涎腺内镜检查中取石篮使用的标准化：一项为期十年的回顾性研究

摘要

我们对连续十年间收治的阻塞性唾液腺疾病患者中应用取石篮进行唾液腺内窥镜治疗阻塞性涎石症的操作进行了标准化，详细描述了结石定位、结石评估、大小估计、取石篮类型选择以及入路技术选择（前向法、侧向法、后向前法），以实现结石高效取出的成功率。

摘要

涎石症是下颌下腺和腮腺阻塞性涎腺疾病的常见病因。随着涎管内窥镜技术及微型器械（取石篮、导丝和球囊）的引入，治疗手段已取得进展，这些技术可实现涎管内操作，包括取出结石以及扩张狭窄部位。如今，该方法已成为有效治疗此类阻塞性疾病的主要选择，并显著改善患者整体生活质量。本项为期10年的回顾性研究旨在标准化使用取石篮器械成功清除涎管内涎石的基本操作步骤。

对2014年1月至2024年6月连续十年间因涎石症导致颌下腺和腮腺阻塞，并通过使用取石篮成功进行涎管内镜手术的患者系列进行了分析。手术操作遵循标准流程；所有干预过程均进行了视频记录，由同一外科团队使用带工作通道的半刚性模块化涎管内镜（直径1.3 mm/1.7 mm）、唾液腺探针、扩张器以及不同类型的取石篮（直径0.4 mm，含3、4和6根钢丝）进行取石和扩张操作，并采用了一些先前报道过的步骤。

10 年来，我们共开展了 224 例因唾液腺阻塞性疾病而施行的唾液腺内镜手术，其中 84.4% 由涎石症引起。在 132 例（69.8%）患者中，采用纯唾液腺内镜技术（PS-研究组）成功通过取石篮取出涎石：女性患者占 79.5%，平均年龄 44.8 岁；68.9% 的病例位于下颌下腺，65.9% 为单发结石，无重大并发症发生。基本操作步骤包括：a）如何定位；b）评估（结石是否可移动/坚硬/单发）；c）估算涎石大小；d）选择取石篮类型；e）选择入路技术（A：正向法：9.1%，B：侧向法：35.6%，C：后向前法：55.3%）。所有涎石均被完整取出，患者术后恢复顺利。本文详细阐述了在唾液腺内镜手术中使用取石篮清除导管结石的标准化流程，该标准化操作对于提高结石清除成功率至关重要。

引言

在近60%的病例中，阻塞性唾液腺疾病由涎石症引起，其余病因包括狭窄、黏液碎屑及解剖性导管异常¹。近80%–95%的涎石症发生于下颌下腺，5%–20%发生于腮腺²。该疾病通常通过影像学检查确诊，常用的检查方法包括超声、计算机断层扫描，或最终采用磁共振成像^3,4,5。

在过去25年中，随着使用非常细的半柔性内窥镜以及配套的微型化器械（如活检钳、取石篮、导丝和球囊）进行唾液腺内窥镜技术的引入，其治疗方法已不断演进。这些新型器械使得唾液腺导管内操作成为可能，包括在唾液腺内窥镜下取出结石、扩张狭窄部位以及清除黏液栓子²。在某些特殊情况下，所有这些操作还可与微创的外部入路联合使用⁶。

目前，唾液腺内窥镜术是有效治疗这些阻塞性疾病的主要方法，可显著改善患者整体生活质量^7,8,9。然而，尚无文献明确展示使用取石篮器械经唾液腺内窥镜治疗涎石症时应遵循的标准化基本操作步骤。

在涎管镜检查中使用取石篮是一种成熟的涎石取出技术，必须在导管内进行，相较于开放性外科手术具有明显优势，因为后者通常需要切开黏膜和皮肤，涉及神经操作，有时还需切除涎腺^10,11,12。从这一角度来看，掌握如何规范地使用取石篮，将有助于助手医生安全、有效地处理此类涎液阻塞性疾病，节省手术时间，保护涎腺功能，并避免潜在并发症^{2,13,14,15,16}。

使用取石篮的操作通常包括以下直观步骤：通过唾液腺内窥镜识别并进入唾液导管，确认结石位置，将取石篮经内窥镜导入，打开取石篮，捕获结石，然后取出结石^15,17,18。这些步骤在经验丰富的操作者手中通常具有较高的成功率，但也可能存在一些严重并发症，例如唾液导管撕脱、腺体肿胀、唾液瘘、取石篮卡在导管内、唾液导管穿孔（假道 - "via falsa"）、创伤性舌下囊肿以及舌神经感觉异常^14,16。

