经会阴前列腺活检采用锥形双孔法结合双平面探头引导

摘要

本研究介绍了一种改进的经会阴前列腺活检技术，采用锥形双孔法并结合双平面探头引导。这些改进可减少创伤、促进患者恢复，并提高活检的准确性，使该操作成为一种可靠且微创的前列腺癌诊断方法。

摘要

前列腺癌是男性中第二常见的恶性肿瘤，通常需要通过活检进行准确诊断。本研究介绍了一种在局部麻醉下、由微超声引导的经会阴锥形双孔前列腺活检方法。这种创新技术是一种微创方法，在保持高诊断准确性的同时，提高了患者的舒适度并减少了不良事件的发生。锥形双孔法旨在最小化组织损伤并缩短恢复时间。双平面超声探头有助于实现精确的实时穿刺针导航，并提高病灶定位的准确性。

我们对526例病例的回顾性分析表明，采用双平面探头引导的改进方法显著缩短了病灶定位的操作时间，从30分钟减少至10分钟。此外，统计学比较显示疼痛评分明显降低，且值得注意的是，截至目前感染率一直保持为零。与以往需要全身麻醉或脊髓麻醉的技术相比，该方法创伤更小、恢复更快，术后皮肤上仅可见两个微小的穿刺针孔。研究结果凸显了在微超声引导下进行这种简单、微创的前列腺活检技术的有效性和安全性，为改善患者预后提供了一种不影响诊断准确性的替代方案。

引言

前列腺癌是一个重大的全球健康问题，是全球男性中第二常见的癌症诊断类型，也是男性癌症相关死亡的主要原因之一¹。根据最新的流行病学数据，其发病率持续上升，部分原因在于人口老龄化以及诊断能力的提高。前列腺癌的早期和准确检测至关重要，因为它显著影响治疗决策和长期预后²。对于前列腺特异性抗原（PSA）水平升高或直肠指检发现异常的患者，活检是确诊的金标准，是组织病理学确诊和风险分层的基石。

传统上，经直肠超声引导下活检（TRUS-Bx）方法通过将活检针穿过直肠黏膜进入前列腺组织来实施前列腺活检。尽管该方法在过去数十年中被广泛采用，但经直肠途径存在若干显著局限性。其中最突出的问题之一是感染性并发症发生率较高，包括尿路感染、前列腺炎和败血症，原因在于穿刺直接穿透直肠壁并暴露于粪便菌群。研究表明，即使使用预防性抗生素，活检后败血症的风险仍可高达2%至7%，给患者和医疗系统带来沉重负担^3,4。此外，经直肠途径通常难以充分获取前列腺外周带组织，而约70%的前列腺癌起源于此区域，可能导致对具有临床意义病灶的取样不足和漏诊。

针对这些挑战，经会阴穿刺活检技术作为一种更安全、更准确的替代方法，正受到越来越多的关注。与经直肠方法不同，经会阴途径避开了直肠黏膜，从而消除了来自直肠细菌污染的风险，并显著降低了术后感染的发生率⁵。除了安全性优势外，经会阴途径还能更好地接近整个前列腺腺体，包括前部和外周区域，确保更全面的取样策略。通过整合先进的影像技术，如多参数MRI与超声融合引导，可精确定位活检前影像中发现的可疑病灶，进一步提高了经会阴活检的诊断效能⁶。

尽管取得了这些进展，标准的经会阴活检技术仍面临一些挑战。由于手术时间较长，患者常常感到不适，而该方法中针头引导的复杂性可能需要更高的技术水平。鉴于这些局限性，我院开发了一种新型的经会阴活检技术改良方法，以提高操作效率、准确性和患者舒适度。具体而言，我们引入了一种锥形双孔法，旨在最小化组织损伤并缩短恢复时间。该技术还结合使用双平面超声探头，可实现精确的实时针头导航，提高病灶定位的准确性。

本研究旨在详细描述这种改进的经会阴穿刺活检方法，并评估其临床效果。通过系统分析在双平面探头引导下使用锥形双孔法的安全性、诊断准确性和操作效率，我们力图证明该方法在克服现有活检技术局限性方面的潜力，并为前列腺癌诊断建立新的诊疗标准。本研究的结果对于改善患者预后以及推动泌尿系统肿瘤学领域的临床实践具有重要意义。

