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研究文章

三开窗支架血管治疗主动脉弓病变中经外科辅助的SDRNP手术结果

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DOI：

10.3791/68168

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2025年8月8日

 ,  ,  ,  , 
1Department of Vascular Surgery, General Surgery Clinical Center, Shanghai General Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine

本文内容

摘要

主动脉弓部分支血管的重建是治疗主动脉弓部疾病中最重要且最具挑战性的步骤之一。本文介绍了外科辅助下短距离逆行穿刺技术在三开窗覆膜支架治疗累及主动脉弓的主动脉瘤、主动脉夹层或穿透性溃疡中的应用。

摘要

目前，胸主动脉腔内修复术（TEVAR）已成为治疗主动脉弓部疾病的主要方法。由于主动脉弓部解剖结构复杂且重建技术难度较高，对存在主动脉弓病变的患者实施完全腔内的主动脉弓部治疗仍具挑战性。本团队采用外科辅助短距离逆向穿刺（SDRNP）技术，对三分支支架移植物进行主动脉弓部血管重建。 本文旨在展示应用SDRNP技术为三分支支架移植物实施主动脉弓部血管重建治疗累及主动脉弓的主动脉瘤、主动脉夹层或穿透性溃疡的可行性与安全性。我们对12例接受外科辅助SDRNP技术联合三分支支架移植物重建弓上分支血管的主动脉弓部疾病患者进行了回顾性分析。总体技术成功率为100.0%（12/12）。平均手术时间为228.5 ± 69.6分钟，术中出血量为74.5 ± 26.9 mL。术后并发症包括1例卒中、1例急性心肌梗死和2例内漏（1例III型，1例I型）。发生III型内漏的患者经再次干预并行弹簧圈栓塞后病情改善。在平均10.3 ± 2.8个月的随访期间，无主动脉相关死亡事件发生。所有桥接支架均保持通畅，未见移位。采用外科辅助SDRNP技术植入三分支支架移植物为主动脉弓部疾病的治疗提供了重要进展，可能成为主动脉弓部血管重建的理想手术方式。

引言

全弓置换术被视为一种常规外科治疗方法。既往研究表明，尽管手术技术有所改进，但全弓置换术相关的创伤和风险仍然相对较高1,2。目前针对胸主动脉腔内修复术（TEVAR）联合分支血管重建的策略，包括TEVAR+杂交分支技术（DeBranching）、TEVAR+烟囱技术/原位开窗技术（Chimney /in situ fenestration technology）等，仍存在一些局限性，例如主动脉扭曲以及锚定区不足3,4。由于主动脉弓解剖结构复杂，且现有器械存在局限性，主动脉弓病变的完全腔内治疗仍是外科领域的一大挑战。因此，迄今为止，仍需开发一种治疗主动脉弓病变的最佳方法。

原位开窗术（ISF）已被报道可最大程度地保留弓上分支的血流5,6。与烟囱技术相比，ISF技术的内漏率和分支支架受压情况明显更低，因此该技术被广泛接受7。一些研究表明，弓上分支开窗存在多种方法，包括射频、激光和穿刺法。这些开窗方法需要射频导管、激光导管或穿刺针经过较长距离才能到达弓上分支的目标位置8,9。此外，目标血管的扭曲可能使导管头端角度难以调整，导致难以准确到达预定位置。这常常造成膜穿透失败，甚至引起血管损伤，导致出血等并发症，尤其在弓上分支角度较大或为III型主动脉弓时更为显著10。另外，在TEVAR术中采用激光或射频进行支架膜原位开窗时可能产生碎屑，存在碎屑脱落的风险，进而引发远端梗死11。

 为了提高穿刺成功率并减少创伤，本研究在既往开窗技术的基础上创新性地提出了一种新方法12在我们中心，我们开发了 原位 使用手术辅助短距离逆行穿刺针技术（SDRNP）对主动脉弓血管进行开窗，以应用于三分支开窗支架移植物。该技术中，快速使用穿刺针（又称Sonoguide经皮经肝胆道造影针）和10Fr短型扩张鞘管进行短距离操作 原位 开窗术，并采用股动脉-颈总动脉旁路系统以维持颈动脉血流及脑灌注。该方法可显著缩短穿刺针至支架膜的距离，更好地控制穿刺力度，并易于调整穿刺角度。本研究分析了12例应用该技术治疗主动脉弓病变患者的临床资料，旨在探讨手术辅助下经皮穿刺支架开孔术（surgically assisted SDRNP）的应用价值 原位 TEVAR中的开窗技术。本研究的结果将为三开窗支架人工血管治疗主动脉弓疾病所采用的外科辅助技术（SDRNP）提供实验依据和基础。

