使用多糖止血材料预防内窥镜粘膜下剥离术后出血

摘要

在这里，我们提出了一种使用多糖止血材料管理内窥镜粘膜下剥离术 （ESD） 后出血的方案。

摘要

内窥镜粘膜下剥离术 （ESD） 是一种微创手术，广泛用于治疗早期胃癌和某些粘膜下肿瘤。ESD 通常会导致大的人工溃疡，导致术中和术后出血的风险，这是一个严重的并发症。解决这种出血的传统方法包括质子泵抑制剂 （PPI）、局部止血喷雾剂、止血夹、电凝法等。然而，这项研究引入了基于多糖的材料作为一种新型止血解决方案，证明了它们在预防与 ESD 相关的上消化道出血方面的有效性。我们的研究结果侧重于胃和食管病变，结果表明微孔多糖止血材料可有效预防上消化道 ESD 手术后的出血。多糖止血材料的主要优点包括生物相容性、无免疫风险、优异的吸收性和快速的止血速度。该研究的临床结果表明，接受这些材料治疗的患者没有出现延迟出血，后续胃镜检查显示伤口愈合良好，对人工溃疡没有负面影响。这表明多糖止血材料是接受胃 ESD 手术的患者的安全有效的选择。

引言

随着内窥镜技术的发展，ESD 已广泛应用于早期胃癌和粘膜下肿瘤的微创治疗¹。该技术可完全去除大面积病灶，残留率和复发率低²。胃 ESD 手术的主要并发症包括穿孔、出血、感染和狭窄³。其中，ESD 手术后延迟出血被认为是 ESD⁴ 最严重和最具挑战性的并发症之一。尽管使用了质子泵抑制剂 （PPI）、术中电凝和金属夹等预防措施，但术后出血的发生率仍然是一个问题;胃 ESD 术后出血的发生率仍约为 0.4%⁵。因此，它强调了持续研究和开发更有效策略来预防这种并发症的必要性。

多糖止血材料作为不含动物或人源性成分的天然高分子材料，具有成本低、生物相容性好、生物降解性、吸收性好等优点⁶.主要成分是纤维素、淀粉和壳聚糖⁷。多糖止血物质能迅速与血液中的凝血因子、血小板等成分结合，形成“速溶凝胶”，密封血管破裂，同时激活内源性凝血途径，从而实现快速止血 ^8,9。多项研究表明，多糖止血材料可用作治疗消化道出血的止血方法，并具有良好的临床评价¹⁰。多糖止血材料可有效治疗非静脉曲张性胃肠道出血，以及胃肠道内窥镜治疗期间的术中和术后出血¹¹。多糖止血材料在 ESD 手术后使用输送装置通过内窥镜通道喷涂到溃疡伤口上，具有定位准确、组织损伤最小、作简便等优点¹¹。本研究表明，多糖止血材料可作为胃食管ESD手术的止血方法，预防上消化道出血，并取得了良好的临床效果。在 ESD 手术中使用多糖止血材料已显示出有希望的结果，患者没有延迟出血，并且在后续胃镜检查中表现出良好的伤口愈合。这表明这些材料不仅能有效防止出血，而且对患者也很安全，因为它们不会干扰人工溃疡的愈合。

方案

本研究经上海民航医院委员会批准（伦理批准号：2023-06），并在纳入研究前获得所有参与者的书面知情同意书。

1. 术前准备

1. 确认患者在手术前已禁食 8 小时。
2. 静脉输液以防止低血糖并保持电解质平衡。
3. 设置气管插管以促进全身麻醉。
4. 手术前 1 小时给予质子泵抑制剂以减轻出血风险。

2. 胃镜探查

1. 在全身麻醉下进行胃镜检查并进行气管插管。
2. 用气体给胃腔充气。
3. 探查并冲洗粘膜，确认肿瘤的位置。
   注意：手术前，通过结合染色和放大内窥镜检查来确定病变的范围、性质和浸润深度。

3. 病灶的镜范围标记和暴露

1. 使用一次性使用高频切割刀（金刀）清晰界定和标记病灶边界，与病灶边缘保持 5 mm 的距离。
2. 在标记边界外进行多点粘膜下注射，以将病变与固有肌层提升和分离。
3. 在病灶下方注射甘油果糖、胭脂和肾上腺素，以实现最佳提升效果。
   注意：正确抬起病变对于避免损伤固有肌层至关重要，从而减少穿孔和出血等并发症。所有 ESD 程序均由经验丰富的胃肠病学家执行，他们在执行上消化道 ESD 方面接受过广泛的培训和实践。具体来说，这位胃肠病学家拥有超过 10 年的 ESD 执行经验，每年完成 150 多次手术。

