关节镜下治疗巨大不可修复性肩袖撕裂：利用肱二头肌近端肌腱自体移植物进行全肩袖缆绳重建

摘要

巨大不可修复性肩袖撕裂（MIRCTs）由于其复杂的病理机制和有限的治疗选择，带来了显著的临床挑战。本研究提出了一种针对MIRCTs的新型外科技术——利用肱二头肌肌腱自体移植物进行全肩袖环带重建（WRCR）。

摘要

巨大不可修复性肩袖撕裂（MIRCTs）在临床实践中并不少见，显著影响肩关节功能和日常活动。撕裂范围广泛、肌腱挛缩以及肩袖内的脂肪浸润给患者和临床医生均带来重大挑战。此类撕裂是当前研究和治疗中的重点和难点。现有的治疗方案包括保守治疗、清创术、部分修复、上关节囊重建术（SCR）、肌腱转位术以及反式全肩关节置换术（RTSA）。然而，临床治疗效果差异较大。

肩袖缆索（RC）相对于肩袖上部呈垂直走行，从而在肱骨近端形成弓状附着，对维持肩袖力偶的平衡具有重要作用。肩袖缆索前部和后部的附着点在实现上举动作中发挥关键作用。当无法实现足印区完全无张力覆盖时，全肩袖缆索重建术（WRCR）可作为巨大肩袖撕裂（MIRCTs）的一种替代治疗方案。本研究采用自体近端肱二头肌腱进行关节镜下WRCR。该技术具有多项优势：使用自体组织可避免免疫原性反应；取腱操作简便，降低了手术复杂性；锚钉使用数量减少，提高了成本效益。本研究共纳入12例接受WRCR的患者，在为期1年的随访中观察到肩关节功能显著改善，疼痛明显缓解。

引言

巨大肩袖撕裂（MRCTs）定义为累及至少两条肌腱或撕裂宽度超过5 cm的损伤。约20%的初次肩袖撕裂和80%的复发性撕裂属于此类^1,2。文献报道的MRCTs治疗失败率约为40%³。在某些情况下，由于肌肉萎缩、脂肪浸润以及 严重的肌腱挛缩，无法实现低张力下的解剖学修复，因此被认为是不可修复的^4,5。一些研究者报告MIRCTs的发生率高达30%^6,7。由于老年患者肩部疼痛的患病率不断上升，日常活动和运动需求日益增加，加之MIRCTs本身的特殊性，其治疗需要极为复杂且关键的决策过程。

目前，MIRCTs 的治疗策略涵盖从保守治疗到先进外科技术的一系列干预措施，包括肩关节上关节囊重建术（SCR）和反式全肩关节置换术（RTSA）⁸。合适的治疗方案需根据多种因素进行全面评估。对于活动需求较低且无肩关节骨关节炎的老年患者，肩袖重建被认为是首选治疗方法⁹。

方案

本研究遵循厦门大学医学院第909医院伦理委员会制定的指南。所有参与者均签署了知情同意书。研究共纳入12例患者（7名女性和5名男性），年龄为50至70岁。

1. 术前准备

1. 设定以下纳入标准：经磁共振成像（MRI）初步诊断为肩袖钙化性肌腱炎（MIRCT）且为Hamada 2型或1型MIRCT¹⁵，年龄介于50至70岁之间，以及经标准保守治疗后治疗失败的患者。
   注：若在关节镜下发现无张力缝合无法充分覆盖止点，需通过关节镜确认MIRCT诊断。
2. 设定以下排除标准：既往有肩部手术史的患者；存在4级脂肪浸润¹⁶的患者；累及超过肱二头肌长头腱一半或肌腱缺失的损伤；对全身麻醉不耐受的患者；以及无法修复的肩袖前部或后部撕裂，导致无法恢复水平力偶平衡的患者。

2. 关节镜外科手术操作

1.  麻醉与患者体位
   1. 在全身麻醉联合臂丛神经阻滞下进行手术。将患者置于侧卧位，使用海绵垫保护所有骨性突出部位，以预防压疮。评估肩关节内粘连程度，并手动松解关节。
   2. 使用泡沫牵引套固定手术侧上肢，通过简易牵引架施加3-6 kg的牵引力。将躯干向后倾斜30°，保持手术侧上肢外展60°，前屈30°。在使用碘酊和酒精消毒前，标记解剖....

