主动脉弓部分支血管的重建是治疗主动脉弓部疾病中最重要且最具挑战性的步骤之一。本文介绍了外科辅助下短距离逆行穿刺技术在三开窗覆膜支架治疗累及主动脉弓的主动脉瘤、主动脉夹层或穿透性溃疡中的应用。
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本文内容
摘要
摘要
目前，胸主动脉腔内修复术（TEVAR）已成为治疗主动脉弓部疾病的主要方法。由于主动脉弓部解剖结构复杂且重建技术难度较高，对存在主动脉弓病变的患者实施完全腔内的主动脉弓部治疗仍具挑战性。本团队采用外科辅助短距离逆向穿刺（SDRNP）技术，对三分支支架移植物进行主动脉弓部血管重建。 本文旨在展示应用SDRNP技术为三分支支架移植物实施主动脉弓部血管重建治疗累及主动脉弓的主动脉瘤、主动脉夹层或穿透性溃疡的可行性与安全性。我们对12例接受外科辅助SDRNP技术联合三分支支架移植物重建弓上分支血管的主动脉弓部疾病患者进行了回顾性分析。总体技术成功率为100.0%（12/12）。平均手术时间为228.5 ± 69.6分钟，术中出血量为74.5 ± 26.9 mL。术后并发症包括1例卒中、1例急性心肌梗死和2例内漏（1例III型，1例I型）。发生III型内漏的患者经再次干预并行弹簧圈栓塞后病情改善。在平均10.3 ± 2.8个月的随访期间，无主动脉相关死亡事件发生。所有桥接支架均保持通畅，未见移位。采用外科辅助SDRNP技术植入三分支支架移植物为主动脉弓部疾病的治疗提供了重要进展，可能成为主动脉弓部血管重建的理想手术方式。
引言
全弓置换术被视为一种常规外科治疗方法。既往研究表明，尽管手术技术有所改进，但全弓置换术相关的创伤和风险仍然相对较高1,2。目前针对胸主动脉腔内修复术（TEVAR）联合分支血管重建的策略，包括TEVAR+杂交分支技术（DeBranching）、TEVAR+烟囱技术/原位开窗技术（Chimney /in situ fenestration technology）等，仍存在一些局限性，例如主动脉扭曲以及锚定区不足3,4。由于主动脉弓解剖结构复杂，且现有器械存在局限性，主动脉弓病变的完全腔内治疗仍是外科领域的一大挑战。因此，迄今为止，仍需开发一种治疗主动脉弓病变的最佳方法。
原位开窗术（ISF）已被报道可最大程度地保留弓上分支的血流5,6。与烟囱技术相比，ISF技术的内漏率和分支支架受压情况明显更低，因此该技术被广泛接受7。一些研究表明，弓上分支开窗存在多种方法，包括射频、激光和穿刺法。这些开窗方法需要射频导管、激光导管或穿刺针经过较长距离才能到达弓上分....
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方案
本研究回顾性分析了2021年3月至2024年3月期间收治的12例主动脉弓部病变患者的临床资料，这些患者均采用腔内修复术联合外科辅助（SDRNP）技术植入三分支支架移植物进行治疗。本研究经上海交通大学医学院附属上海市第一人民医院伦理委员会批准（2021-N-17）。所有患者均签署了参与本研究的知情同意书。
患者选择
本研究纳入的患者年龄>18岁，患有主动脉弓部病变（图1），包括逆行性A型主动脉夹层、B型主动脉夹层、主动脉弓部动脉瘤以及主动脉弓穿透性溃疡，接受胸主动脉腔内修复术（TEVAR）联合外科辅助三分支支架移植物置入技术（SDRNP）。排除标准包括：病变累及升主动脉且距离冠状动脉开口≤20 mm，或近端锚定区直径≥45 mm；美国麻醉医师协会（ASA）评分超过III级；左椎动脉优势且起源于主动脉弓；合并心肺疾病；肾功能不全；以及临床资料不完整者
术前准备
患者需在术前6小时开始禁饮，术前8小时开始禁食固体食物。在周围静脉及中心静脉分别置入14G静脉套管针。监测心电图、血氧饱和度和二氧化碳图、动脉压（右侧桡动脉和左足背动脉插管）、尿量、脉搏血氧饱和度和体温。患者取仰卧位，经气管....
