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方法文章

使用人真皮同种异体移植物进行不可修复性肩胛下肌撕裂的前关节囊重建

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DOI：

10.3791/68053

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2025年5月9日

 , 
1Shoulder & Elbow Clinic, Department of Orthopaedics, Kyung Hee University Hospital, 2Shoulder & Elbow Clinic, Department of Orthopaedics, Myongji Hospital

本文内容

摘要

本文详细介绍了一种使用人异体真皮移植物治疗不可修复的肩胛下肌撕裂的开放性前关节囊重建技术，通过精确的移植物固定和康复训练，提供结构支撑并改善功能预后。

摘要

使用人脱细胞真皮同种异体移植物（HDA）进行前关节囊重建（ACR）是一种治疗不可修复的肩胛下肌（SSc）撕裂的创新外科技术。该手术在全身麻醉下进行，患者取沙滩椅位，并联合使用斜角肌间沟神经阻滞以控制术后疼痛。采用三角肌胸大肌入路，做一长度为8–10 cm的切口，从喙突尖延伸至三角肌粗隆。在识别并牵开三角肌胸大肌间隙后，通过刮除关节盂前表面骨皮质以准备骨面，促进移植物整合。于关节盂前表面2点和4点位置置入两枚缝合锚钉。HDA移植物尺寸为50 mm × 40 mm，厚度3–4 mm，根据患者具体情况可折叠成双层结构或以单层使用。将移植物通过缝线固定于关节盂锚钉上，术中保持上肢处于中立位屈曲、30°外展及30°外旋位置，以实现最佳张力。通过使用锚钉的双排缝线桥技术，进一步将移植物固定于小结节。对于肩胛下肌肌腱仍有活性但存在回缩的情况，可在移植物上方进行加强修复。术后需使用外展支具固定6周，随后逐步开始康复训练。该技术通过精确的移植物固定、张力调节和结构支撑，使HDA介导的ACR成为肌腱转位术的一种有效替代方案，可保留肩关节原有的生物力学特性，为严重的前关节囊缺损提供一种可行的非关节置换治疗选择。

引言

肩胛下肌（SSc）是肩袖的关键组成部分，负责维持肩关节稳定性、促进内旋运动，并对抗肩关节前向不稳1。肩胛下肌损伤或不可修复的撕裂可导致显著疼痛、功能障碍以及进行性肩关节不稳定，常最终发展为肩袖撕裂性关节病2。尽管目前广泛采用肌腱转位等外科技术来修复此类撕裂，但这些方法存在固有的局限性。包括胸大肌转位、背阔肌转位以及背阔肌联合大圆肌转位在内的肌腱转位术在生物力学上不符合解剖结构，通常难以恢复肩关节原有的运动学特性，导致较高的失败率和并发症发生率3,4,5,6。

使用同种异体移植物进行肩关节前关节囊重建（ACR）已成为治疗不可修复的SSc撕裂的一种有前景的替代方案5,7。该技术通过重建前关节囊，提供了一种符合生物力学解剖结构的解决方案，同时不影响未来的手术选择8。ACR可维持肩关节的生物力学特性，为关节提供稳定且功能良好的环境8。ACR的成功借鉴了上关节囊重建的技术原理，后者在改善其他肩袖病变中肩关节稳定性的恢复效果方面已显示出良好疗效9。

另一方面，大量研究强调了人真皮同种异体移植物在肩袖修复中作为增强材料的有效性，其在上关节囊重建中的临床益处也有充分记录9,10,11。

本技术说明全面概述了使用人同种异体真皮移植物治疗不可修复的肩袖袖状撕裂（SSc撕裂）的ACR技术。通过聚焦于这一特定技术，我们旨在指导外科医生完成ACR手术的关键步骤和注意事项，强调操作中的细微要点以及改善临床预后的潜力。该方法力求优化严重SSc损伤患者的肢体功能恢复与疼痛缓解，为治疗选择有限的患者提供一种可行的解决方案。

