关节镜下自体阔筋膜移植修复不可修复性后上肩袖撕裂

摘要

本方案概述了使用阔筋膜自体移植物进行肩关节上关节囊重建的步骤，旨在恢复不可修复性肩袖撕裂患者的肩关节稳定性和功能，术后继以结构化的康复训练以促进最佳愈合。

摘要

本研究探讨了使用自体阔筋膜移植进行上关节囊重建（SCR）治疗不可修复性肩袖撕裂的疗效。根据我们的经验及现有文献，上关节囊重建已显示出良好的治疗效果，可改善肩关节稳定性、减轻疼痛，并防止肱骨头移位。接受自体阔筋膜移植上关节囊重建的患者术后实现了接近正常的肩关节活动范围，影像学随访显示肩峰-肱骨间距得以维持。已有研究探索了多种移植物改良方案，包括使用真皮移植物和肱二头肌长头腱。然而，研究表明，自体阔筋膜移植物具有更优的厚度和抗张强度，有助于实现更持久的治疗效果。本研究详述的SCR操作流程包括精细的移植物获取、关节镜检查以及使用缝合锚钉进行精确的移植物固定，以确保稳定性。术后管理包括制动及逐步开展康复训练，以促进有效愈合和功能恢复。该方法凸显了上关节囊重建作为治疗活动量较大的不可修复性肩袖撕裂患者的有价值选择的潜力。

引言

尽管医学科学取得了进步，但目前尚未确立治疗巨大不可修复性肩袖撕裂的明确金标准。历史上曾尝试过多种治疗方法，包括清创术、部分修复术和保守治疗^1,2,3,4。近年来，许多创新的外科技术被引入，并显示出良好的短期疗效^3,5,6,7,8。其中一项技术是上关节囊重建术（superior capsule reconstruction, SCR），由Mihata等人于2013年提出⁹。SCR的主要目标是通过防止不可修复性肩袖撕裂患者肱骨头向上移位，从而恢复盂肱关节的上方稳定性和肩关节功能。值得注意的是，SCR最初在日本开发，当时反置式全肩关节置换术（reverse total shoulder arthroplasty, RTSA）尚未获得批准。这一历史背景表明，SCR原本旨在作为保留关节的替代治疗方案，用于处理不可修复性肩袖撕裂。生物力学研究已证实，SCR能够稳定盂肱关节并防止肱骨头向近端移位¹⁰。目前，SCR最适宜的适应证被认为是Hamada分期为2期或以下的巨大后上象限不可修复性肩袖撕裂。相反，对于Hamada分期为3期或更高，或合并不可修复的肩胛下肌撕裂的巨大后上象限肩袖撕裂，SCR被视为禁忌。

近年来，已开发出多种改良的肩袖间隙重建术（SCR）技术，采用了不同的方法和移植物材料，包括使用肱二头肌长头腱（LHBT）或真皮移植物^11,12,13,14。然而，生物力学研究表明，与脱细胞异体真皮移植物相比，传统的自体阔筋膜移植物在移植物厚度、刚度和抗张强度方面表现更优^15,16。在本方案中，我们描述了使用自体阔筋膜移植物进行肩袖间隙重建术（SCR）的技术。该方法最适合于Hamada分期为2级或更低、肩关节结构尚可保留的年轻患者，其肩袖后上部撕裂不可修复，且优先选择保留关节的治疗方案而非假体置换。

方案

本方案已获得长庚医疗基金会机构审查委员会批准（IRB 编号：202000604B0），且所有参与者均签署了知情同意书。

1. 获取阔筋膜张肌自体移植物

1. 在全身麻醉下，先将患者置于侧卧位，以利于移植物的获取。
2. 使用聚维酮碘溶液对皮肤进行标准无菌准备，并对手术区域进行无菌铺巾后，用10号手术刀片在股外侧近端、阔筋膜张肌上方做一条长约8 cm的纵向单切口。使用梅岑鲍姆剪刀和电凝设备仔细分离皮下组织至阔筋膜层，同时确保彻底止血。
3. 使用手术刀和梅岑鲍姆剪刀切取一条大小约为4 cm宽、12 cm长的阔筋膜组织。（图1）注意保持移植物厚度均匀，避免损伤下方肌肉组织。将移植物包裹于生理盐水浸湿的纱布中，以无菌方式暂存备用。
4. 完成止血后，用无菌生理盐水冲洗供区创面。使用1-0薇乔可吸收缝线间断缝合深筋膜层和皮下组织层。使用2-0或3-0薇乔缝线进行间断缝合或皮内缝合关闭皮肤，随后覆盖无菌加压敷料。
5. 将患者重新调整为沙滩椅位，为关节镜下上关节囊重建术做准备。

