关节镜下治疗巨大不可修复性肩袖撕裂：利用肱二头肌近端肌腱自体移植物进行全肩袖缆绳重建

摘要

巨大不可修复性肩袖撕裂（MIRCTs）由于其复杂的病理机制和有限的治疗选择，带来了显著的临床挑战。本研究提出了一种针对MIRCTs的新型外科技术——利用肱二头肌肌腱自体移植物进行全肩袖环带重建（WRCR）。

摘要

巨大不可修复性肩袖撕裂（MIRCTs）在临床实践中并不少见，显著影响肩关节功能和日常活动。撕裂范围广泛、肌腱挛缩以及肩袖内的脂肪浸润给患者和临床医生均带来重大挑战。此类撕裂是当前研究和治疗中的重点和难点。现有的治疗方案包括保守治疗、清创术、部分修复、上关节囊重建术（SCR）、肌腱转位术以及反式全肩关节置换术（RTSA）。然而，临床治疗效果差异较大。

肩袖缆索（RC）相对于肩袖上部呈垂直走行，从而在肱骨近端形成弓状附着，对维持肩袖力偶的平衡具有重要作用。肩袖缆索前部和后部的附着点在实现上举动作中发挥关键作用。当无法实现足印区完全无张力覆盖时，全肩袖缆索重建术（WRCR）可作为巨大肩袖撕裂（MIRCTs）的一种替代治疗方案。本研究采用自体近端肱二头肌腱进行关节镜下WRCR。该技术具有多项优势：使用自体组织可避免免疫原性反应；取腱操作简便，降低了手术复杂性；锚钉使用数量减少，提高了成本效益。本研究共纳入12例接受WRCR的患者，在为期1年的随访中观察到肩关节功能显著改善，疼痛明显缓解。

引言

巨大肩袖撕裂（MRCTs）定义为累及至少两条肌腱或撕裂宽度超过5 cm的损伤。约20%的初次肩袖撕裂和80%的复发性撕裂属于此类^1,2。文献报道的MRCTs治疗失败率约为40%³。在某些情况下，由于肌肉萎缩、脂肪浸润以及 严重的肌腱挛缩，无法实现低张力下的解剖学修复，因此被认为是不可修复的^4,5。一些研究者报告MIRCTs的发生率高达30%^6,7。由于老年患者肩部疼痛的患病率不断上升，日常活动和运动需求日益增加，加之MIRCTs本身的特殊性，其治疗需要极为复杂且关键的决策过程。

目前，MIRCTs 的治疗策略涵盖从保守治疗到先进外科技术的一系列干预措施，包括肩关节上关节囊重建术（SCR）和反式全肩关节置换术（RTSA）⁸。合适的治疗方案需根据多种因素进行全面评估。对于活动需求较低且无肩关节骨关节炎的老年患者，肩袖重建被认为是首选治疗方法⁹。

肩袖悬索（RC）从冈上肌前缘延伸至冈下肌后缘，作为生物力学悬吊系统，维持肩袖复合体冠状面的力平衡¹⁰。研究表明，对于巨大回缩的前上象限L形肩袖撕裂患者，联合肩袖修复与利用肱二头肌长头腱进行前部悬索重建的技术可获得满意的解剖学和功能结果¹¹。在既往研究中，采用V形异体腘绳肌腱成功实现了前部肩袖悬索重建，用于治疗巨大不可修复性肩袖撕裂（MIRCTs），并显示出良好的生物力学功能¹²。

已有研究报道，后束插入部作为小圆肌（Teres minor, TM）、冈下肌（infraspinatus, ISP）和冈上肌（supraspinatus, SSP）之间的重要连接结构，发挥着关键作用。因此，肩袖后束的完全断裂可导致患者肩关节功能显著受损¹³。既往有研究探讨了基于缝线的后束重建技术在部分修复肩袖损伤中的有效性¹⁴。基于上述研究，我们采用全肩袖后束重建术（whole rotator cable reconstruction, WRCR）治疗不可修复性肩袖撕裂（MIRCTs）。理论上，当肩袖组织无法在无张力条件下实现完全修复时，该技术更有望恢复冠状面的最佳力学平衡，并更有可能改善患者的肩关节功能。

