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全内镜减压联合斜外侧腰椎椎间融合术治疗伴椎间盘髓核脱出的腰椎管狭窄症

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DOI：

10.3791/68164

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2025年6月10日

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1Department of Orthopedics, Hebei General Hospital

本文内容

摘要

我们介绍一种采用全内镜系统进行的微创手术，可在斜外侧腰椎椎间融合术中直视下完成腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄症的椎管减压。

摘要

斜外侧腰椎椎间融合术（OLIF）已广泛用于治疗腰椎管狭窄症。然而，对于椎间盘髓核脱出的患者，该手术并不适用。我们介绍一种结合OLIF与全内镜下椎管减压的混合手术方法以解决这一问题。在OLIF手术过程中，完成椎间盘切除后，将内镜系统置入椎间隙，继续完成剩余的椎间盘切除，清除游离的髓核组织，并在直视下实现神经根的直接减压。减压完成后，可在内镜视野下观察到神经根已完全松解。借助内镜技术，OLIF手术的适应证得以扩展，使因髓核压迫引起坐骨神经痛的病例也可得到治疗。术中X线透视可确定内镜下减压的方向与位置。所有患者术后腰腿痛症状均获得满意缓解，且未出现并发症。全内镜下减压联合斜外侧腰椎椎间融合术是一种治疗合并髓核脱出的腰椎管狭窄症的有效且安全的手术技术。

引言

斜外侧腰椎椎间融合术（OLIF）已广泛用于治疗腰椎管狭窄症1,2,3,4。该术式具有多种优势，例如斜外侧入路可减少对肌肉、韧带和神经的广泛剥离，可使用较大的椎间融合器，并减少植骨范围，从而提高融合率并获得更持久的疗效4,5,6。然而，由于其技术原理是通过张紧韧带实现间接减压，因此不适合用于椎间盘髓核脱出的患者3,5,7。

对于脊柱稳定性未受损的患者，全内镜减压手术可有效解除神经压迫，获得满意的临床效果8,9,10。放大且清晰的视野有助于外科医生实现直接减压。然而，对于术前存在脊柱不稳的病例，不宜采用内镜减压手术8,11。

根据这两种手术的优缺点，我们提出了一种混合型微创手术，将侧方腰椎椎间融合术（OLIF）与全内镜下脊柱减压术相结合，用于需要直接减压的腰椎管狭窄症患者的治疗。该术式可完全切除突出的髓核组织，且不引起神经并发症，临床效果满意。

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方案

本研究已获得河北省人民医院伦理委员会的批准，所有个体参与者均已签署知情同意书。

注意：完整内镜减压联合OLIF手术的流程图见图1。

1. 术前准备（放射学检查）

  1. 根据体格检查和影像学检查确定患者的手术节段。利用影像学评估定位椎间盘突出部位，确定椎间隙高度，并检查是否存在钙化（图2）。
  2. 测量腰大肌与动脉之间的手术入路窗口，以确保操作空间足够宽，并判断是否存在解剖变异（图3）。

2. 定位与皮肤标记

  1. 将患者置于侧卧位（通常为左侧在上），以便在全身麻醉后接近腰椎。通过弯曲手术床实现骨盆牵引，以扩大手术操作空间。
  2. 使用宽胶带将患者胸廓和骨盆固定于手术台上，并使髋关节屈曲，以放松腰大肌和腰丛神经（图4）。
  3. 使用X线透视仪确定侧位时椎间盘中心点，并在皮肤上做标记。同时在皮肤表面标记髂翼的轮廓（图5）。

3. 手术入路与暴露

  1. 在椎间盘中心前方约3 cm处做一长约4 cm的手术切口（图6）。沿肌纤维方向依次钝性分离腹壁三层肌肉，即腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌（图7）。
  2. 将腹膜后脂肪暴露于手术视野中。钝性分离这些脂肪组织，以显露腰大肌前缘（图8）。使用Cobb剥离器将腰大肌前缘向后牵开，以暴露椎间盘表面（图9）。
  3. 将两根克氏针分别钉入椎间盘近端和远端的椎体中。将背侧的腰大肌固定，充分显露椎间盘及椎体的侧面（图10）。

