CT引导下臭氧介导肾去神经术改善难治性高血压患者家庭血压控制

摘要

通过在腰交感神经节周围注射O₂-O₃气体混合物，采用CT引导的臭氧介导肾去神经支配（RDN）可减轻降压药物负担，并提高家庭血压控制达标率。我们介绍一种新型、简化的单侧、无需造影剂的RDN技术，在治疗难治性高血压（RH）患者时可最大程度减少肾动脉损伤。

摘要

近年来，来自临床试验的累积证据始终支持肾交感神经消融术（RDN）在降低血压（BP）方面的有效性。然而，目前临床实践中最广泛使用的基于导管的RDN技术仍存在局限性。因此，有必要开发一种替代性的RDN方法以控制血压。在我们先前的临床试验中，已证明在难治性高血压（RH）患者中，CT引导下臭氧介导的RDN可在术后12周显著降低诊室血压和动态血压。在本研究中，我们进一步评估了该技术对15例RH患者家庭血压控制的效果。根据术后抗高血压药物使用量的减少情况，整个队列在术后第4、8、12周的家庭血压控制率（<140/90 mmHg）分别为60.0%/93.3%、80.0%/100%和80.0%/100%；而对于基线肾功能正常的患者，相应时间点的控制率分别为57.1%/90.91%、81.8%/100%和90.9%/100%。此外，33.3%的患者达到了理想的晨间血压目标值（≤135/85 mmHg）。术中及术后均未报告任何并发症。我们提出了一种简化的、单侧操作、无需造影剂的RDN技术，可在管理难治性高血压时避免肾动脉损伤。

引言

当个体使用三种降压药物仍无法达到血压目标值，或虽达到血压目标值但需使用四种及以上降压药物时，可诊断为难治性高血压（RH）¹。RH 与心血管和肾脏不良事件的显著升高风险相关²。肾脏交感神经去神经术（RDN）——无论是通过外科交感神经切除术，还是目前基于导管的 RDN——已被证明对治疗 RH 有效^3,4,5。

由于手术交感神经切除术具有侵入性且副作用严重，目前已不再使用。导管介导的肾去神经支配术（RDN）仍存在一些局限性，包括依赖造影剂、可能造成肾动脉损伤、相对较低的成本效益，以及需要特殊导管辅助⁶。这些局限性凸显了改进RDN技术的必要性。近年来，其他RDN技术相继被提出，例如CT引导下血管周围乙醇介导的RDN、经尿道腹腔镜RDN以及腹腔镜介导的单侧血管周围RDN，这些方法均显示出有效的血压降低效果^7,8,9,10。

交感神经节，尤其是 T9-L2 节段的神经节，是肾脏交感神经支配的重要组成部分，在 CT 引导下易于定位^11,12。交感神经节是手术去肾交感神经术（RDN）最早选择的靶点。最近的一项动物实验表明，在腹腔干神经节内注射乙醇可显著降低血压。高浓度臭氧（18–30 µg/mL）可显著提高细胞凋亡率和神经母细胞死亡率¹³。我们先前的试验显示，在难治性高血压患者中，CT 引导下臭氧介导的 RDN 可在术后 12 周有效降低诊室血压和动态血压¹⁴。在本研究中，我们评估了该 RDN 方法对抗高血压药物治疗方案的调整情况以及家庭血压控制率的影响。

方案

本研究经广州红十字会医院伦理委员会批准（编号：2022-145-01），所有参与者在入组前均签署了书面知情同意书。该单臂临床试验在 Chictr.org.cn 进行了设计和注册（ChiCTR2300071375）。

