机器人辅助腹腔镜脾动脉瘤切除术

摘要

脾动脉瘤（SAA）被认为是内脏动脉瘤中最常见的类型，约占此类病例的60%。传统上，SAA的治疗方式包括开放手术、血管内介入治疗或非手术治疗。本文介绍了一种机器人辅助腹腔镜下脾动脉瘤切除的外科技术。

摘要

脾动脉瘤（SAA）是最常见的内脏动脉瘤，当瘤体直径超过3 cm、发生于妊娠期或表现为假性动脉瘤时，可能具有较高的破裂风险及危及生命的并发症风险。 传统的治疗方法包括开放手术修复和血管内修复，已有广泛研究，而机器人辅助腹腔镜手术在特定病理情况下作为根治性治疗SAA的微创替代方案，其应用前景正逐渐显现。本病例旨在介绍一例年轻女性接受机器人辅助腹腔镜切除术治疗脾动脉瘤的技术细节、手术挑战及治疗结果，以突出该方法的可行性和有效性。一名38岁女性，既往无显著病史，因偶然发现脾动脉远端三分之一处存在直径为2.2 cm的动脉瘤而被转诊至血管外科门诊进一步评估。尽管患者当时未妊娠，但正在接受生育治疗，并计划通过辅助生殖技术怀孕。她希望接受根治性动脉瘤治疗，避免多次干预，并计划在接下来的一年内通过体外受精（IVF）妊娠，因此不适合采用重复的轴向影像学检查进行随访。影像学评估显示，动脉瘤囊腔由一条主要供血动脉和两条高度迂曲的引流分支构成。在充分知情同意后，患者成功接受了机器人辅助腹腔镜脾动脉瘤切除术。机器人辅助腹腔镜手术是治疗远端脾动脉瘤或累及高度迂曲血管的动脉瘤的一种有价值的方法，此类情况传统上需采用开放手术结扎、切除或血管重建。本文展示了如何利用达芬奇外科系统通过机器人辅助腹腔镜技术对复杂动脉瘤进行精确的可视化、分离和处理，重点阐述了脾动脉瘤修复术中实现最佳暴露和血管控制的关键微创技术。

引言

脾动脉瘤（SAA）被认为是内脏动脉瘤（VAAs）中最常见的类型，约占此类病例的60%¹。当瘤体达到一定大小标准（超过3 cm）或发生在妊娠期（此时血浆容量和心输出量增加）时，这些动脉瘤存在较高的破裂风险，可能导致危及生命的出血²。传统上，SAA的治疗方式包括开放手术修复和保守治疗（对于未达到大小标准、假性动脉瘤形态或非年轻育龄女性患者采取非手术治疗）^3,4。在过去十年中，由于腔内（EV）治疗具有创伤小以及相比开放手术更优的短期疗效，其应用日益广泛⁵。

近期比较内血管和开放手术方法治疗脾动脉瘤（SAA）的研究显示，内血管技术具有良好的应用前景。与开放手术相比，内血管修复术的并发症发生率更低，住院时间更短，资源消耗更少^5,6。一项荟萃分析发现，内血管修复术的总体死亡率显著较低⁷。然而，随机试验显示两种方法在脾切除率和技术选择方面相似，而腹腔镜手术具有手术时间更短和发病率更低的优势⁸。尽管内血管修复术在围手术期结局方面表现出优势⁹，但术后再次干预的需求仍令人关注，术后3年免于再次干预率为82.4%，主要原因在于瘤囊再灌注⁶。这些研究结果提示，内血管修复术可能是SAA管理的首选初始策略，但仍需进一步的比较研究加以验证。

机器人辅助手术和腹腔镜手术已成为治疗脾动脉瘤（SAA）的可行微创治疗选择。与开放手术相比，这些方法在手术时间、较低的中转开腹率以及更低的术后并发症方面表现相当²。机器人辅助腹腔镜手术可完成包括动脉重建在内的复杂操作，如动脉瘤切除，并显示出良好的中期效果^4,9。一项比较开放手术与腹腔镜治疗SAA的随机研究发现，腹腔镜手术提供了多种技术选择，且未增加脾切除率，同时减少了术后并发症和住院时间⁸。然而，腹腔镜下的动脉吻合术长期效果较差。目前，在移植领域文献及国际血管外科医生使用达芬奇Xi平台的实践中，已成功实施复杂的血管重建手术，突显了机器人平台所具备的更高灵活性及其器械的可转腕设计——这正是传统腹腔镜手术此前的局限所在¹⁰。与开放手术相比，机器人和腹腔镜手术均可显著缩短住院时间并降低总体并发症发生率^2,8。 这些微创技术代表了SAA治疗的重要进展，为患者提供了个体化的治疗选择，尤其适用于外科手术风险较高的患者。

