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用于巨大不可修复性肩袖撕裂的异体真皮移植与肱二头肌上关节囊重建

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DOI：

10.3791/68054

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2025年5月2日

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1Department of Orthopedic Surgery, Linkou Chang Gung Memorial Hospital, 2Chang Gung University College of Medicine, 3Bone and Joint Research Center, Chang Gung Memorial Hospital, 4Comprehensive Sports Medicine Center, Linkou Chang Gung Memorial Hospital, 5Department of Occupational Therapy and Graduate Institute of Behavioral Sciences, College of Medicine, Chang Gung University, 6Department of Orthopedic Surgery, New Taipei Municipal Tucheng Hospital, 7Department of Orthopedic Surgery, Jen-Ai Hospital

本文内容

摘要

本文介绍了一种改良的异体真皮移植物与肱二头肌长头腱上关节囊重建技术，用于治疗巨大不可修复的肩袖撕裂。

摘要

自从使用自体阔筋膜进行巨大不可修复性肩袖撕裂（MIRCTs）的上关节囊重建以来，该技术已发展出多种改良方法，包括脱细胞真皮同种异体移植物、肱二头肌长头腱（LHBT）以及两者的联合应用，本文将对此进行讨论。在确认残余肩袖无法恢复至冈上肌解剖止点后，首先于结节间沟后方5-8 mm处植入双排或三排带线锚钉，以固定肱二头肌长头腱（LHBT）。在结节间沟后方5 mm处制作骨槽。在完全松解肱横韧带之前，于LHBT上建立一个或两个套索环，且不在此固定点远端对LHBT行肌腱切断术，从而实现LHBT向后移位。保留肱二头肌在关节盂侧的近端附着点，以维持其天然固定状态。

随后，使用一块3 cm × 3 cm、厚度为2 mm的真皮同种异体移植物覆盖转位后的肱二头肌长头腱（LHBT），以增强其强度并提供张力作用。固定采用四个锚钉：关节盂侧使用两个双线锚钉，大结节侧使用两个外排锚钉。将真皮同种异体移植物置入关节后，先固定来自关节盂锚钉的缝线，并在肩关节外展45°时，通过置入外排锚钉调节移植物的最佳张力。真皮同种异体移植物可覆盖LHBT，增强间隔效应。内排锚钉并非必需。冈上肌和冈下肌残余部分可通过穿过外排锚钉的缝线进行修复，或与真皮同种异体移植物一并修复，以增强稳定性。

引言

自从 Mihata 等人1发表了使用自体阔筋膜重建肩关节上关节囊的技术以来，上关节囊重建术（SCR）在治疗巨大不可修复性肩袖撕裂（MIRCTs）中的应用变得非常流行。此后出现了多种 SCR 的改良术式，包括使用真皮同种异体移植物2,3,4,5、股薄肌和半腱肌肌腱6、肱二头肌长头腱（LHBT）7,8,9，以及真皮同种异体移植物联合自体 LHBT10等方法。

每种技术在足印覆盖范围、移植物厚度以及不同的生物力学特性方面都有其优缺点。根据Mihata的原始文献11，通过将阔筋膜折叠两到三层，并在折叠边缘缝合，制备出厚度为5 mm的移植物。相比之下，Denard等人使用厚度为1–3 mm的脱细胞真皮异体移植物替代自体阔筋膜，取得了80%的成功率，短期翻修率为19%。

Barth 等人将自体长头腱（LHBT）进行后方转位用于巨大肩袖撕裂修补术（MIRCTs），发现该方法可预防冈下肌再撕裂7。Kim 等人比较了使用自体 LHBT 与脱细胞真皮同种异体移植物进行肩袖重建术（SCR）的效果，发现术后2年两组间除自体移植物较厚外无其他差异12，其中自体移植物平均厚度为6 mm，与 Mihata 等人所使用的6–8 mm自体阔筋膜厚度相近9。本文介绍了我们联合使用2 mm厚脱细胞真皮同种异体移植物与自体 LHBT 治疗 MIRCTs 的技术。

方案

本技术已获得我院伦理委员会批准（IRB 20230107080），并已从所有患者处获得知情同意。

1. 患者选择

  1. 根据以下适应证选择患者：MIRCTs 且肩袖关节病为 Hamada 2 级以下（图 1A，B），冈上肌肌腱回缩达 Patte III 期（图 1C），术前无假性麻痹，冈上肌肌肉脂肪浸润（FI）程度等于或超过 Goutallier 2 期（图 1D），以及存在 LHBT13。
  2. 设定以下排除标准：存在严重关节囊挛缩、被动内旋或外旋活动度小于 30° 定义的活动受限、既往同侧肩部手术史、肩胛下肌撕裂> Lafosse 3 型14、骨折、感染相关病变、LHBT 部分或完全撕裂、严重盂肱关节骨关节炎，以及术前 X 线显示肱骨头畸形的患者。

