原位 激光开窗术在主动脉弓病变中用于左锁骨下动脉血运重建

摘要

本文介绍了一种在胸主动脉腔内修复术中对左侧锁骨下动脉进行原位激光开窗以实现血运重建的详细操作方案，并分析了其中期临床结果。本研究经验旨在为同行医师提供该技术临床应用的参考依据。

摘要

近年来，胸主动脉腔内修复术（TEVAR）已成为治疗主动脉弓部病变的广泛应用手段。然而，当病变位于或累及左锁骨下动脉（LSA）起始部时，常难以获得足够的近端锚定区，带来技术挑战。为优化近端锚定区的同时保留LSA的灌注，已发展出多种技术策略，包括平行支架技术、开窗技术、烟囱支架、分支型器械及其他方法。在这些技术中，LSA原位激光开窗术（in situ laser fenestration, ISLF）因其高度的灵活性和安全性而逐渐受到关注，并展现出较高的手术成功率。本文全面概述了LSA原位激光开窗术的围手术期管理及关键操作步骤，并报告了一组连续病例的临床结果，技术成功率达94.5%。旨在为血管外科医生和介入放射科医师提供详尽的技术参考，以支持该先进术式的安全、有效应用。

引言

近年来，胸主动脉疾病的治疗迅速发展。胸主动脉腔内修复术（TEVAR）目前已广泛用于治疗胸主动脉瘤（TAA）、胸主动脉夹层（TAD）、穿透性主动脉溃疡（PAU）、壁间血肿（IMH）以及胸主动脉损伤（TAI）¹。TEVAR甚至已成为降主动脉瘤及其他胸主动脉病变择期治疗的首选方法²。在TEVAR过程中，为了确保足够的近端锚定区，常常需要覆盖左锁骨下动脉（LSA），而这一操作可能引发并发症³。覆盖LSA会增加上肢缺血和神经系统事件的风险，因此推动了多种血运重建策略的发展，包括平行支架技术、开窗技术、烟囱支架、分支型支架装置以及其他方法^4,5,6,7,8,9。

原位激光开窗（in situ laser fenestration, ISLF）是一种先进的腔内血管技术，旨在胸主动脉腔内修复术（TEVAR）期间实现分支动脉的血运重建。ISLF....

方案

本方案已获郑州大学第一附属医院伦理委员会和机构审查委员会批准。书面知情同意书 原位 激光开窗术（ISLF）由本机构所有接受胸主动脉腔内修复术（TEVAR）的患者提供，该操作在此为常规开展。纳入标准如下：（1）因主动脉弓病变接受TEVAR的患者；（2）近端锚定区长度小于15 mm且紧邻主动脉弓病变的患者；（3）通过ISLF接受左锁骨下动脉（LSA）血运重建并签署书面知情同意书的患者。排除标准包括：（1）病变累及左颈总动脉（LCCA）或近端升主动脉者；（2）左椎动脉直接起源于主动脉弓且为优势供血者；（3）合并严重合并症（如恶性肿瘤、肝或肾功能衰竭）而被认为不适合手术的患者。所用试剂与设备的详细信息见于 材料表.

1. 术前规划

1. 术前进行全主动脉的计算机断层扫描血管造影（CTA）。使用三维规划软件重建主动脉，并获取准确测量数据，包括近端和远端锚定区。
2. 进行术前评估，包括心电图、心脏超声、肺功能检测、血液检查以及根据临床需要进行的其他检查。
3. 评估左锁骨下动脉（LSA）血运重建的适应证。
   1. 当拟对主动脉弓病变采用胸主动脉腔内修复术（TEVAR）时，应考虑进行血运重建，这些病变包括胸主动脉瘤（TAA）、胸主动脉夹层（TAD）、穿透性动脉粥样硬化溃疡（PAU）、创伤性主动脉损伤（TAI）或壁间血肿（IMH）。
   ....

结果

本研究回顾性分析了127例接受胸主动脉腔内修复术（TEVAR）患者的随访数据 原位 激光开窗（ISLF）用于左锁骨下动脉（LSA）血运重建，本机构于2019年7月至2022年4月期间实施该技术。中位随访时间为43个月（范围：28至65个月）。患者平均年龄为55.1 ± 12.4岁，其中男性107例（84.3%），女性20例（15.7%）表1).

主要诊断包括101例胸主动脉夹层（TAD）、15例胸主动脉瘤（TAA）、4例穿透性主动脉溃疡（PAU）和7例壁间血肿（IMH）。技术成功率为94.5%（120/127）。4例患者发生Ia型内漏，均表现为微量渗漏；这些病例未予治疗，在随访期间渗漏或自行吸收或体积减小。1例III型内漏在术中通过假腔弹簧圈栓塞成功处理。2例患者因内脏支架置入失败，采用烟囱支架技术作为补救措施。

共记录了三例围手术期死亡。一例患者合并肾动脉、腹主动脉及肠系膜上动脉动脉瘤，于术后第2天死于腹主动脉动脉瘤破裂。另一例患者于术后第4天死于肠坏死、感染性休克和肝功能.......

讨论

在TEVAR术中对分支血管进行血运重建时，原位开窗（ISLF）技术正变得越来越普遍。TEVAR术中采用ISLF进行分支血管血运重建是安全的，且术前测量和支架设计所需时间较短²⁰。术中开窗过程本身也耗时较少，适用于病情急性或不稳定的患者^21,22。该技术在主动脉腔内操作较少，从而降低了术中血栓形成和斑块碎片脱落的风险，进而减少了缺血性事件的发生风险¹¹。然而，仍有若干与手术相关的问题值得讨论。

选择合适的膜材料有助于激光开窗，并降低术后内漏的风险²³。研究表明，聚四氟乙烯（PTFE）膜更为合适：其不易撕裂，球囊扩张后破裂边缘更光滑、规则，且更接近规则的圆形^24,25,

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
血管造影导管	Merit Medical System	7602-20M	用于血管造影的导管
血管造影导管	Cordis Corporation	451-503H5	用于血管造影的导管
主动脉覆膜支架系统	Lifetech Scientific	XJZDZ232100	支架移植物系统
basixCOMPAK	Merit Medical System	IN4130	球囊数字充气装置
Flexor Check-Flo 导引器	COOK Incorporated	KCFW-7.0-35-55-RB-HFANL1-HC	用于引入介入器械
激光光纤传输系统	Wuhan Gigaa Optronics Technology Co	GA-400-2	输送激光
Perclose ProGlide	Abbott Vascular	12673	血管缝合系统
PTA 扩张导管	ev3	AB35W03060135	扩张血管或支架
PTA 扩张导管	Boston Scientific Corporation	H74939171100410	扩张血管或支架
短鞘导引器	Merit Medical System	PSI-8F-11-035-18G	鞘管导引器
短鞘导引器	Merit Medical System	PSI-5F-11-035-18G	鞘管导引器
可操控导引器	Lifetech Scientific	SVA7F-700	建立器械导入通路
血管支架移植物	Angiomed GmbH & Co.MedizintechnikKG	FVL1004010*40	支架移植物
导丝	TERUMO	RF*GA35183M	柔软且超光滑的导引丝
导丝	TERUMO	RF*GA35263M	柔软且超光滑的导引丝
导丝	William COOK Europe ApS	TSCMG-35-300-LESDC	导引丝