1. 研究设计

注意：这是一项前瞻性、单臂临床研究，旨在观察患者在手术前后家庭血压控制率的变化。

1. 设定以下纳入标准：年龄在18至80岁之间；高血压患者，即使同时使用来自不同类别的三种降压药物（通常包括一种利尿剂），血压仍持续高于140/90 mmHg；或使用≥4种降压药物才能将血压控制在低于140/90 mmHg的患者。
2. 排除以下患者：继发性高血压明确诊断者；脊柱畸形或存在感染；既往接受过肾动脉血管成形术或导管消融去神经术；既往接受过腰椎椎间盘射频消融或交感神经阻滞治疗；入组前3个月内有心肌梗死、脑血管意外或短暂性脑缺血发作病史；随访期间未按要求及时上传量表的患者。
3. 降压药物负担评估（AHMB）
   1. 通过统计所用降压药物类别数量来评估降压药物负担，忽略具体剂量。当达到减药标准时，可考虑停用一类药物（无论剂量如何），即视为减少一项药物负担。为维持依从性并防止未经证实的用药变更，随访团队应每周与患者核对用药方案，并确保符合减药条件的患者遵循规定的调整方案。
4. 设定降压药物减量的标准为：术后至少连续两次测量的收缩压（SBP）≤110 mmHg。
5. 家庭血压监测
   1. 为确保家庭血压测量的准确性，应对所有患者进行正式培训，使其每天以标准化方式在四个不同时间点测量家庭血压：早晨醒来时、上午10:00、下午4:00以及睡前。要求患者将家庭血压读数记录在记录表上，该记录表将在随访期间每周由研究团队收集。家庭血压控制的定义为收缩压（SBP）≤140 mmHg且舒张压（DBP）≥90 mmHg。
      注：采用电子自动装置测量肱动脉血压。
6. 安全性：通过电话、即时通讯工具或在门诊诊所报告并记录所有可能的不良事件。潜在并发症包括体位性低血压、胃肠功能障碍、排尿困难以及男性勃起功能障碍。

2. 操作前准备（病房内患者的俯卧位训练）

1. 让患者俯卧于床上，双臂伸直并平行置于头顶上方。
2. 在下腹部下方放置一个枕头，以减小腰椎前凸，确保背部与臀部处于同一水平面。
   注意：枕头的放置位置可根据个体体型差异进行调整。
3. 每天进行两次该练习，持续2-3天，目标是保持该体位静止至少20分钟。

3. 臭氧介导的肾去神经术（在CT实验室中）

1. 脱去患者的上身衣物，暴露躯干。
2. 贴上电极并连接至心电图监护仪。
3. 测量仰卧位血压。
4. 让患者转为俯卧位，确保其舒适且体位稳定。
5. 为确定体表穿刺参考点，在躯干中线处（约T12-L3水平）放置一根金属丝，作为CT引导下体表穿刺点偏离中线距离的参考（图1中的C点）。
6. 确定穿刺目标
   1. 使用CT扫描仪获取腰椎的前后位和侧位图像（范围：S2至T11），用于椎体计数及过渡椎评估。
   2. 在横断面图像上，识别左侧肾动脉起始水平，并在该水平椎体右侧缘的前外侧三分之一处确定注射目标点（图1中的A点）。
      注：若肾动脉正位于同水平横突下方，则应调整注射水平以避开横突。
   3. 记录相应的横断面位置。
7. CT引导下穿刺参数测量
   1. 在步骤3.6.2选定的横断面图像上，识别位于椎体侧缘前外侧三分之一处的注射目标点A（图1）。
      注：目标点应位于同侧腰大肌筋膜下方，距离左侧肾动脉约2-3 mm。
   2. 从A点沿左侧腰大肌外侧边缘画一条线，该线与体表的交点即为皮肤穿刺点B，腰背部体表中线处预置的金属丝对应点C。测量AB长度（进针深度）、AB与BC之间的夹角（穿刺角度Q），以及BC长度（体表穿刺点距中线的横向距离）（图1）。
      注：确保针在整个行进路径中完全位于腰大肌内。
8. 体表穿刺点定位
   1. 将检查床调整至步骤3.6.2记录的位置。启动激光定位线，用记号笔标记两条线：一条沿投影线（A线），另一条沿体表中线预先放置的金属丝位置（B线）。这两条线的交点即为步骤3.5中的C点。
   2. 移除金属丝，并根据步骤3.7测得的BC段长度，在A线上标记穿刺点B。
9. 穿刺操作流程
   1. 在B点插入带有长度标记的21 G穿刺针，按预定角度进针至预测深度。在穿刺点周围±0.4-0.8 cm范围内进行连续2 mm层厚的CT扫描，以确认针尖位置。
      注：如遇阻力，提示穿刺角度过大导致针与椎体接触，应退针并在CT引导下重新调整穿刺角度。
   2. 连接10 mL注射器，确认无回血或气体抽出后，注入2 mL 10%罗哌卡因。用20 mL注射器从医用臭氧发生器中抽取10 mL O₂-O₃混合气体，沿穿刺针缓慢注入。重复CT扫描以观察臭氧分布情况。
      注：臭氧浓度为30 µg/mL。
10. 操作结束后，嘱患者仰卧，每5分钟测量一次袖带血压。确保在CT室内监测时间不少于20分钟。

