一种无需骨隧道缝合TFCC损伤的新型三环缝合技术

摘要

本文介绍了一种用于治疗三角纤维软骨复合体损伤的新型外科手术技术。

摘要

三角纤维软骨复合体（TFCC）损伤是引起腕部尺侧疼痛的最常见原因。随着对TFCC功能和作用研究的深入，各种治疗方法相继出现。对于保守治疗无效的TFCC损伤，通常需要手术治疗。目前，TFCC损伤的缝合技术主要包括关节内缝合和经骨隧道缝合技术。然而，传统的关节内缝合对具有附着点接触的深层撕裂疗效有限，而经骨隧道技术则存在隧道定位困难和尺骨骨折等问题。我们开发了一种改良的三环缝合技术，用于治疗Palmer IB型TFCC损伤。该技术无需建立骨隧道即可实现TFCC深层和浅层组织的同步缝合。临床随访结果表明，这是一种安全、有效且简便的TFCC损伤手术治疗方法。本文还探讨了三环缝合术与其他常用手术方法之间的比较。

引言

三角纤维软骨复合体（TFCC）是一组位于腕关节尺侧的重要稳定结构，包括关节盘、半月板同源物、掌侧和背侧远端桡尺韧带、尺侧伸肌腱鞘的深层、关节囊的尺侧部分、尺月韧带以及尺三角韧带。掌侧和背侧的远端桡尺韧带由浅层和深层纤维组成，这些纤维在桡骨的附着点处汇聚。浅层纤维环绕关节盘，止于尺骨茎突，但其止点并无明确的解剖位置。深层纤维的掌侧和背侧部分在止点附近汇聚并交织形成一条联合腱，终止于尺骨茎突基底部的凹陷区域，该区域同时也是尺骨头韧带的尺侧附着点^1,2,3。

三角纤维软骨复合体（TFCC）的功能是维持远端桡尺关节（DRUJ）的稳定性，是该区域最重要的结构。TFCC的功能可归纳为以下四点：它从远端桡骨关节面外侧延伸，覆盖尺骨头，从而保护尺骨头免受直接撞击；TFCC在腕部尺侧关节间传导轴向应力，并吸收部分负荷，减轻关节所受的直接压力；它在远端桡骨与尺骨之间形成坚固而富有弹性的连接，提供旋转稳定性；TFCC为腕关节的尺侧提供支撑。由于TFCC解剖结构复杂且功能多样，容易发生损伤和退变^4,5,6。

TFCC损伤的常见原因包括跌倒时用手支撑地面、提举重物导致的扭伤、哑铃使用不当以及腕关节突然受到强力扭转。TFCC损伤的主要临床表现为腕关节尺侧疼痛和腕部无力。此类损伤在体力劳动者、健身爱好者、中青年人群以及体型偏瘦的女性中更为常见⁷。TFCC损伤的诊断需结合腕部疼痛与无力的典型症状，并辅以X线和MRI检查。TFCC损伤的首选治疗方式为保守治疗，固定方法可选择超过或不超过肘关节。其中，超过肘关节的固定方式疗效更佳（优良率分别为76%与29%）。对于保守治疗无效且症状持续超过3个月的患者，可考虑手术治疗^7,8,9。

由于三角纤维软骨复合体（TFCC）结构复杂，且外科医生对TFCC结构修复的理解存在差异，因此治疗TFCC损伤的手术方法多种多样⁹。本文提出一种名为“三环技术”（Triple-Loop Technique）的新型手术技术。该技术的总体目标是改善TFCC损伤的手术治疗效果。该技术的研发原理基于对TFCC解剖结构的深入理解。本研究的初步随访结果发现，该手术方法在治疗TFCC损伤方面有效，且手术时间更短。

方案

本研究方案遵循绍兴市人民医院人体研究伦理委员会的指南。伦理批准编号：2024Z057。已获得所有参与本研究患者的知情同意。所有患者均同意使用其数据。图1展示了该手术技术的关键步骤。

