改良章鱼技术治疗胸腹主动脉瘤

摘要

本研究描述了一种用于胸腹主动脉瘤血管内治疗的改良章鱼技术，显示出良好的临床结果。

摘要

胸腹主动脉瘤 （TAAA） 涉及胸主动脉和腹主动脉，手术治疗需要重建几条重要的内脏分支动脉。开放手术被认为是 TAAA 的标准治疗方法，但它具有高风险和许多并发症。随着血管内技术的进步，TAAA的血管内修复逐渐成为治疗的新趋势。

本文介绍了一名 61 岁女性患有 TAAA 的病例。患者畸胎瘤手术后随访胸腹CTA，发现胸腹主动脉瘤（Crawford III型）从第六肋间延伸至肾动脉下方5 cm。治疗本病例的挑战在于重建内脏动脉。章鱼技术是一种平行支架置入术，具有优势，但具有固有的技术局限性，例如同时放置支架的多种通道、排水沟内漏的潜在风险以及平行支架之间的相互压缩。

为了避免这些缺点，有必要对章鱼技术进行修改。我们将多个小型覆膜支架并排和首尾连接到主主动脉覆膜支架的单个分支。这种改进的设计有效地规避了排水沟内漏和支架压缩问题，允许通过单上肢通路进行序贯内脏动脉重建。这种改良的章鱼技术与分支支架的设计理念密切相关。本文旨在描述一例采用改良章鱼技术结合外支技术对TAAA进行血管内完全重建的案例，深入分析其具体手术步骤及其临床应用价值。

引言

胸腹主动脉瘤 （TAAA） 是一种严重的血管疾病，涉及主动脉的胸段和腹段。虽然比较罕见，仅占所有主动脉瘤的10^%1，但其破裂率和死亡率明显较高，如果不及时治疗，5年生存率仅为10%-20%²。由于治疗期间需要仔细管理腹腔干、肠系膜上动脉和双侧肾动脉，长期以来，管理 TAAA 一直是血管外科手术的主要挑战。自 1955 年首次成功修复^TAAA 3 以来，开放手术一直被认为是标准治疗方法⁴。然而，尽管在手术技术和围手术期管理方面取得了许多进步和改进，但开放手术的死亡率和并发症发生率仍然相对较高 ^5,6。

随着医疗器械和血管内技术的不断进步，TAAA的血管内治疗取得了重大进展。根据重建分支血管的不同策略，全血管内修复方法可分为开窗和分支血管内主动脉修复 （F/B EVAR） 或平行支架技术⁷。章鱼技术是一种平行支架技术，涉及在大型覆膜支架内平行放置多个小型支架移植物。这种方法重建了内脏分支动脉，同时排除了动脉瘤囊，实现了保留内脏血流和密封动脉瘤的双重目标⁸.

章鱼技术利用现有的覆膜支架，无需进行结构修改，通过特定的组合设计实现对复杂主动脉病变的治疗。然而，它不可避免地具有与平行支架技术相关的局限性 ^8,9。为了克服这些缺点，本案采用了改良章鱼技术。多个小型覆膜支架平行对齐，并端对端连接到腹主动脉覆膜支架的单个分支。这种修改使改进的章鱼技术更接近分支覆膜支架入路。

我们介绍一例 61 岁女性患有 TAAA 的病例。该患者在畸胎瘤手术后接受了胸部和腹部对比增强 CTA 的重新评估，发现患有 Crawford III 型 TAAA。近端降主动脉看起来正常，直径为24毫米。然而，在胸降主动脉的中段和下段以及上腹主动脉中段和下段观察到动脉瘤扩张，最大直径为 65 毫米。腹腔干、肠系膜上动脉和双侧肾动脉均起源于动脉瘤壁，直径分别为8毫米、5.3毫米、4.5毫米（左肾动脉）和5.5毫米（右肾动脉）。肾下主动脉直径为 20 毫米。该病例的主要挑战涉及腹腔干、肠系膜上动脉和双侧肾动脉的动脉瘤修复和血运重建。考虑到患者因畸胎瘤进行腹部手术的病史以及她避免开放手术的偏好，提出了一种改良的章鱼技术用于全血管内修复。

方案

这项研究符合所有关于人类福利的机构、国家和国际准则。患者书面和口头同意将医疗数据和手术视频用于教育和科学目的。

1. 手术计划的关键考虑因素

1. 直径测量：评估胸主动脉近端、腹主动脉远端、动脉瘤、四条内脏动脉和股动脉通路点的直径。
2. 位置和角度：确定每条内脏动脉口的 12 点钟位置以及分支与主动脉近端轴之间的近似角度。
3. 长度测量：评估胸主动脉健康锚定区的长度、动脉瘤起点到每条内脏动脉的距离、动脉瘤长度、每条内脏动脉的锚定区长度以及远端腹主动脉健康锚定区的长度。