方案

本研究经江南大学医学中心伦理委员会批准（编号：2023-Y-038）。所有患者均已知情同意将其活检标本用于本研究。研究过程中严格保护患者隐私。

1. 超声探头的准备

1. 使用75%乙醇对双平面超声探头进行2次消毒。
2. 在探头的两个界面上涂抹声学凝胶。用无菌换能器套覆盖探头，确保排除所有气泡，并使用无菌保护罩覆盖手柄和导线部分以维持无菌状态。
3. 将超声设备设置为前列腺活检预设条件，根据患者的影像数据调整成像深度，确保至少可见超出前列腺最大尺寸1 cm的范围（图1A）。
   1. 设置换能器参数。将换能器中心频率设为6 MHz，以平衡图像分辨率与组织穿透能力。将帧率调整至最高22 Hz，以确保活检过程中实现平滑且实时的成像。
   2. 整个操作过程中保持热指数（TIS）低于1.0，以最大限度降低组织加热风险，保障患者安全。
   3. 根据患者的解剖结构和组织特性，将机械指数（MI）设置在0.6至1.0之间，以减少对软组织的机械影响。
   4. 初始将增益设为50%至70%，随后在操作过程中精细调节，以增强前列腺组织的对比度和可见性，同时尽量减少背景噪声。
      注：本研究所用设置详见图1B。

2. 患者准备与麻醉

注意：操作前，操作人员应佩戴口罩、帽子和手套，并对手部进行消毒。

1. 让患者取截石位，肛门位于床缘，将阴囊向上用胶带固定以暴露会阴部。支撑头部，并在生殖器上覆盖布单以确保舒适和隐私。调整床的高度，使肛门与术者肘部齐平。
2. 向直肠内注入5 mL无菌石蜡油。
   注意：在此期间应确保患者舒适，并准备好所有必要材料。
3. 用碘伏对会阴皮肤进行消毒，范围从阴囊至肛门。
4. 使用0.07 × 3.2 cm针头，在距肛门2 cm处的10点钟和2点钟位置，分别注射约1 mL的2%利多卡因，共10 mL⁷。
5. 将双平面探头插入直肠，然后在超声引导下更换为0.7 × 80 mm针头进行深部麻醉。将利多卡因注射至会阴组织及前列腺包膜（靶向前列腺尖部）（图1C）。
   注意：为确保操作的效率与准确性，此步骤应在超声引导下进行，因为患者的解剖结构会因骨盆形态、臀肌发育程度及肥胖情况而存在差异。

3. 活检操作步骤

1. 首先使用纵向和横向超声切面进行前列腺的初步扫描，以定位感兴趣区域（ROIs），例如结节或异常回声模式。首先对前列腺非感兴趣区域进行系统性活检，均匀分布活检点，以最大限度降低医源性肿瘤播散的风险。
2. 在超声引导下，将18 G活检针穿过已麻醉的会阴区域（图1D）。初始阶段进行系统性活检，确保活检针以横向切面（横断面成像）进入前列腺（图2）。保持探头位置固定，以稳定成像并引导活检针沿预定路径行进，避免偏离。对于非靶向活检，应使活检针与超声束呈垂直角度推进，尽量减少进入正常前列腺组织时的穿刺角度。
3. 若活检针显示不清，可调整超声探头轻微重新定位，并以微小幅度旋转探头，以获得最佳的针道视野。若针道发生偏移，应轻柔回撤活检针并调整进针角度，确保针尖仍位于指定目标区域内。使用双平面超声系统，从纵向和横向两个视角同时监测针道轨迹，并逐步调整以确保对齐。操作过程中应细致轻柔，依据实时视觉反馈对针道路径进行精细调节。
4. 当活检针准确定位后，触发活检枪，从前列腺外周带和移行区采集组织样本。在可疑病灶区域，每个区域进行2-3次活检穿刺，以确保最大程度的检出准确性（图3）。活检部位应适当施压，以确保出血最少。
   注意：在单次穿刺可同时取样多个区域的情况下（如前列腺体积较小），可省略或减少系统性活检。这包括系统性穿刺核心样本将与已取样的感兴趣区域重叠的情况，或单次穿刺即可同时获取前列腺尖部和基底部组织样本的情形。
5. 在整个操作过程中，需持续在超声引导下监测活检针的位置，确保准确进入前列腺组织。若发生偏移，应回撤并重新插入活检针，始终保持其与预定轨迹一致。

4. 术后护理

1. 使用无菌纱布对活检部位进行压迫，直至出血停止。
2. 告知患者可能出现的不良反应，例如血尿和血精。
3. 监测患者是否出现尿潴留，必要时考虑导尿。

结果

对2023年9月至2024年8月期间接受经会阴前列腺穿刺活检的526例患者进行了回顾性分析，该活检采用改进的锥形双孔法并在双平面探头引导下完成。使用1-10分Likert量表记录并评估患者在操作各阶段的疼痛评分。结果显示，与先前的活检方法相比，疼痛评分显著降低。采用改进方法的患者报告的疼痛评分范围为0-1分，明显优于先前活检技术所观察到的1-2分疼痛评分范围（表1）。本部分汇总了每种方法下各疼痛评分等级（从0至3+分）的患者数量。两种方法均对患者的评分进行分类，以反映其感知疼痛程度的分布情况。非参数Mann-Whitney U检验结果显示，两种方法之间的疼痛评分差异具有高度显著性（p < 0.05）。