2. 关节镜检查

1. 建立五个标准的关节镜入路——后方、前方、外侧、前外侧和后外侧入路，每个入路均使用11号刀片做5 mm皮肤切口。
2. 系统性地进行关节镜检查以评估关节内病变。首先经标准后方入路观察盂肱关节，并根据需要在直视下建立前方入路。
3. 检查肱骨头和关节盂的关节软骨是否存在软骨损伤或退变。沿关节盂唇周缘检查有无剥离、磨损或撕裂，尤其注意上部和后上部区域。
4. 评估关节囊是否存在滑膜炎、松弛或瘢痕形成。特别注意肱二头肌长头腱（LHBT），包括其起源于上盂唇的部分及其在结节间沟内的走行。检查是否存在肌腱病、半脱位或SLAP（上盂唇前后向）损伤。（图2A）。
5. 对于关节面侧或上部全层肩胛下肌腱撕裂，使用双排缝合锚钉将肌腱重新固定至小结节的止点区域。
6. 将关节镜引入肩峰下间隙，检查后上象限巨大肩袖撕裂情况。

3. 关节盂和肱骨位置缝合锚钉的放置

1. 通常，通过后外侧入路可以清晰地观察到严重回缩的肩袖。使用动力刨削系统和射频设备，经前外侧和外侧工作入路，彻底进行肩峰下囊滑膜切除及肌腱残端清创。
2. 首先进行滑囊切除，以改善肩峰下间隙的视野和操作空间。随后清创肩袖肌腱残端，去除磨损或退变的肌腱组织，形成健康的出血创面，以促进移植物愈合。
3. 通过外侧入路使用磨钻进行肩峰成形术，修平肩峰下表面。此步骤有助于扩大肩峰下操作空间，并降低术后移植物撞击的风险。完成这些准备工作，以确保移植物顺利通过并在固定过程中获得最佳视野。
4. 通过对肩胛盂上部进行清创形成出血面。在肩胛盂前上缘和后上缘各置入一枚2.3 mm全缝线锚钉。经工作入路插入钻孔导向器，并使用专用钻头制备导孔。随后根据厂家技术要求插入并释放锚钉，确保其在肩胛盂边缘牢固固定。（图2B、C）。
5. 对大结节附着区进行骨皮质刮除并暴露足印区。在冈上肌足印区的软骨边缘再置入两枚全缝线锚钉，以确保完全覆盖缺损区域（图2D）。
6. 将所有缝线经外侧入路引出，以便后续穿过移植物。

4. 移植物的制备

1. 将阔筋膜自体移植物折叠成一块大小为3 cm宽、4 cm长的补片，确保移植物厚度在6 mm至8 mm之间（图3A，B）。
2. 使用2号可吸收编织缝线，在移植物的内侧和外侧边缘缝合多个Krackow缝合和褥式缝合。此种缝合方式有助于防止移植物在关节镜下植入过程中发生翻转，并在固定时更好地控制移植物的方向。
3. 将外侧入路在上下方向各延长2 mm，以利于移植物更顺畅地通过（图3C）。