4. 内窥镜粘膜下剥离术

1. 使用一次性使用高频切割刀切开病灶周围的粘膜，并穿透粘膜下层。
2. 重新抬起病灶的底部，然后小心地将病灶完全分离并剥离。
3. 解剖过程中使用热活检钳进行局部电凝止血。
   注意：解剖前评估病变抬起。保持足够的抬高以一次完全切除病灶。ESD 程序中使用的设置如下： 模式：Endocut（用于切割）：40 W，效果 3，切割宽度 3，切割间隔时间 3。

5. 胃壁缺损的闭合

1. 将止血材料直接喷洒在术后伤口上，确保完全覆盖。
2. 将包含止血材料的设备连接到粉末分配器。
3. 将粉末分配器的前端插入凡士林中，确保粉末分配器尖端的 1 厘米处涂有果冻。
4. 将粉末分配器的管子穿过内窥镜的活检通道，到达伤口部位。
5. 在直视下，将 1 g 或 2 g 多糖止血粉喷洒在伤口上并观察 5 分钟。
   注意：在粉末分配器尖端的 1 厘米处涂上凡士林有助于防止止血粉与任何液体接触并过早凝固，这可能会使其在使用前失效。手术过程中使用的设置如下： 模式：强制凝血（止血）：40 W，效果 2

6. 手术伤口检查

1. 检查伤口表面以确认没有活动性出血。
2. 完全清除胃中的气体和液体。
   注意：如果过度使用，请冲洗多余的止血材料。

7. 标本采集

1. 对于较大的病变，使用内窥镜篮从胃中取出标本。

8. 标本管理

1. 作完成后，目视确认标本的状况。
2. 使用镊子和不锈钢针将标本平铺并固定在安装板上。
3. 通过摄影记录标本尺寸。
4. 将标本完全浸入 4% 中性福尔马林溶液中进行固定。
   注：提取后及时固定标本，以防止组织缺血和干燥，这会影响病理分析。

9. 术后恢复

1. 使用持续质子泵抑制剂输注来促进愈合并最大限度地降低出血风险。
2. 通过心电图 （ECG） 监测，确保患者在手术后卧床 24 小时。

结果

2024 年 5 月，5 名接受食管和胃粘膜 ESD 手术的患者接受了多糖止血材料，用于伤口局部止血（表1）。在本研究中，将 1 g 微孔多糖止血材料均匀应用于每个溃疡。然而，对于位于贲门的溃疡，由于该区域血管丰富，使用了 2 克材料。所有食管和胃粘膜病变的诊断均通过病理检查确诊。没有人被转为开放手术。平均年龄为 64 岁。患者肿瘤位置如下： 2 例为食管黏膜病变，1 例为贲门黏膜下肿块，2 例为胃黏膜病变，1 例位于贲门，1 例位于胃窦较小曲率。平均手术时间为 49 min，平均术中出血量为 7 mL。所有患者术后 24-48 h 恢复口服液，术后平均住院时间为 4 d。所有病例的肿瘤切缘均阴性，无围手术期并发症。每位患者都接受了定期随访，包括胃镜检查。没有胃病变 （图 1） 复发。

讨论

尽管内窥镜粘膜下剥离术 （ESD） 被认为是一种相对安全的治疗方法，但它并非没有潜在风险和并发症³。这些包括出血、穿孔、感染、麻醉相关风险、术后疼痛等³.出血是一个特别重要的问题，尤其是在涉及大肿瘤或深部肿瘤的情况下⁴。术后出血最有可能发生在手术后 24 小时内，但也可能在一周后发生 ^3,12。严重出血可能需要输血或其他医疗干预 ^3,12。因此，解决 ESD 后延迟出血仍然是一项临床挑战。通过内窥镜输送装置应用于溃疡部位的多糖止血材料具有多种优势，包括精确定位、组织损伤最小和易于使用¹³。这些材料代表了预防和管理 ESD 后出血的一种有前途的方法。<...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
氩电极	ERBE Elektromedizin GmbH	20132-177
消化内窥镜 氩等离子凝固 （APC） 刀系统	ERBE Elektromedizin GmbH	VIO200
一次性高频切割刀	Micro-Tech （Nanjing） CO， Ltd	MK-T-2-195
内窥镜治疗装置	富士胶片（中国）投资有限公司	BL-7000
胃镜	富士胶片（中国）投资有限公司	EG-760CT
热活检钳	南威医疗科技有限公司	无
凡士	青岛金骐生物科技有限公司	无
多糖止血粉	江苏德德医疗器械有限公司	N/A
粉末分配器	江苏德德医疗器械有限公司	N/A