多学科方法管理肥胖症：一例病例报告

摘要

肥胖症的治疗应在深入的初步筛查和评估后进行，采用个体化方法，包括多学科协作诊疗、基于证据的生活方式行为干预策略以及定期随访。我们展示了一例成功的为期6个月的减重治疗过程，实现了肥胖相关慢性疾病的逆转，并在饮食、睡眠、情绪和身体素质方面均得到改善。

摘要

有效的体重管理护理强调以患者为中心的方法，采用基于证据的工具和策略，应对肥胖的复杂性和多因素特性，并预防与肥胖相关的慢性疾病。成功的治疗效果取决于个性化的护理、持续的患者参与，以及多种干预措施的整合，这些措施需根据个体需求和具体情况量身定制。在约翰斯·霍普金斯健康饮食、活动与体重项目（HEAWP）中，专注于肥胖医学的医疗专业人员与其他专科医生协作，包括行为治疗师、营养师、心理学家、精神科医生、睡眠专家、减重外科医生、胃肠病学家和物理治疗师，同时让患者积极参与到自身的治疗过程中。

每位患者首先与肥胖症医生进行一次面对面的接诊会面，在此期间评估其营养、睡眠、情绪、用药、社会支持和体育锻炼情况。在就诊结束时，医生会与患者共同制定切实可行的目标，并为患者分配具体任务，以帮助其实现这些目标。HEAWP的强化评估与治疗初始阶段通常持续6个月，期间每月进行一次随访医疗就诊。在此阶段结束后，将重新评估目标并制定后续治疗计划。平均减重速度为每周1-2磅（0.4-0.9公斤）。

引言

肥胖已成为日益严重的全球性流行病。根据世界卫生组织（WHO）的定义，肥胖是一种慢性、多因素且易复发的疾病，已达到大流行的程度，全球几乎所有国家的患病人数都在不断上升，受影响人数超过10亿人^1,2。肥胖与数百种医学并发症和过早死亡相关。每年至少有500万人死于与肥胖相关的疾病，约占全球非传染性疾病总死亡人数的12%³。预计到2030年，全球因肥胖造成的经济负担将达到每年3万亿美元，在肥胖患病率达到30%的国家中，其医疗支出可占国家卫生总支出的18%^4,5。预计到2035年，全球近一半的成年人将患有肥胖症；到2050年，超过2.5亿美国人将处于超重或肥胖状态^4,5,6。

体重减轻仅 5% 已被证明可改善甚至逆转许多与肥胖相关的慢性疾病^7,8。然而，肥胖专科医生数量不足，以及该领域医护人员缺乏专门培训和资源，限制了大多数初级保健医生有效治疗肥胖的能力⁹。对肥胖的诊断不足，以及仅通过治疗其并发症（如糖尿病和心血管疾病）来应对肥胖的倾向，已导致更多问题。此外，在多学科协作的模式下进行体重管理，可更便捷地获得减重手术、内分泌学和胃肠病学等其他专科的支持，从而改善临床结局¹⁰。最后，在服务不足人群和少数族裔群体中，肥胖患病率与基于证据的治疗可及性之间存在显著差异，这是全面而有效地应对肥胖危机面临的主要挑战之一¹¹。

新型且更有效的抗肥胖药物（如胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）以及GLP-1和胃抑制多肽-1（GIP-1）双受体激动剂）的获批，以及其他正在研发中的药物，已显著推动了人们对肥胖症治疗的关注。这些新型肠促胰素类药物具有潜在的变革性作用。在随机对照临床试验中，它们可使体重平均降低高达25%，同时改善多种其他疾病状况，尤其是心血管疾病、糖尿病、肾功能障碍和睡眠呼吸暂停^12,13。美国食品药品监督管理局（FDA）已于2021年批准司美格鲁肽（GLP-1 RA）用于肥胖症治疗^12,13，并于2023年批准了替尔泊肽（GLP-1/GIP双受体激动剂）。如今，医疗系统比以往任何时候都更需要优先提供更有效且个体化的肥胖症治疗方案。这有望显著改善多种与肥胖相关的并发症，并为这一普遍但常被治疗不足的疾病患者促进健康并延长寿命。

