无经骨隧道缝合 TFCC 损伤的新型三环技术

摘要

这里介绍的方案介绍了一种治疗三角纤维软骨复合体损伤的新手术技术。

摘要

三角纤维软骨复合体 （TFCC） 损伤是尺侧腕部疼痛的最常见原因。随着对 TFCC 功能和作用研究的深入，出现了各种治疗方法。对于保守治疗无效的 TFCC 损伤，通常需要手术治疗。目前，TFCC 损伤的缝合技术主要包括囊内和经骨隧道缝合技术。然而，传统的囊内缝合对中心凹足迹接触的深部撕裂效果有限，而经骨隧道技术存在难以定位隧道和尺骨骨折等问题。我们开发了一种改进的三环技术来治疗 Palmer IB 型 TFCC 损伤。这种技术允许缝合 TFCC 的深层和浅层，而无需经骨隧道。临床随访结果表明，这是一种治疗 TFCC 损伤的安全、有效和简单的手术方法。在本文中，我们还讨论了三环手术方法与其他常用手术方法的比较。

引言

TFCC 是腕关节尺侧（包括关节盘）的一组重要稳定性结构（如关节盘、半月板同系物、掌侧和背侧桡尺远端韧带、尺侧伸肌腱鞘深层、关节囊尺侧、尺月韧带、尺三角韧带等）。 半月板同系物、掌侧和背侧远端桡尺韧带、尺侧伸肌腱鞘深层、关节囊尺侧、尺侧月韧带和尺三角韧带。掌侧和背侧远端桡尺韧带由浅纤维和深纤维组成，它们在桡骨的附着部位会聚。浅表部分环绕关节盘并终止于尺骨茎突，但没有明确定义的插入点。深部的掌侧和背侧纤维在插入点附近会聚交织，形成联合肌腱，终止于尺骨茎突基部的凹区，这也是尺骨头韧带的尺骨附着点 ^1,2,3。

TFCC 的功能是维持远端桡尺关节 （DRUJ） 的稳定性，该关节是该区域最重要的结构。TFCC 的功能可以概括为以下四点：它从远端桡骨关节面横向延伸，覆盖尺骨头，从而保护尺骨头免受直接撞击。TFCC 在尺骨腕关节之间传导轴向应力并吸收部分负荷，从而减少对关节的直接压力。它在桡骨远端和尺骨之间形成牢固的弹性连接，提供旋转稳定性。TFCC 为腕关节尺侧提供支撑。由于 TFCC 的复杂解剖结构和多种功能，它容易受伤和退化 ^4,5,6。

TFCC 受伤的常见原因包括跌倒和用手支撑地板、举起重物造成的扭伤、哑铃使用不当以及手腕突然用力扭动。TFCC 损伤的主要临床表现是腕关节尺侧疼痛和腕部无力。这种类型的伤害在体力劳动者、健身爱好者、中青年和中年人以及较瘦的女性中更为普遍⁷。TFCC 的诊断需要结合手腕疼痛和无力的典型症状，以及 X 射线和 MRI 检查。TFCC 的首选治疗方法是保守治疗，可选择将固定范围扩大到肘关节之外或不超过肘关节。延伸到肘关节以外的固定方法具有更高比例的良好结局 （76% 对 29%）。对于对保守治疗无反应且症状持续超过 3 个月的患者，可考虑手术治疗 ^7,8,9。

由于 TFCC 结构复杂，外科医生对 TFCC 结构修复的理解不同，治疗 TFCC 损伤有许多不同的手术方法⁹。在本文中，我们提出了一种称为 Triple-Loop 技术的新手术技术。这项技术的总体目标是改善 TFCC 损伤的手术结果。开发这项技术的原则是基于对 TFCC 解剖结构的深刻理解。本研究的初步随访结果发现，这种手术方法对治疗 TFCC 损伤有效，手术时间更短。

方案

本研究方案遵循绍兴市人民医院人类研究伦理委员会的指导方针。伦理批准号：2024Z057。获得本研究中所有患者的知情同意。所有患者都同意使用他们的数据。 图 1 说明了这种手术技术的关键步骤。