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方案

本研究回顾性分析了2021年3月至2024年3月期间收治的12例主动脉弓部病变患者的临床资料，这些患者均采用腔内修复术联合外科辅助（SDRNP）技术植入三分支支架移植物进行治疗。本研究经上海交通大学医学院附属上海市第一人民医院伦理委员会批准（2021-N-17）。所有患者均签署了参与本研究的知情同意书。

患者选择

本研究纳入的患者年龄>18岁，患有主动脉弓部病变（图1），包括逆行性A型主动脉夹层、B型主动脉夹层、主动脉弓部动脉瘤以及主动脉弓穿透性溃疡，接受胸主动脉腔内修复术（TEVAR）联合外科辅助三分支支架移植物置入技术（SDRNP）。排除标准包括：病变累及升主动脉且距离冠状动脉开口≤20 mm，或近端锚定区直径≥45 mm；美国麻醉医师协会（ASA）评分超过III级；左椎动脉优势且起源于主动脉弓；合并心肺疾病；肾功能不全；以及临床资料不完整者

术前准备

患者需在术前6小时开始禁饮，术前8小时开始禁食固体食物。在周围静脉及中心静脉分别置入14G静脉套管针。监测心电图、血氧饱和度和二氧化碳图、动脉压（右侧桡动脉和左足背动脉插管）、尿量、脉搏血氧饱和度和体温。患者取仰卧位，经气管插管给予全身麻醉（吸入麻醉和静脉麻醉）。术前30分钟给予第二代头孢菌素类抗生素进行预防性抗感染治疗。

左锁骨下动脉（LSA）隔离

在左侧锁骨上区域使用圆刀做一4 cm横向切口。逐层分离组织以暴露前斜角肌，注意保护喉返神经。为实现对左侧锁骨下动脉（LSA）进行SDRNP开窗的逆行入路，需切断前斜角肌以暴露左侧锁骨下动脉的第二段。

左侧颈总动脉（LCCA）分离

通过左侧锁骨上横切口分离组织，暴露颈内静脉。为了实现对左侧总颈动脉进行逆行入路的SDRNP开窗术，需将左侧总颈动脉从颈内静脉内侧游离，并注意保护迷走神经。

右侧颈总动脉（RCCA）分离

使用圆刀在右侧颈部做一条3 cm的纵向切口。为了实现SDRNP开窗术中RCCA的逆行入路以及股动脉-颈动脉旁路手术，解剖分离组织以游离右侧颈总动脉（RCCA）。

动脉穿刺

首先，在动脉穿刺前给予肝素钠62.5 U/kg体重。随后，在左锁骨下动脉（LSA）和左颈总动脉（LCCA）各行一个荷包缝合，或在右颈总动脉（RCCA）行两个荷包缝合，使用5-0聚丙烯缝线。 接下来，分别通过逆行穿刺将正在使用的短型10Fr鞘管 置入LSA、LCCA和RCCA的荷包缝合处（图2A）。确保鞘管尖端到达主动脉弓。通过顺行穿刺将短型11Fr鞘管置入RCCA的荷包缝合处，为股动脉-右颈总动脉旁路做准备（图2A）。若评估危险因素后未见异常，则选择右股总动脉入路；若右侧髂股动脉入路较细或存在夹层病变，则优先选择左股总动脉入路。保留血管缝合器械于股总动脉内，以封闭穿刺点。将短型11Fr鞘管置入股总动脉。

胸主动脉腔内修复术（TEVAR）手术

根据术前计算机断层扫描血管造影（CTA）和病理特征确定开窗位置及支架规格。确保TEVAR的近端锚定区（大于1.5 cm）充分，为SDRNP提供足够的近端开窗区域。第一枚支架的近端置于降主动脉左锁骨下动脉（LSA）开口处。第二枚支架（c-TAG主动脉覆膜支架）的近端锚定于升主动脉，位于冠状动脉开口上方约3-4 cm处，其远端与降胸主动脉内的第一枚支架重叠。立即建立预先准备的右股动脉-右颈总动脉转流临时系统(图2B)，以维持右颈总动脉血流，保证脑灌注。