目前尚无详细文献描述在一系列患者中进行唾液腺内窥镜手术时，为实现安全且高成功率而标准化地使用取石篮器械的操作方法，这一看似简单的操作至今仍主要依赖直觉进行。一些研究曾提及通过随机且非标准化的取石篮动作在腮腺管乳头区域抓取结石，但并未说明每种操作手法的成功率，也未提及该器械在主腺管其他部位的应用方式¹⁹。建立取石篮标准化使用的理论依据并正确实施该技术，将有助于通过唾液腺内窥镜对涎石症进行恰当治疗，同时缩短手术时间并减少相关并发症。

作者提出的本方法应尽可能在所有可通过纯唾液腺内镜取出唾液导管结石，或有时需结合计划性联合手术操作的情况下使用。

在以下方案中，我们使用了这些接近技术的重要定义。

A型：前部 - 取石篮的顶端位于涎石前部，取石篮的开口位于涎石前方。通过注入无菌生理盐水（0.9%），可使结石向前移动进入取石篮并被固定住。

B型：侧向-侧向法——取石篮的顶端位于涎石旁侧，当取石篮的丝线张开时，其位置处于涎石的一侧，通过注入无菌生理盐水（0.9%），可使结石侧向移入取石篮内并被固定住。

C型：由后向前——取石篮的顶端位于涎石后方，将取石篮的钢丝开口置于涎石后侧，再向前移动至涎石前方，将其捕获于取石篮内

本研究的主要目的是通过10年回顾性分析，规范使用取石篮器械成功清除导管内涎石症的基本操作步骤，优化涎管镜检查过程中器械及取石篮的操作手法，从而显著提高该手术的安全性和成功率。

方案

所有操作均按照机构批准的方案进行，遵循机构人体研究伦理指南，并经伦理委员会批准。在开始手术前，已获得患者知情同意，允许将手术过程拍摄用于教育目的。

注意：建议使用的材料为半刚性模块化唾液腺内窥镜，详见材料表，直径为 1.3 mm 或 1.7 mm，并带有工作通道；还包括唾液腺探针、锥形扩张器、探条、取石篮、扩张球囊、硅胶支架以及无菌生理盐水溶液（0.9%）。

1. 术前操作

1. 进入无菌区域后，仔细检查涎腺内窥镜及其辅助器械，确认材料的完整性。（图1A，B）。
2. 根据制造商说明书中的指导，在导管系统外手动测试金属丝的开合，以检查和验证取石篮的操作功能。（图1C）。
3. 按照制造商推荐的容积（通常为0.2–0.4 mL），使用无菌生理盐水（0.9%）充盈球囊，检查并确认球囊的膨胀功能，操作时始终遵循说明书中的指示。
4. 检查光纤电缆的工作状态，将其连接至视频机架照明系统，初始设置光照强度约为最大值的50%，并将另一端连接至涎腺内窥镜的光纤插口（图1D）。
5. 检查视频摄像机电缆，并将视频系统中已用无菌包裹妥善保护的摄像机连接至涎腺内窥镜的视频接口。
6. 检查视频监视器屏幕上的图像，确认是否有光照，并评估图像质量和成像效果，同时尝试读取导丝包装上的标签文字。
7. 调节摄像机变焦，旋转视频图像调节装置以消除监视器屏幕上图像中出现的"蜂窝状"伪影。利用导丝包装上的标签确认文字清晰可见，以确保获得更佳的图像质量。
8. 若使用涎腺内窥镜专用的"片状"配件，需将光纤插入内窥镜中，并调整至与器械正确匹配的位置。随后重复上述步骤以校准视频系统。
9. 确定涎腺内窥镜尾侧的灌注通道位置，其中光纤位于器械中央，工作通道位于头侧。利用导丝包装上的标签，在图像屏幕上准确定位涎腺内窥镜的"北向"方向。
10. 将装有完整无菌生理盐水（0.9%）的输液装置连接至灌注通道，并检查内部是否形成气泡，避免气泡干扰导管系统内的视频成像。
11. 使用可擦除外科标记笔，在患者颈部或面部正确标记拟行涎腺内窥镜检查的一侧；同时在拟检查的唾液腺体上做相同标记（安全手术协议）。
12. 所有操作均在全身麻醉下进行，可根据术者选择使用唾液分泌刺激剂如新斯的明：成人单次剂量新斯的明0.5–2.5 mg（0.05–0.07 mg/kg），与硫酸阿托品0.6–1.2 mg（0.02–0.03 mg/kg）分别装入不同注射器，缓慢静脉注射（IV），注射时间不少于1分钟，操作需谨慎，并依据麻醉医师的偏好及制造商产品说明书执行。
13. 在手术室开始麻醉程序前，完成上述所有步骤。确保所有操作均被视频记录，并由同一手术团队完成诊断与治疗性操作。