病例报告：

患者为一名52岁男性，体重指数（BMI）为46 kg/m² （III级肥胖），患有糖尿病前期、高血压、抑郁症，既往有左侧半月板修复手术史。患者已婚，职业为工程师。目前服用的药物包括每日一次缓释型安非他酮300 mg、每日一次缓释型美托洛尔100 mg、氨氯地平10 mg以及氯噻酮25 mg。

该患者首次作为新患者就诊于HEAWP时提到，他目前的体重为361磅（164公斤），这是他有史以来的最高体重。他报告称，自大学毕业以来的25年中，体重增加了超过100磅（45公斤），原因在于生活方式逐渐久坐以及工作相关的需求，导致加工食品摄入量增加。此前，他曾多次尝试减重但均未成功，包括 间歇性禁食，该方法最初使他减重25至30磅（约11至14公斤），但由于无法长期坚持该饮食模式，体重随后反弹。

通过24小时日记回忆发现，该患者经常跳过早餐，午餐摄入适量的沙拉，晚餐则摄入一天中最大一餐，通常包括蛋白质、淀粉类食物和蔬菜。进餐时饮用甜茶，仅在社交场合饮酒。关于睡眠模式，患者报告每晚睡眠5至8小时，作息不规律，入睡困难，并偶尔因夜间排尿而中断睡眠。他表示经常在睡前长时间看电视或在床上使用手机，导致就寝时间较晚。4年前被诊断为睡眠呼吸暂停综合征，目前规律使用持续气道正压通气（CPAP）治疗。采用患者健康问卷-2（PHQ-2）进行抑郁筛查，结果显示存在轻度抑郁；进食障碍筛查（包括暴食症，BED）结果为阴性。患者称工作环境压力较大，但表示从妻子和朋友处获得了社会支持。日常活动主要为居家办公并长时间静坐于书桌前。尽管过去曾尝试锻炼，但目前未进行任何体力活动。

该患者首次就诊于HEAWP时，体重为361磅（164公斤），身高6英尺2英寸（188.8厘米），体重指数（BMI）为46公斤/平方米。血压为138/94毫米汞柱，脉搏为每分钟91次。体格检查显示，Mallampati评分为4级，颈围为17英寸（43厘米）。除腹部肥胖外，其余检查未见明显异常。实验室检查结果显示：血糖105毫克/分升，糖化血红蛋白（HbA1c）6.1%，总胆固醇220毫克/分升，低密度脂蛋白胆固醇（LDL）140毫克/分升，高密度脂蛋白胆固醇（HDL）35毫克/分升，甘油三酯190毫克/分升，丙氨酸氨基转移酶（ALT）60单位/升，天冬氨酸氨基转移酶（AST）55单位/升，促甲状腺激素（TSH）1.5毫国际单位/升。腹部超声支持轻度代谢功能障碍相关性脂肪性肝炎，并提示纤维化-4指数（Fib-4）。患者的主要目标是逆转新近诊断的糖尿病前期和脂肪性肝炎，并开始减重。

诊断、评估与治疗方案
HEAWP 的典型项目包括一次全面的面对面初步评估以及多次随访就诊。在初次接诊时，将详细记录每位患者的饮食习惯、体重变化史、睡眠模式、情绪状态、社会支持情况以及运动规律。核对每位患者的用药清单，排查可能促进体重增加的药物，并在可行的情况下建议改用对体重影响较小的替代药物。此外，重点关注可能导致肥胖的潜在因素、与肥胖相关的疾病、相关实验室检测指标，以及通过减重改善甚至逆转这些肥胖相关共病的可能性。这些相关疾病包括高血压、糖尿病前期、2型糖尿病、高胆固醇血症、阻塞性睡眠呼吸暂停以及代谢功能障碍相关脂肪性肝病。大多数患者还会接受代谢率检测，以评估其每日热量需求，同时进行无创体成分分析，利用微弱电流测量体脂百分比、肌肉量和水分含量。初步评估完成后，将制定个性化的治疗方案，旨在解决体重增加的根本原因，并控制可能的肥胖相关并发症。根据需要，将在院内或向院外专科医生进行转诊。例如，若发现患者进食过量的原因是暴食行为，则将其转介至基于强化认知行为疗法的治疗项目，并由经过专门培训的心理学家接诊，以帮助改善其暴食习惯。如果睡眠障碍似乎是问题所在，则可能启动向睡眠专科医生的转诊程序。