左侧锁骨下动脉 SDRNP 开窗术

将预弯的脑吸引管经正在形成的10Fr短鞘插入(图2C)。在透视定位器条件下调整脑吸引管的位置和角度，以及正在形成的10Fr短鞘的尖端位置(图2D)，使其到达覆膜支架的较大弯曲侧。通过正位和侧位投照确认脑吸引管直接接触支架，并达到最小角度。将穿刺针经脑吸引管插入，以轻微突破感穿刺覆膜支架，并确认穿刺针已进入覆膜支架内。通过穿刺针管将Supercore导丝送入升主动脉，随后撤出脑吸引管和穿刺针。采用比目标血管直径小2 mm的高压球囊，以16个标准大气压进行破口扩张。植入的覆膜支架直径比目标血管大1至2 mm。使用相同直径的球囊对支架远端狭窄部位进行扩张。通过左侧颈总动脉的短血管鞘行数字减影血管造影，确认支架内无狭窄，且造影剂顺利进入主动脉弓。

SDRNP 窗口化 头臂干（BCT）

撤除了右股动脉-右颈总动脉旁路的临时系统。采用与左侧颈总动脉开窗术相同的方法对BCT进行开窗。球囊扩张后植入覆膜支架(图2E)。通过数字减影血管造影评估覆膜支架的形态及血流情况，造影经BCT的短鞘 进行。

LSA 的 SDRNP 开窗术

左锁骨下动脉（LSA）开窗术 采用与左颈总动脉（LCCA）开窗术相同的方法进行。球囊扩张后置入覆膜支架。通过左锁骨下动脉的短血管鞘进行数字减影血管造影，重新评估支架情况。

实验步骤结束

通过升主动脉血管造影评估BCT、LCCA和LSA的通畅性及是否存在内漏(图2F)。撤出所有短血管鞘，并关闭所有切口。

观察指标

技术成功率为以下定义：原位开窗及支架植入在接受胸主动脉腔内修复术（TEVAR）的患者中术中操作成功。血管造影显示，主动脉弓内的支架形态良好，血流正常，且无内漏发生。此外，手术时间、术后并发症、30天死亡率以及随访期间内漏情况等其他指标也被纳入评估（图3）。

统计学分析

数据收集 通过 SPSS 软件进行。计量资料以均值 ± 标准差（SD）表示，计数资料以例数/百分比 [n(%)] 表示。

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结果

2021年3月至2024年3月期间，12例患者成功接受了胸主动脉腔内修复术联合外科辅助三分支支架人工血管植入技术（SDRNP）（表1）。主动脉弓分支血管开窗所用支架为c-TAG覆膜支架，根据降主动脉远端病变情况决定是否植入Ankura支架。患者的平均年龄为62.1 ± 9.5岁，平均随访时间为10.3 ± 2.8个月。

无一例转为开放手术，技术成功率为100%。平均手术时间为228.5 ± 69.6分钟，术中出血量为74.5 ± 26.9 mL。平均术后住院时间为12.7 ± 3.9天。共有4例并发症。1例轻度脑梗死患者出现一过性意识障碍和左上肢麻木，出院前症状已改善。另1例急性心肌梗死患者出现突发胸痛，心电图显示ST段抬高，肌钙蛋白I水平显著升高，经急诊PCI治疗后顺利出院。此外，有2例发生内漏（1例为III型，1例为I型）。1例III型内漏发生在左锁骨下动脉（LSA）开口周围，该患者再次入院并接受了弹簧圈栓塞治疗。另1例I型内漏根据病情轻微，仅予以随访观察，未进一步干预。此外，未发生院外脑血管事件、死亡或其他严重并发症。

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讨论

在TEVAR技术中，治疗主动脉弓部疾病至少需要15 mm的近端着陆区，因为必须覆盖弓上血管才能实现充分的密封。而TEVAR联合DeBranching技术则无需顾虑近端着陆区的长度。与全弓置换术相比，该方法创伤较小，但仍存在一定的脑梗死发生率和死亡率13。在主动脉弓上血管的腔内重建方法中，如体外开窗、原位开窗（ISF）和烟囱技术等，各类方法均各有优缺点。据报道，在合并复杂主动脉夹层、病情复杂、血流动力学不稳定或全身状况差、需尽快完成手术的急诊患者中，体外开窗术中由术者改造支架（physician-modified stent）的方法并不适用14,15，尽管其短期效果良好16,17。此外，体外开窗术中 physician-modified stent 方法也存在一些缺陷，例如需要精确的术前测量和开窗设计，术中支架改造与重新组装耗时较长，且存在...

