机器人辅助腹腔镜脾动脉瘤切除术

摘要

脾动脉瘤（SAA）被认为是内脏动脉瘤中最常见的类型，约占此类病例的60%。传统上，SAA的治疗方式包括开放手术、血管内介入治疗或非手术治疗。本文介绍了一种机器人辅助腹腔镜下脾动脉瘤切除的外科技术。

摘要

脾动脉瘤（SAA）是最常见的内脏动脉瘤，当瘤体直径超过3 cm、发生于妊娠期或表现为假性动脉瘤时，可能具有较高的破裂风险及危及生命的并发症风险。 传统的治疗方法包括开放手术修复和血管内修复，已有广泛研究，而机器人辅助腹腔镜手术在特定病理情况下作为根治性治疗SAA的微创替代方案，其应用前景正逐渐显现。本病例旨在介绍一例年轻女性接受机器人辅助腹腔镜切除术治疗脾动脉瘤的技术细节、手术挑战及治疗结果，以突出该方法的可行性和有效性。一名38岁女性，既往无显著病史，因偶然发现脾动脉远端三分之一处存在直径为2.2 cm的动脉瘤而被转诊至血管外科门诊进一步评估。尽管患者当时未妊娠，但正在接受生育治疗，并计划通过辅助生殖技术怀孕。她希望接受根治性动脉瘤治疗，避免多次干预，并计划在接下来的一年内通过体外受精（IVF）妊娠，因此不适合采用重复的轴向影像学检查进行随访。影像学评估显示，动脉瘤囊腔由一条主要供血动脉和两条高度迂曲的引流分支构成。在充分知情同意后，患者成功接受了机器人辅助腹腔镜脾动脉瘤切除术。机器人辅助腹腔镜手术是治疗远端脾动脉瘤或累及高度迂曲血管的动脉瘤的一种有价值的方法，此类情况传统上需采用开放手术结扎、切除或血管重建。本文展示了如何利用达芬奇外科系统通过机器人辅助腹腔镜技术对复杂动脉瘤进行精确的可视化、分离和处理，重点阐述了脾动脉瘤修复术中实现最佳暴露和血管控制的关键微创技术。

引言

脾动脉瘤（SAA）被认为是内脏动脉瘤（VAAs）中最常见的类型，约占此类病例的60%¹。当瘤体达到一定大小标准（超过3 cm）或发生在妊娠期（此时血浆容量和心输出量增加）时，这些动脉瘤存在较高的破裂风险，可能导致危及生命的出血²。传统上，SAA的治疗方式包括开放手术修复和保守治疗（对于未达到大小标准、假性动脉瘤形态或非年轻育龄女性患者采取非手术治疗）^3,4。在过去十年中，由于腔内（EV）治疗具有创伤小以及相比开放手术更优的短期疗效，其应用日益广泛⁵。

近期比较内血管和开放手术方法治疗脾动脉瘤（SAA）的研究显示，内血管技术具有良好的应用前景。与开放手术相比，内血管修复术的并发症发生率更低，住院时间更短，资源消耗更少^5,6。一项荟萃分析发现，内血管修复术的总体死亡率显著较低⁷。然而，随机试验显示两种方法在脾切除率和技术选择方面相似，而腹腔镜手术具有手术时间更短和发病率更低的优势⁸。尽管内血管修复术在围手术期结局....

方案

患者已知情同意报告其病例详情和影像学检查。本研究的实施及方案撰写均遵循休斯敦卫理公会医院伦理委员会的伦理准则和规定。

1. 术前规划

1. 从患者处获得完整的书面知情同意。知情同意应包含以下内容：机器人辅助腹腔镜脾动脉瘤结扎和/或切除术、脾动脉重建、中转开腹脾动脉瘤切除术（剖腹手术）、脾切除术（全脾或部分切除）、胰腺损伤修复、肠管损伤修复、输血、放置外科引流管、脾切除术后疫苗接种。
2. 执行规范的暂停核对程序，以确认正确的患者、正确的手术操作及主刀外科医生。
3. 将患者送入手术室，取仰卧位，实施全身气管插管麻醉。使用体位固定袋或凝胶垫妥善固定患者。
4. 使用抗菌溶液（2%氯己定或聚维酮碘溶液）准备手术区域，并以标准无菌方式铺巾（暴露范围从耻骨联合至剑突）。在麻醉诱导前静脉给予2 g头孢唑林作为抗生素预防用药。