结果

2021年2月至2023年3月期间，对12例患者采用近端肱二头肌腱自体移植物行WRCR手术，其中4例合并肩胛下肌部分撕裂，同时行缝合修复；12例患者中7例存在不同程度的粘连，均在麻醉后接受手法松解。术后未观察到并发症。术后一年随访显示，肩关节功能（P < 0.05）和疼痛缓解（P < 0.05）较术前显著改善。术后主动活动范围（ROM）在随访期间显著增加（表1）。1例患者出现Popeye征，2例发生再撕裂，3例出现冈上肌萎缩。尽管如此，这些患者的术后临床功能仍有所改善。

.......

讨论

MIRCTs 的治疗在骨科手术中仍然是一个关键挑战，需要持续探索符合生物力学原理的重建技术。在我们的临床实践中，无张力性解剖重建撕裂的肩袖是最佳的治疗方案。MIRCTs 患者若存在大范围撕裂和严重的肌腱挛缩，将不利于实现无张力的解剖修复。目前针对这些患者的治疗方法疗效有限，尚无明确且可靠的治疗选择^8,17。在本研究中，对50至70岁、功能需求较低且希望保留肩关节功能的MIRCTs患者采用了WRCR治疗。术后，这些患者的肩关节功能较术前显著改善，有效满足了日常活动的需求。

当完全松解MIRCTs后仍无法无张力修复肩袖足印区时，对于肱二头肌长头腱无严重退变的患者，可采用WRCR术式。若存在肩胛下肌腱或小圆肌（TM）肌腱撕裂，必须优先修复这些结构，必要时同时处理冈上肌（ISP）中的部分撕裂。该策略旨在恢复水平面的力学平衡，并最大程度降低术后假性麻痹的风险¹⁸。该技术的基本原理基于肩袖已发生断裂，导致在无张力条件下无法实现解剖.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
ACCU-PASS 缝线穿梭器	smith&nephew	7210423	45°，左侧
ACCU-PASS 缝线穿梭器	smith&nephew	7210424	45°，右侧
篮式 punch 器	smith&nephew	7207057	3.5 mm
刀片	smith&nephew	72202534	4.5 mm
磨钻头	smith&nephew	7205668	直型
摄像控制单元	smith&nephew	72202334	NTSC/PAL
摄像镜头	smith&nephew	72200561	NTSC/PAL
诊断用套管针	smith&nephew	72200829
诊断用套管针闭孔器	smith&nephew	4356	100-240 VAC, 50/60 Hz
直视关节镜	smith&nephew	72202087
DYONICS POWER 脚踏开关	smith&nephew	7205399
DYONICS POWER II 刨削系统	smith&nephew	72200873	6.0 mm，双阀
DYONICS 射频系统	smith&nephew	72202149	锥形头端
DYONICS 刨削手柄	smith&nephew	72200616	4.0 mm, 30°
光纤导光束及适配器	smith&nephew	7205180	4.5 mm
FOOTPRINT Ultra PK 缝线锚钉	smith&nephew	72202901	4.5mm
全环结打结操纵器	smith&nephew	72201213	4.0 mm × 10 ft
Healix advance BR 锚钉	DePuy Mitek	222295	4.5 mm
光源	smith&nephew	72200588	500XL
ORTHOCORD 紫色编织复合缝线	DePuy Mitek	223104	#2
铲形钻头	smith&nephew	72202116	3.5 mm
缝线剪	smith&nephew	7209492
缝线环水平抓钳	smith&nephew	72201179
缝线环垂直抓钳	smith&nephew	7209494
螺纹套管	smith&nephew	72200905	7.0 mm × 72 mm