本文详细介绍了一种使用人异体真皮移植物治疗不可修复的肩胛下肌撕裂的开放性前关节囊重建技术，通过精确的移植物固定和康复训练，提供结构支撑并改善功能预后。
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本文内容
摘要
摘要
使用人脱细胞真皮同种异体移植物（HDA）进行前关节囊重建（ACR）是一种治疗不可修复的肩胛下肌（SSc）撕裂的创新外科技术。该手术在全身麻醉下进行，患者取沙滩椅位，并联合使用斜角肌间沟神经阻滞以控制术后疼痛。采用三角肌胸大肌入路，做一长度为8–10 cm的切口，从喙突尖延伸至三角肌粗隆。在识别并牵开三角肌胸大肌间隙后，通过刮除关节盂前表面骨皮质以准备骨面，促进移植物整合。于关节盂前表面2点和4点位置置入两枚缝合锚钉。HDA移植物尺寸为50 mm × 40 mm，厚度3–4 mm，根据患者具体情况可折叠成双层结构或以单层使用。将移植物通过缝线固定于关节盂锚钉上，术中保持上肢处于中立位屈曲、30°外展及30°外旋位置，以实现最佳张力。通过使用锚钉的双排缝线桥技术，进一步将移植物固定于小结节。对于肩胛下肌肌腱仍有活性但存在回缩的情况，可在移植物上方进行加强修复。术后需使用外展支具固定6周，随后逐步开始康复训练。该技术通过精确的移植物固定、张力调节和结构支撑，使HDA介导的ACR成为肌腱转位术的一种有效替代方案，可保留肩关节原有的生物力学特性，为严重的前关节囊缺损提供一种可行的非关节置换治疗选择。
引言
肩胛下肌（SSc）是肩袖的关键组成部分，负责维持肩关节稳定性、促进内旋运动，并对抗肩关节前向不稳1。肩胛下肌损伤或不可修复的撕裂可导致显著疼痛、功能障碍以及进行性肩关节不稳定，常最终发展为肩袖撕裂性关节病2。尽管目前广泛采用肌腱转位等外科技术来修复此类撕裂，但这些方法存在固有的局限性。包括胸大肌转位、背阔肌转位以及背阔肌联合大圆肌转位在内的肌腱转位术在生物力学上不符合解剖结构，通常难以恢复肩关节原有的运动学特性，导致较高的失败率和并发症发生率3,4,5,6。
使用同种异体移植物进行肩关节前关节囊重建（ACR）已成为治疗不可修复的SSc撕裂的一种有前景的替代方案5,7。该技术通过重建前关节囊，提供了一种符合生物力学解剖结构的解决方案，同时不影响未来的手术选择8。ACR可维持肩关节的生物力学特性，为关节提供稳定且功能良好的环境8
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方案
该方案遵循本机构人体研究伦理委员会的指导原则。
1. 患者体位与准备
- 在全身麻醉下将患者置于沙滩椅位（材料表），以确保对肩关节的最佳通路。
- 实施斜角肌间阻滞以进行术后镇痛。
注意：斜角肌间阻滞由麻醉医师在前斜角肌与中斜角肌水平处，将局部麻醉药注射至臂丛神经附近完成。该操作在超声引导下进行，以确保准确置针，为肩部及上臂手术提供靶向神经阻滞。 - 采用标准无菌铺巾技术准备手术区域，暴露肩关节前部区域。
2. 手术技术
- 入路与暴露
- 从喙突尖端开始，向远端延伸至三角肌粗隆，做一条8-10 cm的三角肌胸大肌间入路切口（图1）。
- 辨认三角肌胸大肌间隙，并将头静脉向内侧或外侧牵开，以避免损伤。
- 使用电外科笔切开锁胸筋膜，以暴露前关节囊（图2）。
- 使用牵开器维持清晰的手术视野，并尽量减少对周围结构的创伤（图3）。
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结果
本项回顾性研究5经机构审查委员会批准，纳入了2020年8月至2022年1月期间因不可修复的肩袖撕裂接受开放性ACR并使用人源异体真皮移植物的患者。
共18例患者（平均年龄：63.7岁）因不可修复的肩胛下肌（SSc）撕裂接受了使用人异体真皮移植物的开放前关节囊重建术（ACR），平均随访时间为17个月。纳入标准包括Yoo-Rhee 4型或5型撕裂、Goutallier分级≥2级的脂肪浸润以及Patte 3级肌腱回缩。术后康复方案包括固定6周，3个月开始被动活动度训练，6个月时恢复完全活动。17例患者采用双层折叠结构的人异体真皮移植物，1例患者采用单层结构。临床结果显著改善，视觉模拟评分（VAS）由术前6.6 ± 1.6降至术后1.6 ± 1.5（P < .001）， UCLA 肩关节评分从 12.4 ± 4.3 提高至 29.0 ± 4.5（P < .001）。关节活动范围也显著改善，前屈、外展和侧位内旋均有所增加 28.6°, 32.5°，以及 11.8°分.......
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讨论
采用人异体真皮移植物进行肩关节置换术（ACR）的成功取决于精细的手术技术和严格遵循关键操作步骤。准确制备肩胛盂前缘和肱骨小结节对于实现最佳固定并促进移植物整合至关重要。重建关节囊时的适当张力同样关键，术中需将上肢置于中立位屈曲、30°外展和30°外旋的位置以实现理想张力。术后康复在确保移植物愈合及获得长期功能效果方面起着至关重要的作用。建议采用循序渐进、分阶段的康复方案，而非过于激进的康复策略，以支持移植物的整合并最大限度降低并发症风险。遵循这些原则对于提高采用人异体真皮移植物进行肩关节置换术的临床成功率至关重要5,12。
该方法存在一些局限性。首先，双层结构中各层之间缺乏愈合，提示移植物设计或手术技术需要进一步优化。此外，尽管患者的疼痛和功能有所改善，但仍有88.9%的患者持续表现为 Belly Press 征阳性，表明胸小肌（SSc）功能未能完全恢复。
与胸大肌或背阔肌肌腱转位等替代技术相比，使用人异体真皮.......
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披露
作者无任何利益冲突需要披露。
材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 辅助抬升沙滩椅体位架 | Arthrex, Naples, FL, USA | AR-1627 | 手术床 |
| 通用头枕定位器 | Arthrex, Naples, FL, USA | AR-1627-05 | 头架 |
| SPIDER2 | Smith & Nephew, Watford, UK | 72203299 | 气动臂架固定器 |
| HEALICOIL | Smith & Nephew, Watford, UK | 72203707 | 关节盂锚钉 |
| Hi-Fi Tape | CONMED, Utica, NY, USA | YRC03 | 肱骨内排锚钉 |
| CrossFT | CONMED, Utica, NY, USA | CFK-55DT | 肱骨锚钉， |
| Knotless DT | CONMED, Utica, NY, USA | CFK-55DT | 外排 |
| 电外科笔 | CONMED, Utica, NY, USA | 131307A | 电凝止血设备 |
| BellaCell HD | Hans, Daejeon, Korea | 不适用 | 人源脱细胞真皮异体移植物 |
| 改良Fukuda型拉钩 | Innomed, Savannah, GA, USA | 1930 | 用于优化关节盂术野暴露的拉钩 |
参考文献
- Meshram, P., Rhee, S. M., Park, J. H., Oh, J. H. Comparison of functional and radiological outcomes of tears involving the subscapularis: Isolated subscapularis versus combined anterosuperior rotator cuff tears. Orthop J Sports Med. 8 (2), 2325967119899355(2020).
- Su, W. -R., Budoff, J. E., Luo, Z. -P.
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