2. 唾液腺内窥镜技术

1. 在全身麻醉下将患者置于仰卧位，将经口插管置于涎腺镜检查侧的对侧。
2. 按照规范进行常规口腔无菌和消毒处理，使用0.2%氯己定漱口水，并覆盖无菌手术区域，确保涎腺镜检查侧充分暴露。
3. 当患者手术区域准备就绪后，立即再次检查涎腺镜设备并进行必要调整：通过摄像头或视频系统上的WB按钮进行白平衡校准；同样方法调节摄像头的变焦和对焦。
4. 再次确认光学器械的空间方位，这对安全的导管内导航至关重要。
5. 将开口器置于对侧，充分暴露将接受涎腺镜检查的唾液腺乳头，无论是下颌下腺还是腮腺。
6. 使用扩张器逐步扩张唾液腺乳头，直至其口径适合涎腺镜插入，以便顺利置入涎腺镜并实现导管的良好可视化（图2）。
7. 轻柔地将涎腺镜插入主导管，并将装有20 mL无菌0.9%生理盐水或无菌等渗水的注射器连接至与涎腺镜相连的灌注系统。
8. 缓慢、小心地以低压注入适量无菌0.9%生理盐水，注入量应足以扩张导管，使其在视频监视器屏幕上清晰可见。
9. 当导管扩张后，轻柔推进涎腺镜进入导管，确保其顺畅进入，避免剧烈操作或扭转（图3）。
10. 尽可能详细地使用涎腺镜检查主导管、二级及三级导管，必要时通过注射器少量多次灌注生理盐水冲洗清除黏液栓；冲洗总量通常不应超过60 mL，需考虑生理盐水从涎腺乳头周围漏入口腔造成的损失。
11. 在清理导管后定位导管内的结石，并准备实施唾液腺结石取出操作。

3. 唾液腺内镜检查中篮式导管应用标准化的基本步骤

1. 初步检查：
   1. 在此初始阶段，使用唾液腺内窥镜检查所有导管分支，观察是否存在狭窄，并评估主导管、次级导管和三级导管中的狭窄情况。
   2. 记录导管狭窄的形态及其位置，并通过与主导管比较来估计其大小（图4）。同时观察狭窄后方是否有结石存在（如有），以及唾液受阻后的性状（乳白色或清亮）（图5）。
2. 唾石定位
   1. 在初步检查后，直接检查主导管、次级导管和三级导管，寻找结石，并记录结石位于主导管、次级导管或三级导管的具体位置（图6A，B）。
3. 唾石评估
   1. 大小：仔细观察唾石，记录结石的尺寸（即是否等于整个导管直径或小于导管直径）（图7A，B）。
   2. 数量：确定结石为单发或多发，并尝试据此制定治疗方案（单次或多次操作）（图8A，B）。
   3. 活动性：移动唾液腺内窥镜的同时小心冲洗无菌0.9%生理盐水溶液，观察并评估结石的活动性，记录其特征为固定/活动度小或可移动（在导管中漂浮）。
   4. 质地：根据结石的外观和/或用唾液腺内窥镜轻触结石，尝试判断其质地为坚硬或柔软。
4. 取石篮类型选择：3、4、6丝：根据步骤3.2和3.3的观察结果选择合适的取石篮，以提高捕获结石的成功率。注意较小的结石需要更多丝数以便于捕获，而较大且活动度小的结石则需要较少丝数（图9A，B）。
5. 操作技术
   1. 类型A：正向法：
      1. 在完成上述全面评估后，选择类型A正向法，将取石篮的顶端对准并紧贴唾石的前部（图10A）。
      2. 轻柔地打开取石篮丝线，小心冲洗生理盐水溶液，尝试在结石随液体进入取石篮时将其捕获（图10B）。该方法适用于活动性较好、较小或偶尔质地较软的结石，建议使用4至6丝的取石篮。
   2. 类型B：侧向法：
      1. 对于相对活动、单发且小于导管直径的结石，选择此类操作方法。将取石篮顶端置于结石旁侧，使取石篮丝线位于唾石的一侧（图11A）。
      2. 在取石篮张开状态下，轻柔地用无菌0.9%生理盐水冲洗，并配合轻微动作松动结石，随后用取石篮将其捕获（图11B）。
   3. 类型C：后向前法：
      1. 适用于导管全径大小、质地坚硬的结石，或活动度较小的单发结石。
      2. 将取石篮顶端置于唾石后方（图12A），确保取石篮丝线在结石后方张开。随后将取石篮丝线轻微向前推进，同时轻柔冲洗无菌0.9%生理盐水溶液（图12B）。
      3. 最后，当取石篮丝线完全环绕结石后，收紧丝线以固定结石并将其取出（图12-C）。
6. 最终检查：在结束操作前进行最终导管检查；重新评估主、次级及三级导管，查找是否有残留结石或狭窄。如有其他问题，应做好再次处理的准备，并在必要时重复上述步骤（图13）。
7. 移除内窥镜系统，评估是否需要放置乳头或导管支架，将其置于适当的位置和方向，并使用不可吸收缝线固定于黏膜上。
8. 完成内窥镜操作，停止录像记录，让患者安全苏醒。再次检查面部和颈部，观察唾液腺是否有明显肿胀，以预防气道受压。若存在此类情况，应在监护下于恢复室留观较常规更长时间。