1. 患者选择

1. 纳入患有尺侧腕关节疼痛、Ballotment试验阳性（远端桡尺关节不稳定，稳定性评分为2-3级）、经至少2个月保守治疗（支具固定、口服及外用药物）后症状无效且持续存在，并经MRI证实存在三角纤维软骨复合体（TFCC）损伤的患者。
2. 排除标准如下：尺骨正向变异；合并桡骨、远端尺骨或腕骨骨折；痛风、远端桡尺关节炎或腕尺侧关节炎；非ⅠB型TFCC损伤；无法配合功能康复训练或无法完成随访者。
3. 对患者进行以下评估：视觉模拟评分（VAS）、患者报告腕关节评估量表（PRWE）、上肢功能障碍评定量表（DASH）、握力、屈曲、伸展、旋转等。

2. 手术操作步骤

1. 将患者置于仰卧位，并实施全身麻醉。将患肢置于床旁的手术台上。
2. 在上臂近端绑扎止血带。将止血带平直地放置于选定部位，避免折叠或扭曲。使用无菌敷料固定止血带，确保其稳固不移位。将止血带压力设定为35 kPa。
3. 在麻醉下，于中立位、旋前位和旋后位进行腕关节轴移试验。固定腕关节，捏住尺骨并移动。若移动幅度小于5 mm，则为稳定；若大于5 mm，则为松弛。将结果与健侧进行比较。
4. 用复合碘对患肢进行消毒，并覆盖防水手术巾。将肩关节外展90°，肘关节屈曲90°，并将患肢固定在牵引支架上。
5. 勾住食指、中指和无名指并垂直牵拉，根据牵引架的刻度施加约5 kg的牵引力。关节镜主机配备2.7 mm、30°镜头。用作刨刀的手控微型手柄装有2.0 mm刨刀头。
6. 使用无菌标记笔标记3/4、6R和6U入路。充气止血带。通过3/4入路插入2.7 mm镜头作为观察入路。3/4入路位于Lister结节近端。必要时，通过6U入路插入针头作为引流通道。从近端至远端，向桡侧和尺侧探查腕关节结构。
   注意：腕关节镜通道的设置需依据血管、神经和肌腱的解剖位置。相关知识请参考 Antonoglou 等人的研究。¹⁰.
7. 采用6U和6R入路作为操作方法，使用探针探查三角纤维软骨复合体（TFCC）微盘的桡侧缘、中央部及尺侧缘。在显微镜下用探针钩按压纤维盘进行蹦床样试验，以感受是否存在类似蹦床的弹性感，评估TFCC张力；探针试验用于检查TFCC隐窝处的撕裂。
8. 对于合并的桡侧边缘撕裂或中央穿孔性撕裂，使用刨刀清理损伤区域，并应用等离子收缩技术。对于探针试验阳性的病例，采用三环缝合法缝合三角纤维软骨复合体（TFCC），并使用刨刀修整尺侧边缘及隐窝区域。
9. 在6R和6U入路中点近端1.5 cm处，用锋利刀片做一5 mm切口，使用5 mL注射器针头从靠近桡侧的前臂尺骨处向后上方穿入3-0聚对二氧环己酮缝线（PDS），穿刺点位于TFCC尺侧边缘约2-3 mm处。留置3-0 PDS缝线，随后撤出针头。
10. 沿相同路径使用4-0 PDS缝线，在3-0 PDS前方或后方约2 mm处穿入组织。保留4-0 PDS并取下针头。对于6R入路，使用蚊式钳将3-0和4-0 PDS从同一软组织隧道中拉出，用4-0 PDS打结，插入3-0 PDS，并利用4-0 PDS将3-0 PDS带出以完成第一个环路，此时暂不打结，用蚊式钳固定线端。
11. 采用6R和6U入路，在桡骨中点近端1.5 cm处进行操作。用手术刀做一0.5 cm切口，使用5 mL注射器针头从靠近尺骨后侧处穿入3-0 PDS缝线，并朝前上方方向，自TFCC尺侧边缘约2-3 mm处穿出。保留3-0 PDS缝线，退出针头。
12. 沿相同路径使用4-0 PDS缝线，在3-0 PDS前方或后方约2 mm处穿入。保留4-0 PDS，抽出针头。使用蚊式钳将3-0和4-0 PDS从6R路径的同一软组织隧道中拉出，用4-0 PDS打结，插入3-0 PDS，利用4-0 PDS将3-0 PDS带出，完成第二个环，不打结，使用蚊式钳固定线端并做标记。
13. 通过6U入路，使用5 mL注射器针头插入3-0 PDS缝线。从外向内缝合TFCC，保留3-0 PDS，然后移除针头。使用4-0 PDS经6U入路直接穿入关节腔，并通过6R入路，用蚊式钳在同一软组织隧道中引出3-0和4-0 PDS缝线。
14. 用4-0 PDS线打结，插入3-0 PDS线，并用4-0 PDS线将3-0 PDS线引出，完成第三个环但不打结。在三个环收紧后，放松牵引力，通过蹦床试验测试三角纤维软骨复合体（TFCC）的张力。确认满意后，按1的顺序在皮下打结。^st 至 3^rd 环状结构。
15. 完成后，再次进行拨动试验，同时平行进行弹床试验。此时不要进行钩拉试验。使用4-0 PDP缝线逐层缝合切口，注意避免缝合过深，以防损伤神经和肌腱。
16. 用长臂石膏固定，肘部弯曲90°，保持肘关节中立位，石膏需覆盖至肘部以上。