1. 患者选择

1. 包括腕尺骨疼痛、Ballot试验阳性（远端桡尺关节不稳定;稳定性等级为 2-3）、保守治疗至少 2 个月后无效且持续症状的患者（支具、口服和局部药物），以及 MRI 确认存在 TFCC 损伤的患者。
2. 使用以下排除标准： 尺骨的阳性变化;桡骨、尺骨远端或腕骨骨折的组合;痛风、远端桡尺关节炎或腕尺关节炎;非型 IB TFCC 损伤;无法配合功能康复训练或无法跟进。
3. 对患者的视觉模拟量表 （VAS）、患者评定的手腕评估 （PRWE）、手臂、肩部和手部残疾 （DASH）、握力、屈曲、伸展、旋转等进行以下评估。

2. 手术程序

1. 将患者置于仰卧位并进行全身麻醉。将患肢放在床边的手术台上。
2. 将止血带贴在上臂近端。将止血带平放在选定的部位，避免折叠或扭曲。用无菌敷料固定止血带，确保其稳定且不会移动。将止血带压力设置为 35 kPa。
3. 在麻醉下在中立位、旋前位和旋后位进行投票测试。固定腕关节，捏住尺骨，然后移动。如果振幅小于 5 mm，则为稳定，如果大于 5 mm，则为松动。将结果与健康侧的结果进行比较。
4. 用复合碘对患肢进行消毒，并用防水手术纸覆盖。外展肩关节 90°，弯曲肘关节 90°。将患肢固定在牵引支架上。
5. 收起并垂直拉动食指、中指和无名指。根据牵引架的刻度施加大约 5 kg 的牵引力。关节镜检查的主机有一个 2.7 毫米 30° 镜头。用作刨床的手动迷你手柄配备了一个 2.0 毫米的刨头。
6. 使用无菌标记标记 3/4、6R 和 6U 方法。给止血带充气。作为观察方法，通过 3/4 方法插入 2.7 mm 镜头。3/4 入路靠近 Lister 结。如有必要，将针头插入 6U 方法作为引流通道。探查桡骨和尺骨的腕关节结构，从近端移动到远端。
   注意：腕关节镜检查的通道是根据血管、神经和肌腱的位置设置的。相关知识请参考 Antonoglou et ^al.10 的研究。
7. 使用 6U 和 6R 方法作为作方法，并使用探针探查 TFCC 微盘的桡侧缘、中央部分和尺侧边缘。进行蹦床试验，通过在显微镜下用探针钩按压纤维盘，感受是否有类似蹦床的感觉，以测试 TFCC 张力;探针测试检查 TFCC 凹槽处的撕裂。
8. 对于组合桡骨边缘撕裂或中央穿孔撕裂，请使用刨床清洁并使用等离子体收缩。对于探针试验阳性的患者，使用三环法缝合 TFCC，并使用刨刀刷新尺侧边缘和凹陷。
9. 在 6R 和 6U 入路中点近端 1.5 cm 处用锋利的刀切开 5 mm，并使用 5 mL 注射器针头在后上方向穿透靠近尺骨前部的 3-0 聚二恶烷酮缝合线 （PDS），并从 TFCC 的尺侧边缘穿透约 2-3 mm。离开 3-0 PDS 并取出针头。
10. 沿相同的方法使用 4-0 PDS，并在 3-0 PDS 前面或后面穿透约 2 毫米。离开 4-0 PDS 并取出针头。对于 6R 方法，使用蚊钳将 3-0 和 4-0 PDS 从同一个软组织隧道中拉出，与 4-0 PDS 打结，插入 3-0 PDS，使用 4-0 PDS 将 3-0 PDS 带出，完成第一个循环，不要先打结，用蚊钳固定线尾。
11. 使用 6R 和 6U 入路，距中点近端 1.5 cm。用手术刀在 0.5 cm 处切开，用 5 mL 注射器针头刺穿靠近尺骨后部的 3-0 PDS，并在前上方向上从 TFCC 的尺侧边缘穿透约 2-3 mm。离开 3-0 PDS 并拔出针头。
12. 沿相同的方法使用 4-0 PDS，并在 3-0 PDS 前面或后面穿透约 2 毫米。离开 4-0 PDS 并拔出针头。用蚊子镊子通过 6R 入路将 3-0 和 4-0 PDS 从同一个软组织隧道中拉出，与 4-0 PDS 打结，插入 3-0 PDS，用 4-0 PDS 将 3-0 PDS 带出，完成第二个循环，不要打结，用蚊钳固定线尾并做标记。
13. 通过 6U 方法，用 3 mL 注射器针头插入 0-5 PDS。从外向内缝合 TFCC，留下 3-0 PDS，然后取出针头。使用 4-0 PDS 通过 6U 入路直接穿透关节腔，使用蚊子镊子通过 6R 入路将同一软组织隧道中的 3-0 和 4-0 PDS 拉出。
14. 用 4-0 PDS 打个结，插入 3-0 PDS，用 4-0 PDS 把 3-0 PDS 带出来，不打结就完成第三个循环。松开牵引力，在三个回路拧紧后，通过蹦床测试测试 TFCC 的张力。满意后，按照^第 1 到^{第 3 个} 循环的顺序在皮肤下打结。
15. 完成后，再次执行 Ballotment 测试并并行进行蹦床测试。此时，请勿执行 Hook 测试。使用 4-0 PDP 缝合线逐一缝合切口，注意不要缝合太深，以免缝合神经和肌腱。
16. 用肘部对肘的长臂石膏贴上肘部弯曲 90°，并将其固定在中立位置。