强化减重计划包含多种干预措施，例如营养调整、抗肥胖药物的药物管理、睡眠干预、运动计划，以及针对与食物相关的可能进食障碍的处理。对于在减重早期阶段可能受益于直接提供定量控制食品的患者，还可提供代餐计划。这些代餐食品具有低脂肪、低碳水化合物和高蛋白质的特点，旨在通过控制热量摄入的同时最大程度地增加饱腹感。计划中会设定切实可行的减重目标，最重要的是，患者将接受有关如何维持已实现减重效果的教育。对于大多数患者而言，减重目标为每周减重0.5-1磅（0.2-0.4 kg），并在4-6个月内总体减轻起始体重的5-10%或更多。

新患者可选择参加小组就诊，该就诊模式基于经过科学验证的生活方式干预课程，改编自“糖尿病健康行动”（Look AHEAD，Action for Health in Diabetes）研究。参与者需先完成自助式在线导引，随后参加由肥胖医学医师主持的双周小组课程，内容包括结构化教学、小组讨论，以及为每位成员单独安排的一对一诊疗。小组课程主题涵盖健康饮食、问题解决和动机提升。建议参与者至少坚持6个月（共18次课程）。该小组为参与者提供一个安全且可能增强自我效能的环境，使其能够分享减重过程中的困难与成就，并获得指导与支持。小组活动有助于建立归属感，缓解因肥胖可能引发的社会孤立感，同时增强行为责任感。每次小组课程结束时，主持人会与每位参与者单独会面，针对其个人问题进行沟通，回顾用药情况，并制定未来数周的行动计划。

在两次就诊之间，鼓励患者通过电子方式与肥胖症医生沟通任何紧急问题。后续就诊旨在跟进此前设定的目标，并回顾患者在此期间的经历。如果未能达成目标，将制定新的策略并调整目标。通常还会讨论其他干预措施，例如更改或增加药物剂量、调整营养计划，甚至考虑采用手术方式进行减重。HEAWP 的项目以患者为中心，建立在患者与医疗保健提供者之间的协作基础之上。总体目标是运用多种基于证据的工具，帮助患者实现长期的生活方式改变，从而通过预防或管理慢性疾病来改善健康状况。

患者表现为III级肥胖、高血压、糖尿病前期和抑郁症。其饮食习惯包括漏餐，且摄入大量糖分和简单碳水化合物。患者没有规律的运动计划，睡眠质量较差。初始治疗计划是在每次随访中逐步改善其生活方式的各个方面，并通过药物治疗启动减重进程。

在一年的时间里，该患者与HEAWP团队保持了密切的随访，共进行了九次面对面就诊，并接受了个性化的减重干预，重点在于逆转其与肥胖相关的健康问题。团队为其提供了详细的营养计划选项，强调均衡饮食，包括合理的膳食搭配、适当的份量控制，并杜绝加工食品。针对其糖尿病前期的诊断，建议其避免含添加糖的产品，并限制简单碳水化合物的摄入。其饮食包含健康的低脂蛋白质来源，如鸡肉和鱼类，以及主要来自水果和蔬菜的膳食纤维。建议其逐步减少甜茶的饮用，并替换为每份不含添加糖且热量低于10卡路里的饮品。该饮食计划的热量设定为每日1,900千卡，基于其计算得出的每日静息代谢率为2,400千卡，旨在实现每日500千卡的热量赤字。鼓励其使用手机应用程序记录每日热量摄入，并追踪蛋白质摄入量（随着其年度锻炼计划和减重目标的变化，蛋白质摄入量逐步增加）。