方案

本研究遵循厦门大学医学院第909医院伦理委员会制定的指南。所有参与者均签署了知情同意书。研究共纳入12例患者（7名女性和5名男性），年龄为50至70岁。

1. 术前准备

1. 设定以下纳入标准：经磁共振成像（MRI）初步诊断为肩袖钙化性肌腱炎（MIRCT）且为Hamada 2型或1型MIRCT¹⁵，年龄介于50至70岁之间，以及经标准保守治疗后治疗失败的患者。
   注：若在关节镜下发现无张力缝合无法充分覆盖止点，需通过关节镜确认MIRCT诊断。
2. 设定以下排除标准：既往有肩部手术史的患者；存在4级脂肪浸润¹⁶的患者；累及超过肱二头肌长头腱一半或肌腱缺失的损伤；对全身麻醉不耐受的患者；以及无法修复的肩袖前部或后部撕裂，导致无法恢复水平力偶平衡的患者。

2. 关节镜外科手术操作

1.  麻醉与患者体位
   1. 在全身麻醉联合臂丛神经阻滞下进行手术。将患者置于侧卧位，使用海绵垫保护所有骨性突出部位，以预防压疮。评估肩关节内粘连程度，并手动松解关节。
   2. 使用泡沫牵引套固定手术侧上肢，通过简易牵引架施加3-6 kg的牵引力。将躯干向后倾斜30°，保持手术侧上肢外展60°，前屈30°。在使用碘酊和酒精消毒前，标记解剖标志和入路位置（图1）。
2. 建立关节镜入路
   1. 建立标准后方入路，使用11号刀片做0.5 cm皮肤切口。
   2. 将30°关节镜朝向肩袖间隙插入，沿喙突外侧缘切口对准前方光点。观察肩关节腔内容物，评估肱二头肌长头腱，并在存在粘连时松解肩袖间隙。
   3. 通过后方关节镜入路进入肩峰下间隙，在距肩峰外侧缘4 cm处建立前外侧和外侧入路（图2）。
3. 肩峰下间隙评估
   1. 从后方入路观察肩峰下间隙，经前外侧入路插入刨刀，清除增厚的滑囊组织及粘连组织。使用射频电极进行止血，若发现肩峰前外侧骨质增生或撞击征象，则予以标记。使用关节镜刨刀清除伴有增生的肩峰下软组织，并用磨钻去除肩峰下骨刺。
   2. 从外侧入路重新评估肩袖撕裂情况，包括撕裂形态、延伸范围、脂肪萎缩、回缩程度及位置。评估肱二头肌长头腱。若松解后无法无张力地将巨大肩袖撕裂（MIRCTs）复位至止点，则进行全肩袖缆重建（WRCR）（图3）。
4. 肱二头肌长头腱准备
   1. 使用射频电极精细分离并完全暴露肱二头肌长头腱远端，确保周围结构清晰可见。在止点处使用篮状 punch 切断肌腱，全程保持6-7 cm的肌腱长度（图4）。
   2. 使用四股2号Orthocord编织复合缝线，在肌腱两端及中点处对其进行编织加固（图5）。
5. 肩袖松解与止点准备
   1. 使用磨钻仔细清理骨面止点区域。从软骨边缘延伸至大结节远端，沿原始前后缆位置制作一个“U”形骨槽（图6）。
      注：应充分松解回缩的肩袖组织，以防损伤肩胛上神经。如存在肩胛下肌腱撕裂，应使用锚钉缝合修复。
6. 全肩袖缆重建
   1. 置入两枚4.5 mm锚钉（每枚预装两根#2缝线）。第一枚锚钉置于“U”形骨槽前缘、紧邻软骨边缘处；第二枚锚钉置于骨槽后缘。小心将编织后的肱二头肌长头腱牵引入肩峰下间隙，并利用两个止点锚钉将其固定于“U”形骨槽远端。确保肱二头肌长头腱两端均牢固固定于“U”形骨槽远端部分（图7）。
   2. 选取来自软骨边缘锚钉的白色缝线，将其穿过肱二头肌长头腱以确保牢固固定。使用SMC结打结，使肌腱牢固嵌入骨槽内。确保肌腱在骨槽内张力均匀、位置恰当。缝线尾端不要剪断，留作后续缝合回缩肩袖组织之用。
   3. 使用缝线穿梭器，依次将来自软骨边缘锚钉的缝线以及肱二头肌长头腱中点处的编织缝线穿过回缩的肩袖组织。在全环形打结器辅助下，使用SMC结完成固定。术中使用套管管理缝线，防止缠绕（图8）。
   4. 使用关节镜探钩评估缝合效果。必要时增加锚钉或复合缝线加强固定，以闭合盂肱关节和肩峰下间隙。
      注：所需锚钉或复合缝线的数量应根据术中具体情况决定。视频中展示的病例对此进行了说明。
7. 切口缝合
   1. 使用射频消融进行止血，排出肩峰下间隙内的液体，使用3-0编织丝线缝合切口。