尽管取得了这些进展，但由于脾动脉瘤（SAA）较为罕见，难以开展大规模随机对照试验，导致临床实践主要依赖于病例报告和病例系列研究⁴。现有文献表明，尽管血管腔内治疗可能在短期内取得更优效果，但相较于开放手术而言，其再干预率更高 ，而开放手术的远期并发症则较少⁵。此外，脾梗死和胰腺炎在微创治疗中被报道为常见并发症¹¹。

通过分析此病例，我们旨在通过提供一套全面的手术方案，进一步阐明机器人辅助腹腔镜下脾动脉瘤切除术的技术细节。本文及配套视频将作为操作模板，指导机器人器械的选择、穿刺套管的布局与达芬奇Xi机器人对接、为暴露视野而进行的胃固定术、远端脾动脉瘤的显露、供血及引流动脉的血管控制，以及脾动脉瘤的结扎操作。

病例报告：

一名38岁白人女性因肾上腺评估行MRI检查时偶然发现脾动脉远端动脉瘤，随后至血管外科门诊就诊。患者既往有剖宫产手术史，无其他显著内科病史。居家服用药物包括阿司匹林81 mg每日一次、叶酸、鱼油及孕期复合维生素。当时正接受生育治疗，计划进行 体外 受精 今年她仅在社交场合饮酒，否认吸烟及药物使用。关于脾动脉瘤（SAA），她无任何症状，影像学复查未发现其他内脏动脉瘤。体格检查无明显异常，仅见一愈合良好的Pfannenstiel切口。

诊断、评估与治疗方案
决定进行新的增强CT检查，以评估脾动脉瘤的解剖结构，并为手术规划提供依据。腹部/盆腔CTA显示，脾动脉远端1/3处存在一个大小为2.2 cm × 1.9 cm的动脉瘤，具有两条引流分支和一条供血动脉。所有动脉均表现出高度扭曲（图1A-B）。鉴于患者计划近期妊娠，而妊娠将显著增加动脉瘤破裂的风险，因此向其建议进行修复手术。患者同意接受手术治疗，但要求避免采用血管内介入方法，因其希望在手术及后续随访过程中尽量减少辐射暴露，尤其是考虑到她正在接受生育治疗并计划通过辅助生殖技术怀孕。医生向其详细说明了两种手术选择：经腹正中切口开腹手术行脾动脉瘤修复，或机器人辅助腹腔镜下脾动脉瘤切除及可能的修复术。患者最终选择微创的机器人辅助手术方式。医生还详细向其说明了手术相关风险与可能后果，包括但不限于围手术期出血、围手术期胰腺炎、脾动脉闭塞导致脾脏梗死、继发感染、输血需求、脾切除术以及术后需接种脾切除后相关疫苗等。所有疑问均得到解答，患者表示希望继续推进手术。

方案

患者已知情同意报告其病例详情和影像学检查。本研究的实施及方案撰写均遵循休斯敦卫理公会医院伦理委员会的伦理准则和规定。

1. 术前规划

1. 从患者处获得完整的书面知情同意。知情同意应包含以下内容：机器人辅助腹腔镜脾动脉瘤结扎和/或切除术、脾动脉重建、中转开腹脾动脉瘤切除术（剖腹手术）、脾切除术（全脾或部分切除）、胰腺损伤修复、肠管损伤修复、输血、放置外科引流管、脾切除术后疫苗接种。
2. 执行规范的暂停核对程序，以确认正确的患者、正确的手术操作及主刀外科医生。
3. 将患者送入手术室，取仰卧位，实施全身气管插管麻醉。使用体位固定袋或凝胶垫妥善固定患者。
4. 使用抗菌溶液（2%氯己定或聚维酮碘溶液）准备手术区域，并以标准无菌方式铺巾（暴露范围从耻骨联合至剑突）。在麻醉诱导前静脉给予2 g头孢唑林作为抗生素预防用药。

