过静脉注射后与血浆蛋白结合，借助近红外成像技术可实现对肝脏血流及胆管结构的可视化³。这种实时反馈为外科医生提供了肝脏灌注的动态图像，并有助于识别关键的解剖标志。特别是在复杂的肝切除手术中，ICG荧光导航技术能够有效勾画肿瘤边界，并精确评估血管解剖结构⁴。

方案

本研究经中山大学附属第三医院伦理委员会批准，由于本研究采用匿名回顾性设计，该委员会豁免了知情同意的要求。

1. 患者选择

1. 确认手术指征。
   注：一名45岁男性，有长期乙型肝炎病史，肝功能Child-Pugh A级，PS评分为0，甲胎蛋白（AFP）水平为198.3 ng/mL。MRI和超声造影（CEUS）显示S4/7/8段存在一个4 cm × 5 cm × 5 cm的肿瘤，提示为原发性肝细胞癌（HCC），且肿瘤紧邻中肝静脉（MHV）和右肝静脉（RHV）（肿瘤分期为BCLC A期）。吲哚菁绿（ICG）15分钟滞留率为7.8%。标准肝体积（SLV）为1073 mL，实际肝体积为1345 mL。根据美国国家综合癌症网络（NCCN）指南，决定在保留RHV的前提下，通过切除MHV，行腹腔镜下S4/5/8段及部分S7段肝切除术。术后未来残肝体积（FLR）为590 mL，FLR/SLV比值为55%。

2. 知情同意

1. 与患者讨论操作流程、风险、益处及替代方案，并取得知情同意。

3. 术前检查

1. 进行常规实验室检查，包括全血细胞计数、肝功能检测和凝血功能分析。

结果

吲哚菁绿（ICG）荧光技术在腹腔镜肝切除术中的应用取得了代表性成果，显著改善了手术效果，尤其在术中增强血管和胆道结构的可视化方面具有重要作用。

在肝切除术中使用ICG导航最显著的优势之一，是能够清晰地显示切除边界，不仅可在Glisson系统表面显现，还可深入至肝实质内部。通过区分有血供与无血供的肝实质区域，外科医生能更准确地识别缺血线，这对于确保清晰的分离平面、有效切除组织的同时保护重要结构至关重要。例如，图1展示了高崎法阻断右前肝蒂的操作，图中手术团队精确地识别出缺血线。

图2 显示了静脉注射吲哚菁绿（ICG）后右前段的显影情况，为术中肝脏解剖结构提供了重要的实时反馈信息。这种增强的可视化效果有助于将术中估计出血量减少至150 mL（表1），表明荧光引导技术促进了更为谨慎的解剖操作，帮助外科医生避免损伤周围血管结构。

.......

讨论

采用高桥法（Takasaki's approach）结合吲哚菁绿（ICG）荧光导航进行腹腔镜解剖性肝切除术包含多个关键步骤，这些步骤对于确保最佳手术效果至关重要。其中最为关键的环节之一是术前评估，包括磁共振成像（MRI）和增强超声（CEUS）等影像学检查，以精确定位肿瘤并评估肝脏解剖结构。此步骤对于制定手术方案尤为重要，特别是在实施复杂的肝段切除（S4/5/7/8）时⁹。

另一个关键步骤是吲哚菁绿（ICG）的给药。在阻断右前肝蒂后静脉注射ICG（3-5 mL，0.025 mg/mL），可增强术中肝血流的可视化效果。这种荧光引导技术能够实时评估肝脏灌注情况，并有助于识别关键的解剖标志¹⁰。此外，Takasaki手术法强调对血管结构进行系统性解剖与保护，从而最大限度地降低缺血及术后肝功能衰竭的风险¹¹。术中应用超声（IOUS）评估肿瘤切缘及验证血管解剖结构也至关重要，因其可精确定位切除线，确保切缘清晰，减少并发症发生

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
注射用吲哚菁绿	Dandong Yichuang Pharmaceutical Co., Ltd.	H20055881
谐波设备	Affacare Medical (Beijing) Co., Ltd	AH-1200
腹腔镜 bulldog 钳	B. Braun Aesculap Co.,Ltd	https://catalogs.bbraun.com/en-01/p/PRID00004560/bulldog-clips
手术系统	Deeper Network Technologies Co., Ltd	https://www.digipmc.com/Product/info/1071
超声刀	Affacare Medical (Beijing) Co., Ltd	AH-600
超声设备	ALOKA Co., Ltd	ARIETTA 850
Veress 针	杭州康基医疗器械有限公司	https://www.kangjimed.com/laparoscopic-instruments-/surgical-needle-or-knife-/veress-needle-.html