2. 手术操作

  1. 将患者置于沙滩椅位，并使用手臂支撑架。
  2. 对残余肩袖组织进行彻底的关节镜下松解。
  3. 根据Lafosse分型确定肩胛下肌撕裂类型（图2A）14，并据此进行修复（图2B）。
  4. 在关节镜下松解冈上肌下方的所有垂直纤维。
  5. 在结节间沟后方5 mm处植入双排或三排缝线锚钉，用于初步固定长头腱（LHBT）（图2C）。
  6. 通过长头腱（LHBT）建立一个套索环（图2D）。
  7. 在结节间沟后方5 mm处制作骨槽（图2E）。
  8. 完全松解肱横韧带。
  9. 打结固定穿过长头腱（LHBT）的套索环，并通过刚制作的套索环将长头腱向后重新引导（图2F）。
    注意：不要进行肌腱切断术，以保持长头腱（LHBT）的完整性。
  10. 保留长头腱（LHBT）在关节盂侧的近端附着点，确保其自然固定。
  11. 使用锚钉上的另一根缝线修复残余的前部肩袖组织，从而在重新引导的长头腱（LHBT）上方提供更多的软组织覆盖（图2G）。
  12. 通过Naviaser入路在关节盂顶部植入两个双排缝线锚钉，共获得四对缝线（图2H），并将这些缝线经前外侧入路引出以备后续使用。
  13. 在肩关节外侧，将来自两个锚钉的全部八根缝线（四对缝线）穿过一块3 cm × 3 cm、厚度为2 mm的脱细胞真皮同种异体移植物的一侧。
  14. 将每个锚钉的一根缝线相互打结，形成双滑轮结构（图2I）；穿过移植物的其余两对缝线则以 mattress 缝合方式发挥作用。
  15. 使用一个半切的10 mL注射器作为手工制作的长导管，其长度足以到达关节盂区域，便于通过双滑轮结构和两个 mattress 缝线将脱细胞真皮移植物固定在关节盂内侧上方（图2J）。
  16. 从移植物外侧穿出两根游离缝线或一根FiberTape缝线，用于外排固定（图2K）。
  17. 将脱细胞真皮同种异体移植物引入并固定于关节盂上。
  18. 在大结节处植入一个锚钉。
  19. 使用预先穿过的缝线固定移植物的外侧部分。
  20. 利用移植物覆盖冈上肌止点区域，其覆盖范围由外排锚钉固定移植物的位置决定。
  21. 在肩关节外展45°时，优化外排锚钉植入过程中移植物的张力（图2L）15。
  22. 将脱细胞真皮移植物覆盖在长头腱（LHBT）上方，以增强间隔效应。
    注意：无需使用内排锚钉。
  23. 在固定的脱细胞真皮移植物与冈下肌之间进行额外的边对边缝合（图2M，N）。
  24. 使用穿过锚钉的缝线修复残余的冈上肌和冈下肌部分，以增强稳定性。
    注意：肩胛下肌与固定的脱细胞真皮移植物之间无需缝合。肱骨近端所有暴露的止点区域均由长头腱（LHBT）、脱细胞真皮移植物及残余肩袖组织覆盖（图2O）。

结果

共有39例患者符合纳入标准，其中4例被排除，最终纳入8名男性和27名女性进行研究。患者的人口学特征见表1。手术前后肩关节主动活动范围（ROM）和肩峰-肱骨距离（AHD）均无显著变化（表2）。在术后2年随访时，疼痛评分和功能结局均显著改善。视觉模拟评分（VAS）显著降低，从术前8.2 ± 0.6降至1.3 ± 0.6；主观肩关节评分（SSV）从23.1 ± 9提升至79.3 ± 11.6；Constant-Murley评分（CMS）从37 ± 7.6提高至81.1 ± 8.1；美国肩肘外科医师协会（ASES）评分从38.7 ± 10.6上升至80.7 ± 5.3（所有 P < 0.001）（表2）。在术后1年随访的MRI检查中，33例患者显示冈上肌止点处异体真皮移植物愈合良好（图3）。2例（5.7%）患者发生肱骨侧再撕裂，均在翻修手术中接受了反式全肩关节置换术（RSA），术后恢复顺利。

肩关节分析；X线与MRI比较；诊断成像；医学评估。
图1：术前影像学评估。（A,B）接受该技术治疗的患者应为肩袖撕裂性关节病程度低于Hamada 2级者。（C）冈上肌腱回缩达Patte III期，以及（D）冈上肌脂肪浸润程度等于或超过Goutallier 2期。请点击此处查看该图的放大版本。