2. 腹腔镜和机器人进入

1. 在剑突下方约14 cm处的水平线上，以8 cm的间隔标记四个机器人穿刺点。在左侧旁正中区域的皮肤上做一个8 mm的横向切口，使用光学穿刺器并通过标准技术进入腹腔（图2）。
2. 建立气腹。在腹腔镜直视下，于已标记的穿刺点处再置入三个8 mm穿刺套管，并在右侧肋缘下区域额外置入一个5 mm套管，用于放置左肝牵开器，采用标准技术操作并将其固定于手术床。将手术床调整为反特伦德伦堡位（15°–20°），以更好地暴露上腹部。
3. 在脐上穿刺点与左侧旁正中穿刺点之间的下方位置放置一个12 mm的助手穿刺套管（图2）。
4. 取出12 mm套管，使用PMI装置和0号薇乔缝线预关闭筋膜缺损，将缝线穿过腹壁筋膜，但暂不打结。随后，重新插入12 mm助手套管。

3. 机器人对接与设置

1. 使用标准技术从患者右侧对接达芬奇 Xi 机器人系统。将吊臂与患者的中线平行对齐。按下触摸屏显示器上的Port Assignment按钮，并选择Four-arm Setup。使用激光辅助十字线，确保摄像机吊臂位于计划的摄像机穿刺口（穿刺口 #2）正上方并居中。
2. 将机器人手臂连接至各穿刺口：机器人手臂 1（左侧穿刺口）连接带窗双极抓钳，手臂 2（中线穿刺口）连接摄像机，手臂 3（右侧穿刺口）连接血管闭合装置，手臂 4（最右侧穿刺口）连接Cadiere抓钳。
3. 按以下所述方法暴露脾动脉：
   1. 使用带窗双极抓钳、血管闭合装置和Cadiere抓钳，沿胃大弯进行解剖，切开大网膜前叶，进入小网膜囊。继续向上和向下解剖：向上至胃短动脉起始处（应保持完整），向下至胃大弯的下部。
   2. 使用 2-0 Vicryl V-Loc 缝线进行固定缝合，将胃固定于前腹壁。
   3. 打开小网膜囊后，可见胃后脂肪垫。观察到一搏动性结构，将其作为打开脂肪垫以显露脾动脉的解剖标志。在胰腺上缘识别脾动脉（图 1D）。使用带窗双极抓钳和单极电钩对脾动脉近端周围进行解剖，实现近端控制。

4. 血管控制与结扎

1. 使用血管环和1 cm红色橡胶导管控制动脉，采用改良Rumel技术。用夹子固定血管环以保持其位置。接着，使用带窗抓钳和钩状电凝器对动脉瘤的流入动脉和流出动脉周围进行分离。
2. 环绕动脉的流入和流出分支，并用血管环实现血管控制。阻断供血动脉，并通过Firefly荧光成像检查脾脏灌注是否充分。
3. 仔细检查远端流出分支。结果显示共有三个分支，其中两个较大，一个较小。两个较大分支的管壁极薄，若进行吻合缝合，存在缝线裂开和吻合口破裂的风险，并可能导致假性动脉瘤形成，因此不建议冒险进行直接修复。故决定结扎动脉并切除动脉瘤。
4. 夹闭所有动脉的流入和流出分支，并使用血管封合器以标准技术将其离断（图1E）。

5. 动脉瘤标本的切除、止血与关闭

1. 使用钩形电灼器采用标准技术将动脉瘤从腹膜后分离。使用带窗双极抓钳维持止血。完全切除动脉瘤并放入Endo Catch取物袋中（图1C）。
2. 用生理盐水冲洗术区，直至回流液体澄清。确认止血彻底。拆除胃固定术中胃部的游离缝线。从右侧肋下穿刺孔移除肝脏牵开器。
3. 在直视下移除穿刺套管。对穿刺部位进行止血处理。通过12 mm辅助穿刺孔将装有标本的Endo Catch袋取出。完全解除气腹。
4. 结扎先前在12 mm穿刺孔处腹膜筋膜层放置的Vicryl缝线。所有切口用生理盐水冲洗，并使用3-0 PDS缝线行皮下间断单纯缝合关闭其余8 mm和5 mm穿刺孔。拔除气管插管，将患者转移至恢复室。