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结果
2021年3月至2024年3月期间，12例患者成功接受了胸主动脉腔内修复术联合外科辅助三分支支架人工血管植入技术（SDRNP）（表1）。主动脉弓分支血管开窗所用支架为c-TAG覆膜支架，根据降主动脉远端病变情况决定是否植入Ankura支架。患者的平均年龄为62.1 ± 9.5岁，平均随访时间为10.3 ± 2.8个月。
无一例转为开放手术，技术成功率为100%。平均手术时间为228.5 ± 69.6分钟，术中出血量为74.5 ± 26.9 mL。平均术后住院时间为12.7 ± 3.9天。共有4例并发症。1例轻度脑梗死患者出现一过性意识障碍和左上肢麻木，出院前症状已改善。另1例急性心肌梗死患者出现突发胸痛，心电图显示ST段抬高，肌钙蛋白I水平显著升高，经急诊PCI治疗后顺利出院。此外，有2例发生内漏（1例为III型，1例为I型）。1例III型内漏发生在左锁骨下动脉（LSA）开口周围，该患者再次入院并接受了弹簧圈栓塞治疗。另1例I型内漏根据病情轻微，仅予以随访观察，未进一步干预。此外，未发生院外脑血管事件、死亡或其他严重并发症。
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讨论
在TEVAR技术中，治疗主动脉弓部疾病至少需要15 mm的近端着陆区，因为必须覆盖弓上血管才能实现充分的密封。而TEVAR联合DeBranching技术则无需顾虑近端着陆区的长度。与全弓置换术相比，该方法创伤较小，但仍存在一定的脑梗死发生率和死亡率13。在主动脉弓上血管的腔内重建方法中，如体外开窗、原位开窗（ISF）和烟囱技术等，各类方法均各有优缺点。据报道，在合并复杂主动脉夹层、病情复杂、血流动力学不稳定或全身状况差、需尽快完成手术的急诊患者中，体外开窗术中由术者改造支架（physician-modified stent）的方法并不适用14,15，尽管其短期效果良好16,17。此外，体外开窗术中 physician-modified stent 方法也存在一些缺陷，例如需要精确的术前测量和开窗设计，术中支架改造与重新组装耗时较长，且存在.......
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材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| Ankura 支架 | LifeTech Scientific Corporation, 中国 | XJZDZ3026160 | |
| 球囊扩张式覆膜支架 | BARD HEALTHCARE SCIENCE CO., LTD., 中国 | LSM0801038 | |
| C-TAG 覆膜支架 | Gore 公司, 美国 | TGU373720 | |
| 高压球囊 | Boston Scientific Corporation, 美国 | H74939171100810 | |
| Lunderquist 导丝 | Cook Medical Trading Co., LTD, 美国 | TSMG-35-260-LES | |
| 聚丙烯缝线（5-0） | PROLENE ETHICON, Johnson & Johnson Corporation, 美国 | EPH8710 | |
| 穿刺针 | Hakko Co, LTD, 日本 | 18G*150mm | |
| SPSS 软件 | International Business Machines Corporation, 美国 | 版本 22.0 | |
| Supercore 导丝 | Abbott Laboratories, 美国 | 编号 100270302 | |
| 血管鞘 | Terumo Corporation, 日本 | RS*A10K10SQ | |
| 血管缝合器械 | Perclose ProGlide 缝合介导闭合系统, Abbott Laboratories, 美国 | 编号 12673 |
参考文献
- Okada, K. Total arch replacement: When and how. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 31 (1), 42-47 (2023).
- Sanphasitvong, V., Wongkornrat, W., Jantarawan, T., Khongchu, N., Slisatkorn, W. Mortality and complications following total aortic arch replacement: 14 year....
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