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材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
Ankura 支架LifeTech Scientific Corporation, 中国XJZDZ3026160
球囊扩张式覆膜支架BARD HEALTHCARE SCIENCE CO., LTD., 中国LSM0801038
C-TAG 覆膜支架Gore 公司, 美国TGU373720
高压球囊Boston Scientific Corporation, 美国 H74939171100810 
Lunderquist 导丝Cook Medical Trading Co., LTD, 美国TSMG-35-260-LES
聚丙烯缝线（5-0）PROLENE ETHICON, Johnson & Johnson Corporation, 美国EPH8710
穿刺针Hakko Co, LTD, 日本18G*150mm
SPSS 软件International Business Machines Corporation, 美国版本 22.0
Supercore 导丝Abbott Laboratories, 美国编号 100270302
血管鞘Terumo Corporation, 日本RS*A10K10SQ
血管缝合器械Perclose ProGlide 缝合介导闭合系统, Abbott Laboratories, 美国编号 12673

参考文献

  1. Okada, K. Total arch replacement: When and how. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 31 (1), 42-47 (2023).
  2. Sanphasitvong, V., Wongkornrat, W., Jantarawan, T., Khongchu, N., Slisatkorn, W. Mortality and complications following total aortic arch replacement: 14 years' experience. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 30 (6), 679-687 (2022).
  3. ue, Y., et al. Different aortic arch surgery methods for type A aortic dissection: clinical outcomes and follow-up results. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 31 (2), 254-262 (2020).
  4. bjigitova, D., Mokhles, M. M., Papageorgiou, G., Bekkers, J. A., Bogers, A. Outcomes of different aortic arch replacement techniques. J Card Surg. 35 (2), 367-374 (2020).
  5. accenti, L., Kobeiter, H., Tacher, V. Is In Situ Fenestration the Future of Complex TEVAR . Cardiovasc Intervent Radiol. 47 (6), 728-729 (2024).
  6. i, Y., et al. Endovascular In Situ Fenestration Technique of Aortic Arch Pathology: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Vasc Surg. 76, 472-480 (2021).
  7. ao, W., et al. Short-Term Outcomes of In Situ Fenestration in Total Endovascular Aortic Arch Treatment. Ann Vasc Surg. 81, 105-112 (2022).
  8. ndrási, T. B., Grossmann, M., Zenker, D., Danner, B. C., Schöndube, F. A. Supra-aortic interventions for endovascular exclusion of the entire aortic arch. J Vasc Surg. 66 (1), 281-297 (2017).
  9. iu, M., et al. Comparison of Chimney and Fenestrated Techniques for Supra-Aortic Branch Revascularization During Thoracic Endovascular Aortic Repair: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cardiovasc Intervent Radiol. 46 (10), 1315-1328 (2023).
  10. Shu, C., et al. Endovascular treatment for aortic arch pathologies: chimney, on-the-table fenestration, and in-situ fenestration techniques. J Thorac Dis. 12 (4), 1437-1448 (2020).
  11. Zeng, Q., et al. Experimental Analysis of In Situ Fenestration of Endovascular Stent-Grafts: Comparison between Needle and Laser Puncture. Ann Vasc Surg. 77, 280-287 (2021).
  12. Boufi, M., et al. Systematic Review and Meta-Analysis of Ex-Situ and In-Situ Fenestrated Stent-Grafts for Endovascular Repair of Aortic Arch Pathologies. J Endovasc Ther. 31 (6), 1041-1051 (2024).
  13. Sa, M. P., et al. Six-Year Outcomes of Total Arch Replacement vs Debranching With TEVAR for Aortic Arch Pathologies: Meta-Analysis of Kaplan-Meier-Derived Data From Propensity Score-Matched Studies. J Endovasc Ther. 2, 15266028241266207(2024).
  14. Qin, J. B., et al. In Situ Laser Fenestration Is a Feasible Method for Revascularization of Aortic Arch During Thoracic Endovascular Aortic Repair. J Am Heart Assoc. 6 (4), e004542(2017).
  15. Redlinger, R. E. Jr, Ahanchi, S. S., Panneton, J. M. In situ laser fenestration during emergent thoracic endovascular aortic repair is an effective method for left subclavian artery revascularization. J Vasc Surg. 58 (5), 1171-1177 (2013).
  16. Queiroz, A. B., et al. Physician-modified Stent Graft for Total Endovascular Aortic Arch Repair. Ann Vasc Surg. 72, e617-e667 (2021).
  17. Bacri, C., Hireche, K., Alric, P., Canaud, L. Total aortic arch repair with double-fenestrated physician-modified endografts, at least 3-year follow-up. J Vasc Surg. 80 (2), 344-354 (2024).