6. 术后护理

1. 术后镇痛采用以下方案：口服对乙酰氨基酚 650 mg，每 6 小时一次；口服甲氧氯普胺 500 mg，每日三次；口服加巴喷丁 200 mg，每日两次；每日在腹部贴敷 4% 利多卡因贴剂；若出现重度疼痛（疼痛评分 7–10 分），按需口服曲马多 50 mg，每 6 小时一次。
2. 若出现恶心症状，按需每 8 小时静脉注射 4 mg 昂丹司琼，或每 6 小时静脉注射 6.25 mg 异丙嗪。
3. 预计住院时间为 2–3 天。本例患者因术后持续性恶心，经静脉注射 4 mg 昂丹司琼和 6.25 mg 异丙嗪后症状改善，共住院 4 天后出院。
4. 要求患者术后 1 个月到门诊随访。进行体格检查和腹部超声检查，超声应确认脾动脉近段和中段无残余动脉瘤或新发假性动脉瘤形成。术后 7 个月复查脾脏超声，动脉和静脉血流频谱正常，证实脾脏灌注良好。

结果

该手术由一名接受过机器人手术培训的血管外科医生进行。手术团队包括主治外科医生、巡回护士、器械护士和一名外科住院医师。总手术时间为233分钟。估计失血量为20 mL。术中无任何并发症发生，也未进行输血。患者术后从恢复室转入外科病房，血流动力学在正常范围内，疼痛得到控制。

从技术角度来看，这些结果验证了所述的手术操作流程，包括穿刺孔定位、胃固定术以改善视野、精细的血管解剖及结扎技术。术中通过FireFly荧光成像成功识别并保留了胃短动脉侧支，确保了结扎后脾脏的充分灌注，降低了脾梗死风险或动脉重建的需要。此外，在术后1个月和7个月的超声随访中未发现假性动脉瘤形成或需要再次干预的情况，进一步证明了该手术技术的长期有效性（图3）。这一结论基于脾脏超声显示正常的动脉和静脉血流波形，提示脾脏灌注良好，同时手术结扎部位附近的近段和中段脾动脉形态正常、血流通畅。

讨论

文献中已有关于内脏动脉瘤（VAA）的腹腔镜和机器人治疗的描述^12,13,14,15。然而，由于血管外科医生中相关技术专长有限，以及手术机器人设备成本较高，这些方法在临床实践中历来应用受限。此外，在大多数情况下，腔内修复术仍是首选治疗方法¹⁶。这些因素共同导致目前关于机器人辅助腹腔镜治疗VAA的证据仍然有限。在2010年之前，文献中仅报道了7例经机器人治疗的VAA病例。2011年至2019年间，一项系统综述仅发现20例患者，而2020年至2024年间也仅新增27例¹⁷。尽管机器人技术在VAA治疗中的应用正迅速增加，但目前有关其疗效的数据仍局限于个案报告和病例系列。

尽管已有其他描述类似病例的病例报告，但本研究的价值在于其对手术技术的详细...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
2-0 Vicryl V-Lock 缝线		VLOCM0115
8mm 腹腔镜，30度视角	Intuitive Surgical	470057
8mm 钝头穿刺器	Intuitive Surgical	470008
8mm 套管	Intuitive Surgical	470002
BD Bard 通用红色橡胶导尿管，16FR，直型，男女通用	Bard	277716
双极电凝器械连接线	Intuitive Surgical	470384
卡迪尔抓钳	Intuitive Surgical	471049
达芬奇 Xi 外科手术机器人	Intuitive Surgical	380662-21	机器人辅助外科手术平台
Endo catch 标本取出袋	Medtronic	173050G
带孔双极抓钳	Intuitive Surgical	471205
电切剪（单极弯剪）	Intuitive Surgical	470179
腹腔镜用 5mm × 100mm 穿刺器	Ethicon	2B12LT
腹腔镜吸引冲洗器	Pilling	728145
大型施夹器	Intuitive Surgical	470230
大型缝针穿引剪刀	Intuitive Surgical	471296
单极电凝器械连接线	Intuitive Surgical	470383
永久性单极电凝钩	Intuitive Surgical	470183
蛇形肝脏拉钩，5mm，80mm 端部	Artisan Medical Devices	SNK-100
上翘式带孔抓钳	Intuitive Surgical	470347
血管环，McKesson 迷你红色硅胶不透射线型	McKesson	487858
血管封合延长装置	Intuitive Surgical	480422