关节镜下肩袖修复术，手术方法，缝线放置，解剖图示。
图 2：仰卧位沙滩椅姿势下从侧方入路观察右侧肩关节。（A,B）明确并修复肩胛下肌的任何撕裂。（C）将双排或三排缝线锚钉置于结节间沟后方5 mm处。（D）使用一个套索环固定肱二头肌长头（LHBT）。（E）在结节间沟后方5 mm处制作骨槽。（F）完全松解肱横韧带后，穿过LHBT的套索环被打结，将LHBT向后重新引导。不进行远端肌腱切断术，以保持LHBT的完整性。（G）如有需要，另一根缝线可用于修复残余的肩袖前部，从而在重新引导的LHBT上方提供更多的软组织覆盖。（H）在关节盂顶部置入两个双排缝线锚钉，共提供四根缝线。（I）每个关节盂锚钉的一对缝线以双滑轮方式穿过一块尺寸为3 cm × 3 cm、厚度为2 mm的真皮同种异体移植物的一侧；另外两对缝线以褥式方式穿过该移植物。（J）可使用半切的10 mL注射器作为手工制作的套管，其长度足以到达关节盂区域，便于以双滑轮和两个褥式缝合方式将真皮移植物固定在关节盂内侧上方。（K）从移植物外侧穿出两股游离缝线或缝线，用于外排固定。（L）在大结节处置入一个外排锚钉，利用预先穿过的缝线固定移植物的外侧部分。（M, N）可在固定的真皮移植物与冈下肌之间进行额外的横向缝合。（O）最终，肱骨近端所有暴露的附着区均被LHBT、真皮同种异体移植物及残余肩袖组织覆盖。星号标示LHBT；黑色箭头指向真皮同种异体移植物。缩写：SSC = 肩胛下肌；FP = 附着区；LHBT = 肱二头肌长头；GL = 关节盂；SSP = 冈上肌；ISP = 冈下肌。 请点击此处查看该图的放大版本。

肩关节MRI与X光片对比；六幅图像，突出显示关节及软组织结构。
图3：接受该技术治疗的患者的术前与术后影像。（A）一名70岁女性患者，既往肩袖修复失败，表现为Hamada 1型肩袖关节病。前后位X光片显示肩峰-肱骨距离超过7 mm；（B）Patte分期为III期肩袖回缩。（C）冈上肌肌肉脂肪浸润为Goutallier 2期。（D）术后前后位X光片显示肩峰-肱骨距离得以保留。（E,F）冠状位和矢状位MRI在术后1年随访检查中显示，冈上肌止点处异体真皮移植物已愈合。箭头指示异体真皮移植物位置。请点击此处查看该图的放大版本。

患者数量35
年龄（岁）63.8 ± 7.7
男性 / 女性8 / 27
体重指数（kg/m2）24.2 ± 4.4
随访时间（月）24.2 ± 5.3
手术侧别，右侧 / 左侧14 / 21
系统性疾病（糖尿病、高血压），例数 / 百分比22, 9%
术前X光检查
AHD（mm）7.8 ± 2.2
术前MRI检查
冈上肌回缩Patte分级
（I/II/III，例数）0 / 0 / 35
脂肪变性程度分级（0 / 1 / 2 / 3 / 4）
    肩胛下肌（SSC）18 / 13 / 3 / 1 / 0
    冈上肌（SSP）0 / 0 / 2 / 23 /10
    冈下肌（ISP）4 / 23 / 8 / 0 / 0
术前肩关节主动活动范围（Active ROM）
   前屈（°）132.9 ± 34.6
   外旋1（°）56.3 ± 15.2
   内旋（1~18）11.4 ± 3.4

表1：患者特征。缩写：ROM = 关节活动范围；AHD = 肩峰-肱骨间距；SSC = 肩胛下肌；SSP = 冈上肌；ISP = 冈下肌；FF = 前屈；ER1 = 外旋；IR = 内旋。

术前术后P值
X光
AHD (mm)7.8 ± 2.27.2 ± 2.50.296
主动活动范围
前屈 (°)132.9 ± 34.6148.6 ± 19.40.022
外旋1 (°)56.3 ± 15.260.3 ± 120.225
内旋11.4 ± 3.410.7 ± 3.20.43
疼痛强度
VAS8.2 ± 0.61.3 ± 0.6<0.001
功能评分
SSV23.1 ± 979.3 ± 11.6<0.001
CMS37 ± 7.681.1 ± 8.1<0.001
ASES38.7 ± 10.680.7 ± 5.3<0.001