4. 椎间盘切除术与减压术

  1. 使用10号刀片手术刀切开椎间盘的纤维环。用镊子和刮匙清除椎间隙内的退变椎间盘组织（图11）。
  2. 将内镜系统插入椎间隙（图12）。在持续生理盐水灌注下进行手术操作。生理盐水可从皮肤切口自由溢出。通过调节生理盐水袋的高度来控制水流速度。
  3. 在直接内镜可视化下切除椎间盘后部组织。在视野中，脊髓管位于12点钟位置，右侧纤维环位于6点钟位置，上下终板分别位于9点钟和3点钟位置（图13）。
  4. 从椎间盘内部向外小心进行脊髓管减压。使用抓钳、镊子和探针完成该操作。由于内镜倾斜角度有限，右侧侧隐窝的减压较左侧更容易。
  5. 当椎体后缘存在骨赘或椎间盘发生钙化时，使用金刚砂磨钻进行减压（图14）。确保在内镜下清晰可见减压后的神经根（图15）。通过X线透视观察镊子的位置，以确认减压是否充分（图16）。
    注意：术中完全切除髓核组织，并对脊髓管进行直接、充分且广泛的减压，是术后神经功能恢复的关键因素。

5. 椎体间融合与内固定术

  1. 脊髓椎管减压术后，移除内窥镜系统。
  2. 在直视下进行后续操作：首先使用扩孔钻穿透对侧纤维环。将装有人工骨和重组人骨形态发生蛋白-2（rhBMP-2）的peek融合器垂直置入椎间隙。通过X线透视确认融合器的位置和大小。
  3. 在头侧和尾侧的椎体中各置入一枚直径为7 mm的螺钉，并用连接棒将两枚螺钉连接固定（图17）。
  4. 仔细止血并冲洗手术区域后，逐层缝合切口，并在手术区域放置引流管（图18）。

6. 术后护理

  1. 术后24小时，患者可在佩戴支具的情况下下床活动。当引流量少于50 mL/24 h时，拔除引流管。

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结果

2023年12月至2024年10月，本院对8例患者实施了该手术，包括5例男性和3例女性，年龄44至78岁，平均年龄67.9岁。平均手术时间为135.8分钟。

患者症状得到缓解，包括间歇性跛行和坐骨神经痛。与术前相比，每次随访时的神经功能均有显著改善。

术后 MRI 显示游离的髓核已完全切除（图19）。然而，长期临床疗效仍需更长时间的随访观察。目前平均随访时间为6个月，长期临床效果将在后续研究中报道。

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讨论

该手术可缓解由脊柱管狭窄和椎间盘髓核脱出引起的症状，患者临床疗效满意。满意的临床效果归因于在内窥镜下对椎管进行的直接减压，这与传统OLIF手术不同——传统OLIF手术依赖于增加椎间隙高度后由后纵韧带张力实现椎管减压4,6,12,13。因此，椎间盘髓核脱出是OLIF手术的禁忌证之一6,14。

多种后路微创融合手术，如微创经椎间孔腰椎椎间融合术（MIS-TLIF）和内镜下经椎间孔腰椎椎间融合术（endo-TLIF），也可用于治疗合并髓核突出的腰椎管狭窄症患者9,14。许多研究已证实，这些微创融合手术可...

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披露

作者声明本研究中不存在利益冲突。

材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
人工骨Sichuan Guona Technology Co.,LTDNNBP/40D4 mm × 4 mm × 20 mm
内窥镜系统SPINENDOS GmbHSP081430.030内径：4.3 mm；外径：7.0 mm；视场角：80°；观察角：30°；工作长度：181 mm
内窥镜钳SPINENDOS GmbHSP082781.835Φ2.5 mm × 330 mm
内窥镜钩SPINENDOS GmbHSP082628.351Φ2.5 mm × 310 mm
高速磨钻XISHANLB29035J.DSΦ3.5 mm × 310 mm
介入放射设备ELLIQUENCEDTF-4040 cm
PEEK融合器BonovoO-FUSE50 mm × 18 mm ×13 mm
rhBMP-2Jiuyuan Gene Engineering Co., LtdrhBMP-21.0 mg
螺钉Ruihe MedicalF0-05Φ7.0 mm × 45 mm

参考文献

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