关节镜下自体阔筋膜移植修复不可修复性后上肩袖撕裂

摘要

本方案概述了使用阔筋膜自体移植物进行肩关节上关节囊重建的步骤，旨在恢复不可修复性肩袖撕裂患者的肩关节稳定性和功能，术后继以结构化的康复训练以促进最佳愈合。

摘要

本研究探讨了使用自体阔筋膜移植进行上关节囊重建（SCR）治疗不可修复性肩袖撕裂的疗效。根据我们的经验及现有文献，上关节囊重建已显示出良好的治疗效果，可改善肩关节稳定性、减轻疼痛，并防止肱骨头移位。接受自体阔筋膜移植上关节囊重建的患者术后实现了接近正常的肩关节活动范围，影像学随访显示肩峰-肱骨间距得以维持。已有研究探索了多种移植物改良方案，包括使用真皮移植物和肱二头肌长头腱。然而，研究表明，自体阔筋膜移植物具有更优的厚度和抗张强度，有助于实现更持久的治疗效果。本研究详述的SCR操作流程包括精细的移植物获取、关节镜检查以及使用缝合锚钉进行精确的移植物固定，以确保稳定性。术后管理包括制动及逐步开展康复训练，以促进有效愈合和功能恢复。该方法凸显了上关节囊重建作为治疗活动量较大的不可修复性肩袖撕裂患者的有价值选择的潜力。

引言

尽管医学科学取得了进步，但目前尚未确立治疗巨大不可修复性肩袖撕裂的明确金标准。历史上曾尝试过多种治疗方法，包括清创术、部分修复术和保守治疗^1,2,3,4。近年来，许多创新的外科技术被引入，并显示出良好的短期疗效^3,5,6,7,8。其中一项技术是上关节囊重建术（superior capsule reconstruction, SCR），由Mihata等人于2013年提出⁹。SCR的主要目标是通过防止不可修复性肩袖撕裂患者肱骨头向上移位，从而恢复盂肱关节的上方稳定性和肩关节功能。值得注意的是，SCR最初在日本开发，当时反置式全肩关节置换术（reverse total shoulder arthroplasty, RTSA）尚未获得批准。这一历史背景表明，SCR原本旨在作为保留关节的替代治疗方案，用于处理不可修复性....

方案

本方案已获得长庚医疗基金会机构审查委员会批准（IRB 编号：202000604B0），且所有参与者均签署了知情同意书。

1. 获取阔筋膜张肌自体移植物

1. 在全身麻醉下，先将患者置于侧卧位，以利于移植物的获取。
2. 使用聚维酮碘溶液对皮肤进行标准无菌准备，并对手术区域进行无菌铺巾后，用10号手术刀片在股外侧近端、阔筋膜张肌上方做一条长约8 cm的纵向单切口。使用梅岑鲍姆剪刀和电凝设备仔细分离皮下组织至阔筋膜层，同时确保彻底止血。
3. 使用手术刀和梅岑鲍姆剪刀切取一条大小约为4 cm宽、12 cm长的阔筋膜组织。（图1）注意保持移植物厚度均匀，避免损伤下方肌肉组织。将移植物包裹于生理盐水浸湿的纱布中，以无菌方式暂存备用。
4. 完成止血后，用无菌生理盐水冲洗供区创面。使用1-0薇乔可吸收缝线间断缝合深筋膜层和皮下组织层。使用2-0或3-0薇乔缝线进行间断缝合或皮内缝合关闭皮肤，随后覆盖无菌加压敷料。
5. 将患者重新调整为沙滩椅位，为关节镜下上关节囊重建术做准备。

2. 关节镜检查

1. 建立五个标准的关节镜入路——后方、前方、外侧、前外侧和后外侧入路，每个入路均使用11号刀片做5 mm皮肤切口。
2. 系统性地进行关节镜检查以评估关节内病....

结果

术后1年，采用上述技术进行肩胛上神经松解术（SCR）的患者肩关节活动范围接近正常恢复，包括前屈、外旋和内旋 (图4A)。同一时间点的影像学随访显示，肩峰肱骨间距（AHD）也保持良好。（图4B）

根据我们已发表的系列研究，接受阔筋膜自体移植进行肩袖修复（SCR）的患者在至少2年的随访后，肩关节功能和关节稳定性均表现出显著改善。包括美国肩肘外科医师协会（ASES）评分、加利福尼亚大学洛杉矶分校（UCLA）评分以及Quick-DASH评分在内的功能评分均显著提高，表明肩关节活动度和肌力得到了有效恢复。具体而言，前屈活动度由术前平均75.6°提升至随访时的157.2°，外旋角度由33.3°改善至53.3°，显示出关节活动范围的显著提升。影像学检查显示，肩肱距离（AHD）由术前平均6.1 mm增加至随访时的8........

讨论

自2013年Mihata等人首次提出以来，肩胛下肌重建术（SCR）经历了多种改进，尤其是在移植物材料的选择方面存在显著差异。这可能是导致以往文献中SCR临床结果不一致的原因之一²⁰。Mihata先前的研究表明，使用阔筋膜自体移植物在防止肱骨头向上移位和降低肩峰下接触压力方面具有显著的生物力学优势^10,16。此外，研究显示，与阔筋膜自体移植物相比，单层真皮移植物由于厚度不足，效果较差¹⁶。换句话说，移植物的厚度至关重要，而使用阔筋膜张肌正是具备这一关键优势。除厚度外，阔筋膜还表现出更优的刚度。Mihata等人的实验发现，用于SCR的真皮异体移植物在仅经历数次生理肩关节活动后即可延长多达15%，而阔筋膜移植物则未出现此类延长现象²¹。这或许也能解释以往临床结果中频繁报告的真皮移植物失效情况¹²。因此，我们描述了采用阔筋膜移植物的手术技术.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
足印型无结PEEK缝线锚钉	Smith & Nephew, Andover, MA		用于肱骨部位外排固定的两个4.5 mm锚钉
关节盂和肱骨锚钉	Stryker	Iconix	全缝线锚钉
Iconix缝线锚钉	Stryker Endoscopy, San Jose, CA		用于关节盂部位的两个2.3 mm锚钉和用于肱骨部位内排固定的两个2.3 mm锚钉
外排锚钉	Smith & Nephew	Footprint Ultra	用于Future-bridge修复术