较低的 p 值表明两种方法在疼痛评分之间存在具有统计学意义的差异，提示改良方法在活检过程中的疼痛管理方面具有显著改善。

这种疼痛的减轻可归因于病灶定位的高度精确性以及改良方法的微创特性。此外，两组患者均未观察到明显的术后并发症。接受改良活检方法的患者报告恢复时间更短，且不适感极小。值得注意的是，在研究队列中未发现败血症、前列腺炎或其他感染病例。

在检出率方面，改进后的方法显示出71.29%的临床显著性前列腺癌（PCa）检出率（表2）。这凸显了锥形双孔技术结合双平面探头引导所具有的更高敏感性。该方法在前列腺特异性抗原（PSA）水平升高或影像学检查结果可疑的患者中检出PCa尤为有效。经会阴入路相较于传统的经直肠方法具有多项优势，包括降低感染风险，尤其适用于有直肠干预史或慢性前列腺炎病史的患者。此外，经会阴入路可更优地抵达前列腺后部，这对于准确取样至关重要，特别是在PSA水平升高或怀疑存在前列腺后部癌变的患者中。

图1：微超声设置、活检托盘、穿刺针位置及双孔位置。（A）手术室布局，超声设备置于术者左侧。（B）活检托盘，包括（a）4 cm × 4 cm 纱布垫，（b）无菌巾，（c）浸有聚维酮碘的4 cm × 4 cm 纱布垫，（d）18 G 活检针，（e）含2%利多卡因的10 mL注射器（配0.07 × 3.2 cm针头），（f）针头，（g）隔离用透明薄膜。（C）穿刺针或双平面探头位置：穿刺针位于距肛门2 cm处的10点钟（未显示）和2点钟位置。（D）活检针或双平面探头位置：活检针位于距肛门2 cm处的10点钟（未显示）和2点钟位置。（E）两个穿刺针孔位置：10点钟和2点钟位置。请点击此处查看该图的放大版本。

图2：建议技术的系统性活检模板。（A）来自矢状面的锥形穿刺角度。（B）来自冠状面的穿刺孔位置。（C）横截面上的穿刺路径，且皮肤上仅有两个穿刺点。请点击此处查看该图的放大版本。

图3：前列腺解剖结构与活检示意图。（A）系统性活检显示所有组织位于外周带。（B）清晰显示尿道，避免活检针损伤尿道。（C）双平面确认活检针准确命中目标病灶。请点击此处查看该图的放大版本。

方法	患者人数	疼痛评分分布	U 统计量	P 值
改良法	526	0 分 (351)	49,541.5	2.33 × 10-77
方法		1 分 (173)
		2 分 (2)
		3+ 分 (0)
传统法	501	0 分 (90)
方法		1 分 (201)
		2 分 (208)
		3+ 分 (2)

表1：两种方法疼痛评分的统计分析。 该表格展示了对两种疼痛评估方法的统计学比较结果：改良方法与传统方法。

		时间（分钟）	检测结果		总样本数 (N)	检出率
			(+)	(-)
方法	改良方法	10.13(±0.93)*	375	151	526	71.3%**
	传统方法	30.24(±2.98)	175	326	501	34.9%

表2：改良法与传统方法在操作时间和检出率方面的比较 该表格比较了改良法与传统法在前列腺活检中的操作时间及检出率。改良法的操作时间显著短于传统法（10.13 分钟 ± 0.93 分钟 vs 30.24 分钟 ± 2.98 分钟，P < 0.05），且检出率更高（98.3% vs 76.7%，P < 0.05）。 < 0.0001）。此外，改良方法的检出率为71.3%（526份样本中检出375例阳性），而传统方法的检出率仅为34.9%（501份样本中检出175例阳性）（P < 0.0001）。这些结果表明，改进后的方法在提高效率的同时，还具有更高的检出率。*持续时间采用统计学方法进行分析* t检验（P < 0.0001）。** 采用卡方检验比较两种方法的检出率（P < 0.0001).