表2：术后结果。 缩写：ROM = 关节活动范围；AHD = 肩峰-肱骨间距；FF = 前屈；ER = 外旋；IR = 内旋；VAS = 视觉模拟评分；SSV = 主观肩关节评分；ASES = 美国肩肘外科医师学会评分；CMS = Constant-Murley评分。

讨论

本方案的关键步骤在于，我们不采用Mihata等人11提出的传统SCR技术中的内排锚钉。根据原始技术，精确测量移植物尺寸对于提供适当张力至关重要。相反，我们通过Swivelock锚钉引出Fibertape缝线，在真皮同种异体移植物的外侧形成反向褥式缝合，当Swivelock锚钉以肩关节外展45°的角度插入大结节时，该缝合方式可用于将移植物固定于骨面标记处。以肩关节外展45°进行固定的角位可在外展90°时维持适当的张力，并防止在肩关节外展0°时发生移植物撕裂11。通过这种方式，在插入Swivelock锚钉并收紧时可实现最大张力，且该张力不受内排锚钉位置的影响。

这种改良技术在真皮同种异体移植物固定方面提供了更大的灵活性，因为移植物的实际固定位置取决于外侧锚钉的植入位置所决定的、需要覆盖的最暴露的足印区部分。如果冈下肌能够复位至其解剖位置，则可将真皮同种异体移植物更靠前地固定在后方转位的肱二头肌长头腱（LHBT）上方，以产生更强的间隔效应，因为解剖学上关节囊的前上部分更厚，平均厚度达2.3 mm，其中还包括了上方盂肱韧带16。如果冈下肌无法向后拉回以覆盖其足印区，作者会将移植物更偏后方地固定，以覆盖最暴露的足印区。正如Mirzayan等人所报道，当移植物撕裂后仍覆盖结节时，患者的疼痛更轻、功能评分更高，优于移植物撕裂后导致结节暴露的患者17。因此，尽可能多地覆盖足印区可能与提供强效的间隔作用同样重要。此外，可通过穿过Swivelock锚钉的缝线修复残留的冈上肌和冈下肌，以增强稳定性。当残余的冈上肌和冈下肌与移植物缝合时，真皮同种异体移植物还可起到生物桥接的作用。

该技术存在两个局限性。首先，术前无法控制 LHBT 的质量。我们仅排除了术前 LHBT 缺如的患者。如果 LHBT 存在，我们便将其视为一种生物增强，并实施生物增强型肩袖修复术（bio-SCR），而不论肱二头肌肌腱的大小或质量如何，这与 McClatchy 等人18的报道一致。其次，由于本文仅为一项手术方案的报告，因此缺乏对照组，例如肩袖部分修复或单独进行肱二头肌 SCR 手术的对照组。

该方法的意义在于结合了肱二头肌和真皮肩袖修复（SCR）的优点，同时避免了阔筋膜取材可能带来的并发症。此外，该技术无需使用内排锚钉即可实现足印区覆盖，可能使手术更具成本效益。我们并不切断已通过天然锚定点固定于盂唇的肱二头肌长头腱（LHBT）近端部分，从而免除了锚钉固定的需求以及潜在失效的另一个界面。我们同样不切断LHBT的远端部分，而是如Kim等人19所提出的，为后方移位的LHBT创建一个新的骨槽，保留完整的LHBT以发挥占位效应。

当存在长头腱（LHBT）且患者无外旋滞后征时，该技术可能适用于所有肩袖上肌腱撕裂（MIRCTs）。关于肩胛下肌转位术（SCR）与下斜方肌转位术（LTT）在MIRCTs治疗中的生物力学效果，目前仍存在争议。尽管与后上型MIRCTs状态相比，SCR和LTT均可减少盂肱关节的上移位和接触压力，但在肩关节较高角度外展时，LTT在控制肱骨头向上移位方面优于SCR。相反，在肩峰下接触特性方面，SCR较LTT更具优势20。未来的研究应重点关注移植物固定点的准确位置以及移植物的厚度。综上所述，联合使用2 mm异体真皮移植物和自体LHBT的SCR技术可显著改善患者的报告结局。

披露

作者声明无任何利益冲突。

致谢

作者衷心感谢中国台湾科技部及林口长庚纪念医院对本研究提供的经费支持（资助编号：MOST 111-2628-B-182A-016、NSTC112-2628-B-182A-002、CMRPG5K0092、CMRPG3M2032、CMRPG5K021、SMRPG3N0011）

材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
厚度为 2 mm 的 3 cm × 3 cm 皮肤异体移植物Megaderm; L&C BIO Inc., Seongnam, Korea
BioComposite SwiveLock C 锚钉 Arthrex, Naples, FL锚钉
FiberTapeArthrex, Naples, FL缝线

参考文献

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