4. 术后操作步骤

1. 部分患者会出现唾液腺区域剧烈疼痛和肿胀，因此需让患者住院1天。给予镇痛药、抗生素（通常使用头孢唑啉）和软食治疗。
2. 术后应尽快让患者恢复活动。
3. 若患者无任何不适主诉，可在次日出院。

结果

10年来，我们共进行了224例连续的唾液腺内镜手术，用于治疗唾液腺阻塞性疾病。其中，189例（84.4%）由涎石症引起。采用纯唾液腺内镜技术（PS研究组）成功取出涎石的患者为132例（69.8%），均患有单腺体疾病，且均采用上述方案进行治疗。

在PS研究组（n = 132）中，女性患者为105例（79.5%），平均年龄为44.8岁（范围从15岁至84岁）；内镜取石成功率为100%，其中68.9%的结石位于下颌下腺（表1）。

如表2所示，约65.9%的病例为单颗结石，涎管内镜操作过程中未发生严重并发症，无取石篮卡住的情况，涎管内镜平均操作时间为62分钟（表2）。

表3 描述了基本步骤和重要结果（表3）：
a) 结石定位：73.5% 位于主导管内。
b) 结石评估：100% 结石可移动...

讨论

目前，在普通人群中，尽管相关研究存在异质性，但将近60%-70%的阻塞性唾液腺疾病由涎石症引起。如今，唾液腺内镜技术是主要的治疗选择，可清除结石和狭窄部位，已成为治疗此类疾病的金标准，因其能够在保留功能正常的唾液腺的同时，显著改善患者的生活质量^1,7,22。

然而，在涎石症的治疗中，从开始到最终将结石取出至口腔的每一个步骤都存在一定的操作困难。因此，使用取石篮进行充分的导管内操作对于提高涎石取出的成功率至关重要。然而，目前的医学文献中仍缺乏对如何规范实施该操作的充分描述^6,23,24,25。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
取石篮	Humanna medical, 巴西	https://www.humannamedical.com.br/post/kit-canula-para-exerese-de-calculo-salivar	3、4 和 6 根导丝
扩张探条	Karl Storz, 图特林根, 德国	https://www.karlstorz.com/br/pt/search.htm?cat=1000246143	三种不同尺寸
锥形扩张器	Karl Storz, 图特林根, 德国	https://www.karlstorz.com/br/pt/search.htm?cat=1000246143	单一型号
扩张球囊	Humanna medical, 巴西	https://www.humannamedical.com.br/post/kit-canula-para-exerese-de-calculo-salivar	0.4ml
0.9% 生理盐水溶液	Fresenius Kabi	https://www.fresenius-kabi.com/br	100ml
唾液腺探针	Karl Storz, 图特林根, 德国	https://www.karlstorz.com/br/pt/search.htm?cat=1000246143	编号从 0000 至 6 不等
唾液腺内窥镜	Karl Storz, 图特林根, 德国	https://www.karlstorz.com/br/pt/search.htm?cat=1000246143	不同半刚性模块化唾液腺内窥镜，直径 分别为 1.1mm、1.3 mm、1.6mm、1.7 mm
硅胶支架	Humanna medical, 巴西	https://www.humannamedical.com.br/post/kit-canula-para-exerese-de-calculo-salivar	规格不同：4Fr、6Fr、8Fr
视频设备套装——设备推车和显示器推车、电缆	Karl Storz, 图特林根, 德国	https://www.karlstorz.com/br/pt/online-catalog.htm	包括视频显示器、300 瓦氙灯光源、录像摄像机