讨论

结合双平面探头引导的锥形双孔法在经会阴前列腺活检过程中提供了显著的临床进步。本文将深入探讨这些创新技术的具体优势及其更广泛的意义，将其贡献置于当前临床实践背景下，并与现有方法进行比较。

提高病灶定位精度与操作效率
引入双平面探头进行病灶定位显著优化了活检流程。传统方法中，病灶定位可能耗时较长，常需长达30分钟，原因在于需要多次调整并实时重新定向图像。使用双平面探头后，本研究显示定位时间显著缩短至仅10分钟。该操作效率的提升至关重要，不仅简化了临床团队的工作流程，还减少了患者保持潜在不适体位的时间。更短的活检时间与患者应激反应降低及操作疲劳风险减少相关，这有助于提高患者的依从性，并提升组织取样的精确度。

探头的双平面功能可实现纵向和横向的同步可视化，从而更全面地观察针头轨迹与前列腺解剖结构的相对位置关系。这种多维度方法增强了操作者在处理复杂病例时的导航能力，尤其是在病灶位于外周带等较难触及区域的情况下。能够在不重新定位探头的情况下精确调整针头路径，减少了针头偏移和漏靶的可能性，从而提高了诊断准确性。这一点尤为重要，因为准确的取样对于正确的疾病分级和后续治疗方案的制定至关重要。

减少患者创伤和术后恢复时间
锥形双孔法的主要优势在于其微创特性。与需要在皮肤多个部位进行多次穿刺的传统多点穿刺技术不同，该方法仅需两个微小穿刺点(图1E)。这不仅减少了对会阴组织的即时损伤，还有助于实现更快、更少疼痛的术后恢复。我们的观察显示，接受该方法的患者术后疼痛较轻，并且比接受传统活检的患者更早恢复日常活动。

最小化的创伤有助于降低出血和感染等并发症的风险，而这些是经会阴手术中常见的担忧⁸。这一结果与其他研究的发现一致，这些研究强调了经会阴入路的安全性特征，特别是与经直肠活检相比，其在降低感染风险方面具有优势。在我们的队列中，并发症发生率较低的情况十分明显，支持将该方法作为前列腺取样的更安全替代方案进行更广泛的应用。

比较疗效与安全性
在将双平面探头法与现有技术进行比较时，必须强调其在降低感染率和患者不适方面具有显著优势。例如，经直肠穿刺活检虽然在历史上较为常用，但存在将直肠菌群引入前列腺或血液的固有风险，从而导致感染。研究表明，经会阴入路由于粪便污染风险较低，术后感染发生率更低，因此是一种更安全的替代方法^5,9。我们的研究结果进一步证实了这一优势：在采用双平面探头结合锥形入路策略的患者队列中，未报告任何感染病例。

尽管双平面探头技术具有明显优势，但仍存在一定的学习曲线。操作者必须熟练掌握探头的操作，以便在实时调整穿刺针角度的同时，持续稳定地显示两个平面的影像。初期培训可能需要较长时间的练习，但从长远来看，其带来的益处——尤其是对难以定位的外周带病灶提高诊断准确性以及改善患者预后——证明了培训投入的必要性。提高靶向准确性对于前列腺全面取样至关重要，因为临床上有显著意义的前列腺癌通常与外周带病灶相关^10,11。

对临床实践和未来研究的意义
将这些方法整合到常规临床实践中，可能会重新定义活检操作流程，特别是在重视高诊断准确性和患者安全的医疗机构中。未来的研究应致力于探索该方法在不同临床环境中的可扩展性，包括资源有限的社区医院。此外，比较双平面引导活检与其他先进方法（如 MRI 靶向活检）在患者报告结局和长期诊断效能方面的研究，可进一步证实其临床价值。同时，探头技术和自动化的进步有望减轻双平面成像技术学习曲线带来的挑战，使未经 extensive 培训的临床医生也能更易掌握该技术。这种广泛的可推广性与医疗保健的总体目标一致，即在最小化患者风险的同时提高诊断的精确性。

双平面探头引导经会阴活检法结合锥形双孔入路，在病灶定位、操作效率和患者安全性方面具有显著优势。这些优势凸显了该方法相较于传统技术的优越性，可有效缩短精确定位所需时间并减少患者创伤。尽管存在一定的学习曲线，但其在诊断效果上的持续改进证实了该方法在临床方案中应用的合理性，有助于改善患者的诊疗体验，并有望重塑前列腺活检技术的操作格局。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
双平面超声探头	Brüel & Kjær	E14CL4b
乙醇	安徽安特食品有限公司	GB/T26373
皮下注射针头	山东威高集团医用高分子制品股份有限公司
碘伏消毒剂	湖南科福医疗器械有限公司
隔离透明敷膜	oumka
盐酸利多卡因注射液	河北天成药业股份有限公司	H13022313
磁共振-超声图像融合靶向穿刺系统	Brüel & Kjær	BK2300
医用无菌保护套	江西三联医疗器械集团有限公司	WJ120x14R
医用超声耦合剂	北京华润康太高新技术研究所
统计产品与服务解决方案 29.0.2.0	IBM
组织活检针	麦瑞通医疗器械（北京）有限公司	12868360