采用阔筋膜自体移植加强重建治疗菱形肌麻痹引起的肩胛翼状突起

摘要

本文介绍了一种独特的实验方案，旨在实现肩胛胸壁关节的稳定，并恢复菱形肌的动力学功能。

摘要

由于菱形肌麻痹引起的肩胛骨翼状畸形是肩关节门诊中相对少见的一种病症。尽管病例较少，但该病会导致功能障碍和失用性萎缩等严重后果，致残性较高。针对菱形肌麻痹患者，加强重建并恢复菱形肌的动力学功能是一种具有生物力学依据的治疗选择。在我们先前研究的基础上——该研究证实了自体阔筋膜移植可成功实现肌组织整合——我们提出一种创新的重建手术技术，利用此类移植物治疗菱形肌麻痹。我们对一名因菱形肌麻痹导致疼痛性肩胛骨翼状畸形的患者实施了自体阔筋膜加强重建手术，旨在恢复肩胛胸壁关节的正常运动节律。该手术通过加强重建实现了功能恢复与肩胛骨稳定。术后6周评估显示肩关节活动范围完全恢复，肩胛胸壁关节无不适感，临床检查证实肩胛骨翼状畸形已消除。此项技术进步为肩关节骨科医生提供了治疗难治性肩胛骨翼状畸形的一种全新生物力学解决方案。

引言

肩胛骨翼状畸形最早于1723年被描述¹，该疾病是一种罕见的肩胛胸壁功能障碍，其特征是肩胛骨的运动和位置异常，称为肩胛骨运动障碍。这种状况表现为在静息状态和运动过程中，肩胛骨内侧缘相对于胸壁突出^2,3。异常的肩胛骨运动源于肩胛胸壁肌肉无法将肩胛骨稳定地贴附于胸壁，可能的原因包括神经损伤、软组织或骨骼异常，或由其他肩关节疾病引起的继发性影响⁴。肩胛骨翼状畸形的主要原因是前锯肌和斜方肌的麻痹⁵。更为罕见的情况下，可能由菱形肌麻痹引起⁶。

传统的治疗措施主要集中在保守疗法，如康复治疗，包括超声波治疗、经皮电刺激和肩关节运动疗法⁷。然而，对于对这些保守治疗反应不佳的患者，最终需要采取手术治疗，例如肩胛胸壁融合术。此类手术显著限制了肩胛胸壁关节的活动范围，且具有较高的侵入性。

Liao 等人发现，阔筋膜自体移植物能够与肌肉实现良好的融合⁸。基于该发现，若阔筋膜与菱形肌融合，则可稳定肩胛骨。因此，我们采用阔筋膜自体移植物对因菱形肌麻痹引起的疼痛性肩胛翼状畸形进行加强重建，旨在恢复肩胸关节的正常运动节律（图 1 和 图 2）。