2. 腹腔镜和机器人进入

1. 在剑突下方约14 cm处的水平线上，以8 cm的间隔标记四个机器人穿刺点。在左侧旁正中区域的皮肤上做一个8 mm的横向切口，使用光学穿刺器并通过标准技术进入腹腔（图2）。
2. 建立气腹。在腹腔镜直视下，于已标记的穿刺点处再置入三个8 mm穿刺套管....

结果

该手术由一名接受过机器人手术培训的血管外科医生进行。手术团队包括主治外科医生、巡回护士、器械护士和一名外科住院医师。总手术时间为233分钟。估计失血量为20 mL。术中无任何并发症发生，也未进行输血。患者术后从恢复室转入外科病房，血流动力学在正常范围内，疼痛得到控制。

从技术角度来看，这些结果验证了所述的手术操作流程，包括穿刺孔定位、胃固定术以改善视野、精细的血管解剖及结扎技术。术中通过FireFly荧光成像成功识别并保留了胃短动脉侧支，确保了结扎后脾脏的充分灌注，降低了脾梗死风险或动脉重建的需要。此外，在术后1个月和7个月的超声随访中未发现假性动脉瘤形成或需要再次干预的情况，进一步证明了该手术技术的长期有效性（图3）。这一结论基于脾脏超声显示正常的动脉和静脉血流波形，提示脾脏灌注良好，同时手术结扎部位附近的近段和中段脾动脉形态正常、血流通畅。

讨论

文献中已有关于内脏动脉瘤（VAA）的腹腔镜和机器人治疗的描述^12,13,14,15。然而，由于血管外科医生中相关技术专长有限，以及手术机器人设备成本较高，这些方法在临床实践中历来应用受限。此外，在大多数情况下，腔内修复术仍是首选治疗方法¹⁶。这些因素共同导致目前关于机器人辅助腹腔镜治疗VAA的证据仍然有限。在2010年之前，文献中仅报道了7例经机器人治疗的VAA病例。2011年至2019年间，一项系统综述仅发现20例患者，而2020年至2024年间也仅新增27例¹⁷。尽管机器人技术在VAA治疗中的应用正迅速增加，但目前有关其疗效的数据仍局限于个案报告和病例系列。

尽管已有其他描述类似病例的病例报告，但本研究的价值在于其对手术技术的详细.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
2-0 Vicryl V-Lock 缝线		VLOCM0115
8mm 腹腔镜，30度视角	Intuitive Surgical	470057
8mm 钝头穿刺器	Intuitive Surgical	470008
8mm 套管	Intuitive Surgical	470002
BD Bard 通用红色橡胶导尿管，16FR，直型，男女通用	Bard	277716
双极电凝器械连接线	Intuitive Surgical	470384
卡迪尔抓钳	Intuitive Surgical	471049
达芬奇 Xi 外科手术机器人	Intuitive Surgical	380662-21	机器人辅助外科手术平台
Endo catch 标本取出袋	Medtronic	173050G
带孔双极抓钳	Intuitive Surgical	471205
电切剪（单极弯剪）	Intuitive Surgical	470179
腹腔镜用 5mm × 100mm 穿刺器	Ethicon	2B12LT
腹腔镜吸引冲洗器	Pilling	728145
大型施夹器	Intuitive Surgical	470230
大型缝针穿引剪刀	Intuitive Surgical	471296
单极电凝器械连接线	Intuitive Surgical	470383
永久性单极电凝钩	Intuitive Surgical	470183
蛇形肝脏拉钩，5mm，80mm 端部	Artisan Medical Devices	SNK-100
上翘式带孔抓钳	Intuitive Surgical	470347
血管环，McKesson 迷你红色硅胶不透射线型	McKesson	487858
血管封合延长装置	Intuitive Surgical	480422