5. 将移植物插入肩峰下间隙

1. 将关节盂侧两个全缝线锚钉和肱骨侧两个全缝线锚钉上预装的2号高强度不可吸收缝线，分别穿过移植物相应内侧和外侧边缘。确保所有缝线穿过移植物边缘时距离至少5 mm（图3C）。
2. 以可控方式通过外侧通道插入移植物。为防止缝线缠绕，在推进移植物过程中，使用打结推进器依次拉紧并引导每根缝线。该技术有助于维持缝线的正确方向，并促进移植物顺利送入关节腔。
3. 确认移植物在关节盂侧位置正确后，使用 mattress 缝合方式打结固定来自关节盂锚钉的缝线。随后，从软骨边缘使用 mattress 缝合方式打结，将移植物固定于冈上肌止点区域（图3D）。
4. 在结节外侧缘置入两个无结锚钉，采用双排技术固定移植物位置（图3E）。
5. 适当的移植物张力对于恢复肩袖缺失性关节病（SCR）中肩肱关节上方稳定性至关重要。在移植物固定过程中，应将肩肱关节维持在约45°外展位，以优化移植物张力。该体位依据已有生物力学研究证据，即在肩关节外展15°至45°范围内进行固定时，自体阔筋膜移植物可获得较佳的临床效果¹⁷。
6. 在自体阔筋膜移植物与原生冈下肌腱之间进行边对边缝合，以增强后方力偶作用。使用弯头缝线钩有助于缝线穿过较厚的自体移植物和冈下肌腱。
7. 沿外侧缘放置1–2针间断缝合，以确保牢固的软组织整合。由移植物-肌腱复合体完全覆盖整个暴露的止点区域（图3F）。使用3-0尼龙缝线关闭切口。

6. 术后护理

1. 为患者佩戴外展支具，以固定手术侧上肢，持续6周。在此固定期间，保持上肢处于45°外展位，以促进愈合。
2. 术后6周开始康复训练，进行被动运动和主动辅助运动，重点练习肩胛平面抬高（即肩外展前屈）。从被动运动逐步过渡到主动辅助运动，是避免修复部位早期受力过大的关键。
3. 术后8周左右开始加强肌力训练，重点锻炼肩袖肌群和肩胛稳定肌群。
4. 术后约12周开始主动运动，前提是患者已接近完成全范围的被动活动。该渐进性方案可在保护重建结构的同时，促进功能恢复。

结果

术后1年，采用上述技术进行肩胛上神经松解术（SCR）的患者肩关节活动范围接近正常，包括前屈、外旋和内旋 (图4A)。同期影像学随访显示肩肱间距（AHD）也保持良好。（图4B）。

根据我们已发表的研究系列，接受阔筋膜自体移植进行肩袖修复（SCR）的患者在术后至少2年的随访中，肩关节功能和关节稳定性均表现出显著改善。包括美国肩肘外科医师协会（ASES）评分、加利福尼亚大学洛杉矶分校（UCLA）评分以及Quick-DASH评分在内的各项功能评分均显著提高，表明肩关节活动度与肌力得到了有效恢复。具体而言，前屈角度从术前平均75.6°提升至157.2°，外旋角度从33.3°改善至53.3°，显示出关节活动范围的显著增加。影像学结果显示，肩肱距离（AHD）从术前平均6.1 mm增加至随访时的8.5 mm，提示肱骨...

讨论

自2013年Mihata等人首次提出以来，肩胛下肌重建术（SCR）经历了多种改进，尤其是在移植物材料的选择方面存在显著差异。这可能是导致以往文献中SCR临床结果不一致的原因之一²⁰。Mihata先前的研究表明，使用阔筋膜自体移植物在防止肱骨头向上移位和降低肩峰下接触压力方面具有显著的生物力学优势^10,16。此外，研究显示，与阔筋膜自体移植物相比，单层真皮移植物由于厚度不足，效果较差¹⁶。换句话说，移植物的厚度至关重要，而使用阔筋膜张肌正是具备这一关键优势。除厚度外，阔筋膜还表现出更优的刚度。Mihata等人的实验发现，用于SCR的真皮异体移植物在仅经历数次生理肩关节活动后即可延长多达15%，而阔筋膜移植物则未出现此类延长现象²¹。这或许也能解释以往临床结果中频繁报告的真皮移植物失效情况¹²。因此，我们描述了采用阔筋膜移植物的手术技术...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
足印型无结PEEK缝线锚钉	Smith & Nephew, Andover, MA		用于肱骨部位外排固定的两个4.5 mm锚钉
关节盂和肱骨锚钉	Stryker	Iconix	全缝线锚钉
Iconix缝线锚钉	Stryker Endoscopy, San Jose, CA		用于关节盂部位的两个2.3 mm锚钉和用于肱骨部位内排固定的两个2.3 mm锚钉
外排锚钉	Smith & Nephew	Footprint Ultra	用于Future-bridge修复术