在第二次就诊时，医生为其处方了Qsymia（芬特明/托吡酯）。随着患者的食欲开始下降，其平均每周减重1-1.5磅（0.45-0.7公斤）。随着体重持续下降，其热量赤字逐渐缩小，因此需要相应调整饮食，以确保持续减重，并根据膳食指南充分摄入宏量和微量营养素。在第三次就诊时，加用第二种抗肥胖药物——替尔泊肽，起始剂量为每周2.5毫克，随后在一年内逐渐增加至每周12.5毫克。同时，患者接受了有关睡眠卫生的指导，并被鼓励建立规律的睡眠习惯，包括睡前尽量减少使用电子屏幕、进行放松性冥想，以及消除卧室内的光线和噪音干扰。他制定了规律的睡眠时间表，并在睡前数小时避免接触电子屏幕。患者报告睡眠质量改善，睡眠更深，且白天嗜睡情况减少。

在随后的每次随访中，均密切关注患者的营养计划、睡眠质量、运动方案和压力管理情况——随着体重减轻，这些方面均有改善。患者记录了动态血压，平均值为110/80。在体重减轻10%后，他得以停用其中一种降压药物氯噻酮。此后，他的动态血压持续保持在正常范围内，另一种降压药物氨氯地平也逐步减量，从10 mg减至5 mg、2.5 mg，最终停用。

结构化且个性化的锻炼计划是该患者在HEAWP项目中的重要组成部分。需充分考虑其既往损伤史及左侧半月板修复情况。在最初几个月，患者平均每天步行约6,000步。随着一年内体重持续下降，他逐渐将每日步数增加至近20,000步；他通过记录每日步行数据，并与HEAWP团队沟通进展。在减重进程过半时，患者开始进行力量训练，重点在于增加肌肉质量。他获得了一套针对主要肌群（上肢、下肢和核心肌群）的特定身体动作训练方案。该方案包括后蹲、硬拉、过头推举、负重行李箱式行走、坐姿单臂低位划船以及交错站姿单臂胸部推举等动作。每个动作完成3组，每组8至10次重复。患者将健身房训练视频发送给其肥胖症治疗提供者以获取反馈。随后，他与物理治疗团队进行了面对面会诊，进一步接受了关于正确动作模式、预防潜在损伤以及新增肌肉训练动作的指导教育。

方案

1. 在HEAWP的初步评估访视

1. 体重史
   1. 医生评估了当前体重，并识别体重变化趋势。患者反思了目前的趋势以及既往减重成功与失败的经历。
2. 既往病史
   1. 医生与患者共同回顾了已知疾病清单、诊断年份及其当前治疗情况。
3. 肥胖相关共病及其严重程度
   1. 讨论了具体的肥胖相关共病，包括当前和既往的治疗情况及其实验室检测值。
4. 药物使用回顾
   1. 全面回顾了所有用药情况，重点关注可能促进体重增加的药物。
5. 实验室检查结果
   1. 回顾并讨论了近期与肥胖相关的实验室指标趋势，如血脂谱、糖化血红蛋白（A1c）/空腹血糖、肝酶、TSH 和 T4。
6. 影像学检查结果
   1. 医生对代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）的影像学证据进行了筛查。
   2. 回顾了既往的身体成分扫描结果。
   3. 回顾了呼吸代谢测试结果——静息代谢率（RMR）数值。
7. 进行了24小时饮食回顾。
   1. 讨论了睡眠习惯和作息规律。
   2. 医生通过回顾睡眠史（包括既往检查、持续气道正压通气（CPAP）依从性及睡眠卫生措施）对阻塞性睡眠呼吸暂停进行了筛查。
8. 通过筛查抑郁和焦虑、暴食症及情绪性进食，评估了导致体重增加的行为诱因。
9. 体力活动水平
   1. 回顾了当前的身体锻炼状况，患者反思了以往喜欢的活动类型。
   2. 回顾了身体活动的限制因素（如既往损伤史、疼痛程度等）。
10. 女性患者：
    1. 讨论了月经周期的规律性及异常情况。
    2. 医生对围绝经期和绝经期症状进行了筛查。
    3. 医生还对多囊卵巢综合征进行了筛查。