3. 术后康复

1. 肘压肘长臂石膏固定4周，在此期间限制前臂旋转、腕关节屈伸活动。
2. 术后早期开始由康复治疗师进行干预，主要指导手指关节和肩关节活动。
3. 术后第1至2天出院。4周后将石膏更换为骨折臂 brace，开始功能训练。术后9周可恢复前臂完全的旋前和旋后功能。术后6个月，患者可参与对抗性体育活动。

4. 疗效评估

1. 术后1个月，重新评估患者的视觉模拟评分（VAS）、患者相关腕关节评估（PRWE）、上肢功能障碍评定量表（DASH）、握力、屈曲与伸展、旋转及其他恢复情况。

结果

我们记录了20例接受本文所述手术方法治疗TFCC损伤患者的资料。患者的随访时间从1个月到7个月不等。总体而言，患者术后功能显著改善。在VAS评分方面，患者术前VAS评分为3.6 ± 0.50，术后VAS评分为1.65 ± 0.75，p < 0.0001（图2）。根据另一种疼痛评估量表，PRWE评分从术前的25.03 ± 1.82显著下降至术后的16.48 ± 6.53（p < 0.0001）（图3），表明患者术后疼痛明显缓解。DASH代表上肢功能障碍评分，术前评分为45.42 ± 4.76，术后评分为25.66 ± 13.67，p < 0.0001（图4）。握力测试结果显示，术后握力显著提高（术前22.75 ± 5.79，术后28.65 ± 6.70），p < 0.01（图5）。屈伸运动及旋转功能也均显著改善（图6 和...

讨论

TFCC 的经典分类基于 Palmer 等人于 1989 年提出的分类系统¹¹。根据损伤部位，TFCC 损伤分为四种类型：IA、IB、IC 和 ID。IA 型为创伤性中央撕裂，IB 型为创伤性尺侧撕裂，有时伴有茎突撕脱。IC 型为创伤性周围撕裂，累及尺月韧带和尺三角韧带。ID 型为创伤性桡侧撕裂，有时伴有乙状切迹骨折¹¹。 然而，Palmer 分类未充分关注 TFCC 结构的吊床样概念、尺骨窝（foveal）及深层纤维束。针对上述缺陷，一项研究于 2009 年对 Palmer 1B 型进一步细分¹²，将其分为远端撕裂、完全撕裂、近端撕裂，以及合并骨间膜损伤的完全撕裂。其中，远端撕裂约占 27%，而完全撕裂和近端撕裂合计超过 70%¹³。这意味着超过 70% 的 TFCC 损伤为尺骨窝撕裂。此类损伤需同时修复 TFCC 的浅层纤维束和深层纤维束¹³

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
关节镜设备	Smith and Nephew	4K	关节镜成像系统
自动止血带系统	ULAND	ATSB-III	减少手术出血
复合碘	annjet	annjet-001	皮肤消毒
刨削手柄	Smith and Nephew	72201500	滑膜清理及创面修整
聚二氧杂环己酮缝线	Johnson and Johnson	PDP774D	缝合线
腕关节牵引系统	Smith and Nephew	72202114	手术牵引