3. 术后康复

1. 保持肘部对肘长臂石膏 4 周，在此期间限制前臂旋转、手腕屈曲和伸展活动。
2. 术后由康复治疗师进行早期干预，主要指导手指关节活动和肩关节活动。
3. 手术后第 1 天或第 2 天让患者出院。4 周后，将石膏换成破损的手臂支具，并开始活动训练。手术 9 周后，前臂和完全旋前和旋后。手术 6 个月后，患者可以参加对抗性体育活动。

4. 疗效评价

1. 术后 1 个月，重新评估患者的 VAS、PRWE、DASH、握力、屈伸、旋转和其他恢复情况。

结果

我们记录了 20 例接受此处描述的手术方法治疗 TFCC 损伤的患者的数据。患者的随访时间从 1 个月到 7 个月不等。总体而言，患者术后功能有明显改善。在 VAS 评分方面，患者术前 VAS 评分为 3.6 ± 0.50，术后患者 VAS 评分为 1.65 ± 0.75，p < 0.0001（图 2）。根据另一种疼痛评估量表，PRWE 评分从术前的 25.03 ± 1.82 显着下降到术后的 16.48 ± 6.53 （p < 0.0001）。（图 3）。这一结果表明，患者术后的疼痛得到了显著改善。DASH 代表上肢功能障碍评分;术前评分为 45.42 ± 4.76，术后评分为 25.66 ± 13.67，P < 0.0001 （图 4）。握力测试的结果显示，与术后 （28.65 ± 6.70） 相比，术前 （22.75 ± 5.79） 疼痛明显减轻，p < 0.01（图 5...

讨论

TFCC 的经典分类基于 Plamer 等人在 1989 年提出的¹¹。根据损伤部位，TFCC 损伤分为四种类型：IA、IB、IC 和 ID。IA 型是创伤性中央撕裂，IB 型是创伤性尺侧撕裂，有时伴有茎突撕脱。IC 型是包含尺骨韧带和尺三角韧带的创伤性外周撕裂。ID 型是创伤性桡侧撕裂，有时伴有乙状结肠切迹¹¹ 骨折。然而，Plamer 的分类并没有对 TFCC 结构、尺骨中央凹和深支的吊床概念给予足够的重视。针对上述缺陷，一项研究在 2009 1² 年进一步对 Plamer 1-B 型进行了分类。它将类型分为远端撕裂、完全撕裂、近端撕裂和完全撕裂合并骨间膜损伤。在这些类型中，远端撕裂约占 27%，完全撕裂和近端撕裂占 70% 以上¹³。这意味着超过 70% 的 TFCC 损伤是中心凹撕裂。这种类型的损伤需要修复 TFCC 的浅支和...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
关节镜机	Smith and Nephew	4K	关节镜成像系统
自动止血带系统	ULAND	ATSB-III	减少手术出血
复合物 碘	annjet	annjet-001	皮肤消毒
刨手	Smith and Nephew	72201500	滑膜清洁和伤口清新
聚二氧环己酮缝合线	强生PDP774D		缝合线
腕关节牵引系统	Smith and Nephew	72202114	手术牵引