2. 手术策略

1. 支架主体
   1. 将 30-200 毫米胸主动脉覆膜支架移植物延伸至近端锚固区。
   2. 使用源自腹主动脉覆膜支架的改良“章鱼”支架进行内部桥接。
   3. 适当调整分支的释放高度，以利于覆盖的覆膜支架的无缝桥接。
2. 改良章鱼技术
   1. 将 6-150 毫米的覆膜移植物分成四个不同长度的节段，并相应地缝合分支。
   2. 在腹主动脉覆膜支架移植物的分叉处缝合腹腔干分支。
   3. 将肠系膜上动脉和双侧肾动脉的三个分支配对并牢固缝合。
   4. 通过缝合三个覆膜支架之间的区域形成共同接缝，然后在腹主动脉覆膜支架的短分支处进行端到端吻合（图1）。
      注意：术前计算分支和每条动脉之间的距离对于确保适当的长度至关重要。支架改造需要细致的处理，吻合口部位的精确缝合对于防止渗漏至关重要。
3. 内脏动脉重建
   1. 部署 8-100 毫米和 7-100 毫米的覆膜支架，将分支与腹腔干和肠系膜上动脉连接起来。
   2. 放置一个 6-100 毫米的覆膜支架，以将分支与双侧肾动脉连接起来。
   3. 插入内部 6-60 毫米外围裸金属支架，以增强章鱼树枝和桥接支架之间的锚固强度。

3. 外科手术

1. 将腹主动脉覆膜支架的主体从 20F 输送系统推进。部署并切片 6-150 毫米的覆膜支架。
2. 利用改良的章鱼技术（如第 2.2 节所述）进行支架适配，将其保留在备用状态（图 2）。部署 30-200 毫米胸主动脉覆膜支架主体后，使用其 22F 输送系统进行放置。
   注意：选择合适的改良支架和相应的输送系统对于确保手术成功至关重要。
3. 通过右股总动脉穿刺进入并插入 9F 动脉鞘。将厘米大小的导管推进到主动脉弓，观察降主动脉和胸腹主动脉瘤。
4. 首先用胸主动脉覆膜支架主体桥接近端，然后放置改良的章鱼分支支架。
5. 通过左肱动脉穿刺进入并插入 6F 动脉鞘。将导丝和导管推进到支架主体，然后将护套换成 8F、90 厘米长的护套。使用血管造影导管依次选择腹腔干、肠系膜上动脉和双侧肾动脉。
   注意：根据内脏动脉的分支位置，选择改良章鱼吻合口的适当方向和释放位置，以确保每个分支大致对应于目标动脉。
6. 部署 8-100 毫米和 7-100 毫米的覆膜支架，分别重建腹腔干和肠系膜上动脉。为右肾动脉放置一个 6-100 毫米的覆膜支架，并用额外的 6-60 毫米裸金属支架加固连接处。
7. 通过部署 6-100 毫米覆盖的覆膜支架来解决左肾动脉的锐角问题。释放长腿侧腹主动脉覆盖覆膜支架，喇叭腿尺寸为 16-24-124 毫米，将远端固定在远端腹主动脉内。部署左肾动脉覆膜支架，并用 6-60 毫米裸金属支架加固连接处。
8. 确认令人满意的血管造影结果后，取出导管、导丝和护套。收紧右股动脉穿刺部位预先放置的缝合线。
9. 通过直接按压在左肱动脉穿刺部位实现止血，然后应用加压敷料。

结果

术中血管造影证实成功排除了胸腹主动脉瘤，没有明显的内漏。支架的形状和位置令人满意，支架内和流向分支动脉的血流畅通无阻。6个月后，患者接受CTA常规随访，显示胸腹主动脉瘤排除良好，腹腔干、肠系膜上动脉和双侧肾动脉血流未闭（图3）。

图 1：改良的覆盖覆膜支架。 修改后的覆盖覆膜支架的俯视图显示没有排水沟请 点击此处查看此图的大图。

讨论

Kasirajan 于 2011 年首次报告使用章鱼技术重建内脏动脉分支，取得了良好的结果¹⁰。通过以模块化方式利用现有的覆膜支架，章鱼技术有效地排除了胸腹主动脉瘤，同时保留了内脏动脉灌注¹¹。这种方法避免了传统开放手术带来的广泛创伤和高风险，为无法耐受开放手术或需要紧急干预的患者提供了一种新的治疗选择。值得注意的是，在管理复杂的 TAAA 解剖结构时，章鱼技术表现出卓越的灵活性和适应性。

章鱼技术是平行支架置入术的一种形式，与所有平行支架结构一样，它受到平行支架数量的限制。随着平行支架数量的增加，支架间间隙的数量也增加，显着增加了支架之间排水沟内漏的风险 12,13,14。此外，章鱼技术需要使用直径相对较大的支架，这可能会压缩近端支架...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
血管造影导管 MP A1	康得思	451-506P0	主动脉血管造影。
厘米尺寸导管	煮	猪-CSC-20	长度测量和主动脉造影。
Endurant 覆膜支架	美敦力	ETBF3616C145E	腹主动脉血流的重建。
Endurant 覆膜支架	美敦力	ETLW1624C124E	内脏动脉重建。
高扭矩 Supra 芯导丝	雅 培	1002703-02	放置和交换设备。
Lunderquist 超硬导线器	煮	TSCMG-35-300-7-LES	放置和交换设备。
Perclose ProGlide 缝合介导的闭合系统	雅 培	12673-03	经皮手术后缝合介导的血管闭合。
S.M.A.R.T. 血管支架系统	康得思	C06060SL	增强支架锚固强度。
Valiant Captivia 覆膜支架	美敦力	VAMF3030C200TU	胸主动脉重建。
VIABAHN 内置假体	戈尔	VBCR060501A	内脏动脉重建。
VIABAHN 内置假体	戈尔	VBCR071001A	内脏动脉重建。
VIABAHN 内置假体	戈尔	VBCR081001A	内脏动脉重建。
VIABAHN 内置假体	戈尔	VBCR061501A	内脏动脉重建。
ZIPwire 亲水导丝	波士顿科学	M00146151B0	促进血管路径中的导航。