  18. Canaud, L., et al. Homemade fenestrated stent-graft for thoracic endovascular aortic repair of zone 2 aortic lesions. J Thorac Cardiovasc Surg. 155 (2), 488-493 (2018).
  19. Kuo, H. S., Huang, J. H., Chen, J. S. Handmade stent graft fenestration to preserve left subclavian artery in thoracic endovascular aortic repair. Eur J Cardiothorac Surg. 56 (3), 587-594 (2019).
  20. Li, J., et al. Outcomes of thoracic endovascular aortic repair with chimney technique for aortic arch diseases. Front Cardiovasc Med. 9, 868457(2022).
  21. Hu, J., et al. Clinical Validation of the Impact of Branch Stent Extension on Hemodynamics in ISF-TEVAR Involving LSA Reconstruction. Front Cardiovasc Med. Front Cardiovasc Med. 9, 911934(2022).
  22. Glorion, M., et al. A Comprehensive Review of In Situ Fenestration of Aortic Endografts. Eur J Vasc Endovasc Surg. 52 (6), 787-800 (2016).
  23. Li, H. L., Chan, Y. C., Jia, H. Y., Cheng, S. W. Methods and clinical outcomes of in situ fenestration for aortic arch revascularization during thoracic endovascular aortic repair. Vascular. 28 (4), 333-341 (2020).
  24. Zhao, Z., et al. In Situ Laser Stent Graft Fenestration of the Left Subclavian Artery during Thoracic Endovascular Repair of Type B Aortic Dissection with Limited Proximal Landing Zones: 5-Year Outcomes. J Vasc Interv Radiol. 31 (8), 1321-1327 (2020).
  25. Zeng, Q., Ye, P., Ma, M., Miao, H., Chen, Y. Percutaneous In Situ Microneedle Puncture Fenestration via the Left Subclavian Artery for branched Thoracic Endovascular Aortic Repair. J Vasc Interv Radiol. 33 (2), 136-140 (2022).
  26. Bai, J., et al. Single-stage endovascular management of complicated thoracic aorta coarctation concurrent with aortic arch aneurysm using a novel fenestration device. J Thorac Dis. 10 (4), 2474-2480 (2018).
  27. Usai, M. V., Austermann, M. Experience with the Ankura Thoracic Stent Graft and In-situ Fenestration for the Left Subclavian Artery with the Fu-Through Needle - a Technical Overview and Comparison to Similar Endovascular Techniques. Zentralbl Chir. 148 (5), 425-428 (2023).
  28. Luo, M., et al. Midterm Results of Retrograde In Situ Needle Fenestration During Thoracic Endovascular Aortic Repair of Aortic Arch Pathologies. J Endovasc Ther. 28 (1), 36-43 (2021).
  29. Yu, Z., Hu, S., Wang, D., Yang, T., Lang, D. Early and midterm outcomes of in situ fenestration via adjustable puncture needle for Ankura aortic stent graft: A single-center experience. Vascular. 32 (5), 964-972 (2024).
  30. Buth, J., et al. Neurologic complications associated with endovascular repair of thoracic aortic pathology: Incidence and risk factors. a study from the European Collaborators on Stent/Graft Techniques for Aortic Aneurysm Repair (EUROSTAR) registry. J Vasc Surg. 46 (6), 1103-1110 (2007).
  31. Ullery, B. W., Wang, G. J., Low, D., Cheung, A. T. Neurological complications of thoracic endovascular aortic repair. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 15 (4), 123-140 (2011).
  32. Brown, J. A., Szeto, W. Y., Sultan, I. Hybrid and endovascular approaches to the aortic arch. Curr Opin Cardiol. 37 (6), 439-445 (2022).
  33. Katada, Y., et al. Endovascular Total Arch Repair Using In Situ Fenestration for Arch Aneurysm and Chronic Type A Dissection. Ann Thorac Surg. 101 (2), 625-630 (2016).
  34. Jayet, J., Heim, F., Coggia, M., Chakfe, N., Coscas, R. An Experimental Study of Laser in situ Fenestration of Current Aortic Endografts. Eur J Vasc Endovasc Surg. 56 (1), 68-77 (2018).
  35. Shihata, M., et al. Selective antegrade cerebral perfusion during aortic arch surgery confers survival and neuroprotective advantages. J Thorac Cardiovasc Surg. 141 (4), 948-952 (2011).
  36. Pacini, D., et al. Antegrade selective cerebral perfusion and moderate hypothermia in aortic arch surgery: clinical outcomes in elderly patients. Eur J Cardiothorac Surg. 42 (2), 249-253 (2012).

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