2. 体格检查

1. 进行常规基础体格检查。
2. 计算体重指数（BMI）、腰围和Mallampati评分。

3. 规划

1. 讨论了与体重及相关合并症相关的长期和短期目标。
2. 营养计划
   1. 根据目标和合并症提供了饮食建议。
3. 运动计划
   1. 根据目标、日程安排、身体限制和可用资源推荐了运动方案。
4. 药物治疗
   1. 根据减重目标和合并症讨论了抗肥胖药物的使用。
   2. 提出了将当前可能导致体重增加的药物更换为对体重无影响药物的建议。
5. 讨论了与合并症相关的随访实验室检查及其他检测项目。
6. 已安排随访就诊时间。

4. InBody 测试方案（参见补充文件1）

1. 在开始测试前，提出补充文件1中列出的问题。
2. 如果回答为"否"，则在为患者做好测试准备后进行检查。
3. 完成测试并打印结果。

5. 静息代谢率呼吸测试方案（参见补充文件2）

1. 校准设备以测量患者的生命体征、体重和身高。
2. 在开始测试前，询问 补充文件 2 中列出的问题。
3. 如果所有问题的回答均为"否"，则进行测试，将患者数据输入仪器，打印结果，向患者解释其含义，并回答任何问题。

结果

一年后，该患者减重66磅（30公斤），体重下降了18%，从361磅降至295磅（从164公斤降至133公斤），其体重指数（BMI）也从44降至37 kg/m²（见补充表S1）。体重的降低使他能够在不使用药物的情况下控制血压，逆转前期糖尿病，改善脂肪肝，并消除过去锻炼时所经历的疼痛。这一减重成果是通过动态营养计划、个性化运动方案、睡眠质量改善、抗肥胖药物的合理剂量管理、频繁的面对面随访，以及随访期间积极有效的沟通与反馈共同实现的。

在为期一年的治疗过程中，患者根据美国心脏协会指南记录了动态血压读数（参见补充表 S2）。这些记录每月与他的肥胖症医生进行沟通，并在调整药物前予以仔细评估。患者的饮食根据减重目标、体力活动水平以及出行情况不断调整。其热量摄入由医生通过访问其追踪应用程序进行严密监测。每次随访均会强调符合最新建议及当前减重速度的饮食指导。例如，当患者开始进行力量训练时，医生建议其增加蛋白质摄入量。此外，根据患者的生理限制（如超重、膝关节损伤史、旅行等），其体育锻炼的类型、持续时间和频率也进...

讨论

过去几十年来，医学界对肥胖及其治疗方式的认识发生了转变。传统上，肥胖被认为是由个人选择所致，例如热量摄入过多和体力活动不足，治疗手段也因此十分有限。如今已明确，肥胖由多种因素共同导致，涵盖行为、环境和遗传因素，这些因素可能导致食欲调节紊乱，即调节饥饿感和饱腹感的激素与神经机制失衡¹⁴。生活方式管理在肥胖治疗中发挥着关键作用，但由于机体产生生理适应，导致代谢减慢和食欲增强，往往会出现体重反弹¹⁵。此外，体重偏见和体重污名化已被证实会加剧肥胖患者的不良临床结局¹⁶。近年来，随着患者和医疗提供者对药物治疗选择进步的关注日益增加，肥胖治疗实践迅速演变。尽管现有治疗方法在疗效上的提升无疑令人期待，但也伴随着挑战。我们是否应担忧这些药物的出现会削弱人们追求更健康生活方式的动力，从而导致体重反复增减、依赖强效药物进行干预的循环？此外，肥胖管理常常受到医疗提供者个人风格和偏好的影响，是否应更加审慎地根据患者的具体需求进行个体化定制？

诊断并理解可改变的肥胖...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
药物
1.      苯丁胺-托吡酯（Qsymia）3.75-23 mg	Vivus Inc.
2.      替尔泊肽（Mounjaro）7.5 mg	Eli Lilly
设备
1.      数字式血压计
2.      InBody 人体成分分析仪		(型号: InBody 770)
3.      MetaCheck 代谢分析仪	Korr Medical Technologies
4.      Apple Watch
软件
1.      Epic 电子健康记录系统
2.   用于沟通的 MyChart