3. 康复与随访

1. 指导患者术后佩戴外展支具六周。术后第1天开始允许腕关节和肘关节活动。术后3周开始被动肩关节活动，6周开始主动活动，12周开始肌力训练。术后6个月可恢复全部活动，包括接触性运动。
2. 鼓励患者于术后第2天开始行走活动。
3. 每3天更换一次敷料。术后14天拆除缝线。
4. 出院前进行肩关节X线检查（正位及冈上肌出口位）。
5. 当疼痛减轻后（视觉模拟评分VAS ≤ 4）即可安排出院。
6. 安排术后3周、6周、3个月、6个月及1年时的随访。
7. 在术后6个月、12个月及此后每年随访时评估VAS评分、肩关节活动范围（ROM）、ASES评分、X线片及MRI检查结果。

结果

2021年2月至2023年3月期间，对12例患者采用近端肱二头肌腱自体移植物行WRCR手术，其中4例合并肩胛下肌部分撕裂，同时行缝合修复；12例患者中7例存在不同程度的粘连，均在麻醉后接受手法松解。术后未观察到并发症。术后一年随访显示，肩关节功能（P < 0.05）和疼痛缓解（P < 0.05）较术前显著改善。术后主动活动范围（ROM）在随访期间显著增加（表1）。1例患者出现Popeye征，2例发生再撕裂，3例出现冈上肌萎缩。尽管如此，这些患者的术后临床功能仍有所改善。

...

讨论

MIRCTs 的治疗在骨科手术中仍然是一个关键挑战，需要持续探索符合生物力学原理的重建技术。在我们的临床实践中，无张力性解剖重建撕裂的肩袖是最佳的治疗方案。MIRCTs 患者若存在大范围撕裂和严重的肌腱挛缩，将不利于实现无张力的解剖修复。目前针对这些患者的治疗方法疗效有限，尚无明确且可靠的治疗选择^8,17。在本研究中，对50至70岁、功能需求较低且希望保留肩关节功能的MIRCTs患者采用了WRCR治疗。术后，这些患者的肩关节功能较术前显著改善，有效满足了日常活动的需求。

当完全松解MIRCTs后仍无法无张力修复肩袖足印区时，对于肱二头肌长头腱无严重退变的患者，可采用WRCR术式。若存在肩胛下肌腱或小圆肌（TM）肌腱撕裂，必须优先修复这些结构，必要时同时处理冈上肌（ISP）中的部分撕裂。该策略旨在恢复水平面的力学平衡，并最大程度降低术后假性麻痹的风险¹⁸。该技术的基本原理基于肩袖已发生断裂，导致在无张力条件下无法实现解剖...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
ACCU-PASS 缝线穿梭器	smith&nephew	7210423	45°，左侧
ACCU-PASS 缝线穿梭器	smith&nephew	7210424	45°，右侧
篮式 punch 器	smith&nephew	7207057	3.5 mm
刀片	smith&nephew	72202534	4.5 mm
磨钻头	smith&nephew	7205668	直型
摄像控制单元	smith&nephew	72202334	NTSC/PAL
摄像镜头	smith&nephew	72200561	NTSC/PAL
诊断用套管针	smith&nephew	72200829
诊断用套管针闭孔器	smith&nephew	4356	100-240 VAC, 50/60 Hz
直视关节镜	smith&nephew	72202087
DYONICS POWER 脚踏开关	smith&nephew	7205399
DYONICS POWER II 刨削系统	smith&nephew	72200873	6.0 mm，双阀
DYONICS 射频系统	smith&nephew	72202149	锥形头端
DYONICS 刨削手柄	smith&nephew	72200616	4.0 mm, 30°
光纤导光束及适配器	smith&nephew	7205180	4.5 mm
FOOTPRINT Ultra PK 缝线锚钉	smith&nephew	72202901	4.5mm
全环结打结操纵器	smith&nephew	72201213	4.0 mm × 10 ft
Healix advance BR 锚钉	DePuy Mitek	222295	4.5 mm
光源	smith&nephew	72200588	500XL
ORTHOCORD 紫色编织复合缝线	DePuy Mitek	223104	#2
铲形钻头	smith&nephew	72202116	3.5 mm
缝线剪	smith&nephew	7209492
缝线环水平抓钳	smith&nephew	72201179
缝线环垂直抓钳	smith&nephew	7209494
螺纹套管	smith&nephew	72200905	7.0 mm × 72 mm