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方案

该方案遵循本机构人体研究伦理委员会的指导原则。

1. 患者体位与准备

  1. 在全身麻醉下将患者置于沙滩椅位（材料表），以确保对肩关节的最佳通路。
  2. 实施斜角肌间阻滞以进行术后镇痛。
    注意：斜角肌间阻滞由麻醉医师在前斜角肌与中斜角肌水平处，将局部麻醉药注射至臂丛神经附近完成。该操作在超声引导下进行，以确保准确置针，为肩部及上臂手术提供靶向神经阻滞。
  3. 采用标准无菌铺巾技术准备手术区域，暴露肩关节前部区域。

2. 手术技术

  1. 入路与暴露
    1. 从喙突尖端开始，向远端延伸至三角肌粗隆，做一条8-10 cm的三角肌胸大肌间入路切口（图1）。
    2. 辨认三角肌胸大肌间隙，并将头静脉向内侧或外侧牵开，以避免损伤。
    3. 使用电外科笔切开锁胸筋膜，以暴露前关节囊（图2）。
    4. 使用牵开器维持清晰的手术视野，并尽量减少对周围结构的创伤（图3）。
  2. 肩胛下肌评估与准备
    1. 使用刮匙在肱骨小结节处制备出血的骨面，以促进同种异体移植物的整合（图4）。
    2. 通过锐性与钝性分离松解肩胛下肌腱，以解除粘连。
    3. 通过评估肌腱质量与回缩程度，直观判断无张力修复的可行性。
    4. 若肌腱严重回缩或质量较差，则进行前关节囊重建5。
  3. 盂唇准备
    1. 插入Fukuda牵开器（材料表），以改善盂唇的视野（图5）。
    2. 使用骨膜剥离器、锉刀和刮匙在2点和4点位置对前盂唇表面进行去皮质处理，形成出血的骨面。
    3. 在已准备好的盂唇部位置入两枚缝合锚钉（材料表），以实现移植物的稳定固定（图6）。
  4. 移植物准备
    1. 选择一块尺寸约为50 mm × 40 mm、厚度为3-4 mm的人体脱细胞真皮同种异体移植物（材料表）。
    2. 如需增加厚度，可将移植物对折形成双层结构。是否对折由术者根据需要决定。
    3. 使用1-0丝线加强移植物边缘，以提高固定过程中的稳定性与操作便利性（图7）。
  5. 移植物固定
    1. 在肱骨小结节处再置入两枚缝合锚钉（材料表），用于固定移植物（图8）。
    2. 将来自盂唇锚钉的缝线穿过移植物，并通过牢固打结将其固定于前盂唇（图9 和 图10）。
      注：在本示例病例中，移植物未进行对折以增加厚度。然而，根据术者偏好，也可选择对折以形成更厚的结构。
    3. 将上肢置于中立位屈曲、外展30°、外旋30°的位置，以确保重建关节囊的张力适当。
    4. 使用来自肱骨小结节锚钉（材料表）的缝线穿过移植物（图11），并采用双排缝线桥接技术将移植物固定于肱骨侧（图12）。
  6. 完成与加强
    1. 若肩胛下肌腱残端存在回缩但仍具活性，可将其缝合覆盖于移植物之上，以增强重建效果。
    2. 使用邻近组织缝线关闭肩袖间隙（图13）和下关节囊（图14），以恢复原有的软组织结构。

3. 术后康复

注意：术后第1天前使用第一代头孢菌素作为抗生素。术后疼痛管理采用非甾体抗炎药（NSAIDs）与阿片类药物按需联合给药。当术后疼痛视觉模拟评分（VAS）超过7分时，给予阿片类药物。