结果

基线特征：
最初入选20例患者。排除2例肾动脉狭窄和1例睡眠呼吸暂停综合征的患者后，共有17例患者符合纳入标准。在这17例患者中，有2例无法继续随访。最终共有15例患者纳入本项临床观察，年龄为65.1 ± 10.8岁。其中6例（6/15；40.0%）存在慢性肾功能障碍，1例（1/15；5.9%）在入组时正在进行透析治疗。11例患者（11/15；73.3%）已使用降压药物超过10年。24小时平均收缩压和舒张压分别为136.1 ± 20.9 mmHg和72.1 ± 11.7 mmHg，AHMB为4.1 ± 1.1。

手术后抗高血压药物治疗方案的变化
一名患者在手术后立即达到减药标准，术后未服用任何抗高血压药物，直至24小时后血压逐渐升高至超过110/70 mmHg。其余六名患者在随访期间达到减药标准。手术后12周时，所有参与者中需要使用超过四种药物来控制血压的患者比例从87.8%下降至53.3%；而对于基线肾功能正常的患者，该比例从81.1%下降至45.5%（表1）。<...

讨论

我们之前的研究表明，臭氧介导的肾去神经术（RDN）显著降低了住院期间、诊室以及动态血压监测下的血压水平，并减少了降压药物的使用。血压下降迅速，并在12周的随访期间持续存在。此外，我们观察到，在基线肾功能正常的患者中，降压效果尤为显著¹⁴。本研究中，CT引导下的臭氧介导RDN显示出对难治性高血压患者改善家庭血压控制的效果。

鉴于肾脏交感神经支配的解剖学特征是本技术的根本基础，因此在注射过程中必须确保精准。因此，我们强烈强调，注射靶点应尽可能靠近左肾动脉自腹主动脉发出的部位，以最大程度地提高该技术的有效性和准确性，使其与解剖学基础保持一致。建议初始CT扫描层厚为1 mm，以充分显示肾动脉，并识别可能与血压降低反应不佳相关的副肾动脉。若左肾动脉起始部位于椎体横突正下方，则应将靶点水平向上调整，以避开横突结构。切勿选择更低的靶点水平，因为支配肾脏的腰交感神经节通常位于T8-12和L1-2节段¹¹。选择更低的水平将显著增加遗漏肾交感神经系统关键解剖结构的风险，从而削弱手术效果。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
CT 扫描仪	General Electrics, Hi Speed ZX/I. USA
带刻度的卷尺	无指定品牌
标记笔	无指定品牌
医用臭氧发生器	Medozon compact, Herrmann Apparatebau GmbH. Germany
金属丝	无指定品牌
Peit 针	Hakko Co., Ltd. JAPAN	21 G x 150 mm
盐酸罗哌卡因注射液	AstraZeneca AB	100 mg/10 mL
一次性穿刺包	无指定品牌		内含无菌棉签、无菌纱布、无菌手术单、5 mL 注射器和 20 mL 注射器。