方案

本研究经陆军军医大学第一附属医院伦理委员会批准（BIIT2025060）

注：该患者为一名21岁男性，主诉右侧肩胛区疼痛及活动障碍超过2年，期间保守治疗无效（图1A）。术前脊柱与肩胛骨CT扫描未发现明显骨性异常（图2A）。

1. 患者准备

1. 进行标准的术前准备。核对患者信息、手术部位及过敏史。

2. 手术准备

1. 实施麻醉。
   1. 根据美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）身体状况分级标准评估手术风险。本病例的ASA分级为I级。
   2. 在周围静脉中置入至少一根大口径静脉套管针（14 G或16 G）。
   3. 监测心电图、动脉压（经桡动脉插管）、二氧化碳图、脉搏血氧饱和度、尿量及体温。
      注：麻醉医师负责术中麻醉管理，在核对患者信息后开始给予麻醉药物。本例同时采用了吸入和静脉麻醉技术。
   4. 在手术过程中进行血气分析，以评估血液气体水平和pH值。
2. 将可吸收的狼牙锚钉植入椎体椎弓根。
   1. 将患者置于俯卧位。对手术区域进行常规消毒，范围包括患侧上肢（包括整个肩胛骨），向上至颈部，向下至脐部，向对侧延伸至对侧肩胛骨。
   2. 使用C型臂X光机在正位和侧位透视下定位T5和T10椎弓根，并在皮肤上做相应标记。
   3. 做长约1 cm的皮肤切口，使用血管钳钝性分离至椎体。
   4. 将导向装置置入T5和T10椎弓根。在C型臂X光机透视引导下，小心地将缝合锚钉置入椎弓根（材料表，图2B，图3）。
3. 切取阔筋膜移植片（图4）。
   1. 将患者置于侧卧位（图4A）。从同侧大腿股骨大转子近端2 cm处开始，沿股骨外侧方向纵向切开皮肤和皮下组织，暴露阔筋膜（fascia lata）。
   2. 测量肩胛骨内侧缘至胸椎的距离（图4B、C），从同侧大腿切取长约18 cm、宽约4 cm的阔筋膜组织，随后清除阔筋膜移植物上残留的肌肉和脂肪组织（图4F、G）。
   3. 将阔筋膜移植物裁剪为两条18 cm × 2 cm的条状移植物，并使用2号高强度缝线采用连续锁边缝合法固定移植物两端（材料表）。
4. 行菱形肌大、小肌加强重建术。
   1. 在肩胛骨内侧缘及下角处做2 cm切口，分离软组织，置入缝合锚钉（图4D、E）。
   2. 使用导引针将阔筋膜移植物一端引至T10处的切口，用缝合锚钉缝合并固定移植物；随后，置入另一枚缝合锚钉，将阔筋膜移植物另一端固定于肩胛骨下角（图4H）。
   3. 采用类似操作，将阔筋膜移植物在T5水平的肩胛骨体部，以及肩胛骨内侧缘与肩胛冈交点处进行固定（图4I）。
   4. 手术结束后，停止麻醉，确保患者在恢复期间安全稳定。

3. 术后康复

1. 术后最初6周内，使用外展矫形器将受累肢体保持在中立位，以提供充分保护，同时允许肘关节和腕关节进行可控的主动活动度训练。
2. 术后6周后指导患者进行肩关节和肩胛骨的活动度锻炼，并在术后3个月后开始力量训练。
3. 术后3个月后，建议患者根据自身耐受情况逐步参与非竞技性的肩部力量类体育活动，并逐渐恢复体育锻炼。

结果

术后6周，患者肩关节活动度正常，前屈180°，外展180°，内旋达T7水平，外旋75°。肩胛胸壁区域无疼痛或不适，肩胛翼状试验结果正常（图1B，表1，表2）。

图1：肩胛骨翼状畸形测试。（A）肩胛骨翼状畸形测试显示肩胛骨存在轻微翼状畸形，肩胛骨向外侧移位，下角向外侧旋转。（B）肩胛骨翼状畸形测试显示肩胛骨外观正常。...

讨论

肩胛骨翼状畸形最常与前锯肌麻痹相关，而由菱形肌麻痹引起的病例则相对少见。菱形肌麻痹可导致肩胛骨内侧缘翘起以及肩胛骨下角向外侧旋转。因此，手术技术旨在通过使用自体阔筋膜移植重建瘫痪的菱形肌，恢复菱形肌的张力。

肩胛骨翼状畸形常继发于前锯肌和斜方肌麻痹。为纠正肩胛骨翼状畸形，多年来已采用多种外科手术干预方法^9,10,11,12。Alfred Tubby 于1904年首次描述了胸大肌原位转移术治疗肩胛骨翼状畸形，该术式主要用于治疗前锯肌麻痹所致的翼状肩胛¹³。与此同时，菱形肌麻痹引起的肩胛骨翼状畸形已被证实与影响菱形肌的肌筋膜疼痛综合征相关，可能涉及肩胛背神经受压⁶。与斜方肌麻痹所致的翼状肩胛相比，菱形肌麻痹引起的翼状畸形在体格检查中表现较...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
可吸收的狼牙锚钉	DePuy Mitek	210712	用于植入椎体和肩胛骨，并用于移植物的固定
C形臂X射线成像设备	General Electric Company	https://www.gehealthcare.com/zh-cn/products/surgical-imaging/oec-one-cfd	C形臂用于术中椎弓根定位及椎弓根螺钉置入
Orthocord	DePuy Synthes	https://www.jnjmedtech.com/en-US/product/orthocord-high-strength-suture#jnj-64e8f507470cb
WilSuture	Rejoin Medical	800648300	用于编织缝线移植物