  1. 固定阶段
    1. 使用外展支具将肩关节固定6周，以保护重建结构并促进初期愈合。
    2. 在此期间开始前屈的被动活动度训练，以预防关节僵硬并维持关节活动度，同时避免影响移植物的固定。
  2. 早期康复阶段
    1. 在术后6周开始逐步进行康复训练，重点进行被动和主动辅助的关节活动度练习。
    2. 初期将外旋角度限制在30°以内，以避免移植物承受过大应力。
  3. 强化训练阶段
    1. 术后三个月开始引入等长收缩力量训练，逐步恢复肌肉力量。
    2. 到术后六个月时，进展至完全的主动活动范围及高级力量训练。
  4. 恢复日常活动
    1. 在达到足够的肌力和关节稳定性后，逐步让患者恢复日常活动和体育运动。

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结果

本项回顾性研究5经机构审查委员会批准，纳入了2020年8月至2022年1月期间因不可修复的肩袖撕裂接受开放性ACR并使用人源异体真皮移植物的患者。

共18例患者（平均年龄：63.7岁）因不可修复的肩胛下肌（SSc）撕裂接受了使用人异体真皮移植物的开放前关节囊重建术（ACR），平均随访时间为17个月。纳入标准包括Yoo-Rhee 4型或5型撕裂、Goutallier分级≥2级的脂肪浸润以及Patte 3级肌腱回缩。术后康复方案包括固定6周，3个月开始被动活动度训练，6个月时恢复完全活动。17例患者采用双层折叠结构的人异体真皮移植物，1例患者采用单层结构。临床结果显著改善，视觉模拟评分（VAS）由术前6.6 ± 1.6降至术后1.6 ± 1.5（P < .001）， UCLA 肩关节评分从 12.4 ± 4.3 提高至 29.0 ± 4.5（P < .001）。关节活动范围也显著改善，前屈、外展和侧位内旋均有所增加 28.6°, 32.5°，以及 11.8°分...

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讨论

采用人异体真皮移植物进行肩关节置换术（ACR）的成功取决于精细的手术技术和严格遵循关键操作步骤。准确制备肩胛盂前缘和肱骨小结节对于实现最佳固定并促进移植物整合至关重要。重建关节囊时的适当张力同样关键，术中需将上肢置于中立位屈曲、30°外展和30°外旋的位置以实现理想张力。术后康复在确保移植物愈合及获得长期功能效果方面起着至关重要的作用。建议采用循序渐进、分阶段的康复方案，而非过于激进的康复策略，以支持移植物的整合并最大限度降低并发症风险。遵循这些原则对于提高采用人异体真皮移植物进行肩关节置换术的临床成功率至关重要5,12。

该方法存在一些局限性。首先，双层结构中各层之间缺乏愈合，提示移植物设计或手术技术需要进一步优化。此外，尽管患者的疼痛和功能有所改善，但仍有88.9%的患者持续表现为 Belly Press 征阳性，表明胸小肌（SSc）功能未能完全恢复。

与胸大肌或背阔肌肌腱转位等替代技术相比，使用人异体真皮...

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披露

作者无任何利益冲突需要披露。

材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
辅助抬升沙滩椅体位架Arthrex, Naples, FL, USAAR-1627手术床
通用头枕定位器Arthrex, Naples, FL, USAAR-1627-05头架
SPIDER2Smith & Nephew, Watford, UK72203299气动臂架固定器
HEALICOILSmith & Nephew, Watford, UK72203707关节盂锚钉
Hi-Fi TapeCONMED, Utica, NY, USAYRC03肱骨内排锚钉
CrossFTCONMED, Utica, NY, USACFK-55DT肱骨锚钉，
Knotless DTCONMED, Utica, NY, USACFK-55DT外排
电外科笔CONMED, Utica, NY, USA131307A电凝止血设备
BellaCell HDHans, Daejeon, Korea不适用人源脱细胞真皮异体移植物
改良Fukuda型拉钩Innomed, Savannah, GA, USA1930用于优化关节盂术野暴露的拉钩

参考文献

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