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方法文章

单孔全内镜后外侧经椎间孔腰椎椎体间融合术

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⸱

DOI：

10.3791/68266

⸱

2025年6月6日

 ,  , 
1Department of Orthopaedic Surgery, New Taipei Municipal Tucheng Hospital

本文内容

摘要

该方案提供了一种有价值的方法，详细描述了FE-TLIF手术的每一步骤。通过适当的培训，FE-TLIF可被有效掌握，从而获得良好的临床效果。

摘要

单通道全内镜下经椎间孔腰椎椎体间融合术（FE-TLIF）近年来已显示出良好的临床效果。然而，初学者在掌握该技术所需的操作技能时可能面临挑战，难以顺利度过学习曲线，从而影响手术的效率与安全性。本研究旨在提供详细的FE-TLIF操作流程，逐步阐述所有方法，并通过文字说明关键技术和注意事项，以确保手术更安全、更高效。本文报道一例L4-L5节段退行性脊椎滑脱合并椎管狭窄综合征及右侧坐骨神经痛的病例。研究提供了详尽的教学视频资料，完整记录了FE-TLIF手术的各个步骤。该操作方案结合使用了多种传统TLIF手术常用器械，采用高效的由外向内法，利用环钻切除IAP（关节突间区域），并通过内镜可视化完成终板处理和神经保护。通过系统的培训，FE-TLIF技术可被有效掌握，从而获得良好的临床疗效，并最大限度地减少并发症。

引言

腰椎融合术被认为是治疗多种退行性腰椎疾病的标准治疗方法1。随着微创脊柱手术的日益普及，内镜技术与器械的进步已拓展了脊柱内镜手术的适应证2。近年来，内镜辅助融合术展现出良好的临床效果，包括恢复更快、失血量更少以及对背部肌肉的损伤更小3,4,5。与保留小关节的经Kambin三角内镜融合术相比，牺牲小关节的后外侧经椎间孔腰椎椎间融合术（TLIF）具有相对熟悉的手术通路优势，类似于微创管状通道TLIF（MIS-TLIF），可在脊髓减压过程中实现直接可视化操作，并减少对走行神经根的损伤6。

单通道全内镜后外侧经椎间孔腰椎椎体间融合术（FE-TLIF）在手术技术及器械使用上，与单侧双通道内镜辅助经椎间孔腰椎椎体间融合术（UBE-TLIF）存在显著差异3,6,7。尽管这两种内镜融合技术在术后早期和中期疗效方面均表现出相似的良好结果5,8，但FE-TLIF的学习曲线更为陡峭。初学者在掌握相关技术技能以更高效、安全地完成手术过程中，可能面临较大挑战4。

下文所述的FE-TLIF手术方案结合了Kim和Wu研究团队6,7,9,10,11所描述的技术，并进行了若干修改。除了使用杠杆臂更长的小型内窥镜设备外7，该手术还面临一些挑战，例如器械的局限性，特别是用于椎间盘切除和软骨终板准备的器械12，以及在相邻节段手术中使用专用融合器导入器时缺乏可视化的神经保护，从而增加了神经根损伤的风险13。Wu等人11报道，在35例接受FE-TLIF手术的患者中，即使由经验丰富的外科医生操作，仍有6%的并发症发生率涉及走行神经根损伤。相比之下，Zhao等人14观察到，在最早期治疗的患者中，翻修率为9.6%，且在学习曲线期间X射线暴露时间显著增加。

为了克服这些挑战，在本方案中，我们结合使用了常规TLIF手术中常见的多种器械，并在终板准备和椎间融合器植入过程中采用内窥镜可视化技术以保护神经。与上述适用参考文献7,11,14相比，其优势体现在两个方面：第一，术者对终板刮除器、漏斗以及标准TLIF非扩张型融合器等器械的操作更为熟悉，有助于提高手术安全性；第二，可视化神经保护可确保神经结构得到充分保护。

本研究的目的是通过视频记录FE-TLIF手术过程，结合视频片段进行逐步讲解，并通过文字描述确保手术更安全、更高效的关键技术和注意事项。

病例介绍：
我们介绍一例68岁男性患者，主诉下背部疼痛、右小腿疼痛及行走困难。伴随症状包括右L5区域麻木和间歇性跛行。影像学检查显示L4-L5退行性脊椎滑脱伴脊髓狭窄综合征（图1）。经充分讨论后，患者被安排接受右侧L4-L5单通道全内镜下经椎间孔腰椎间融合术（FE-TLIF）。

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方案

本研究（参考编号：202500125B0）已获得中国台湾长庚医疗财团机构审查委员会批准，并已取得适当的知情同意。

1. 体位摆放、皮肤标记及患者准备

  1. 患者体位：全身麻醉后，将患者置于Wilson架上呈俯卧位，保持轻微屈曲，以提高减压效率。
  2. 按照以下方法进行透视引导下的皮肤标记。
    1. 在正位（AP）透视视图中，标记右侧L4椎弓根螺钉进钉点，该点位于右侧峡部附近，作为内镜工作通道。
      注意：传统的椎弓根螺钉进钉点通常位于正位透视下L4椎弓根眼附近。改良后的进钉点位置更偏内侧和尾侧，可分别更好地实现对侧减压和椎间盘准备。
    2. 按照常规方法标记其余三个椎弓根螺钉进钉点，即在正位透视下位于双侧L4和L5椎弓根眼附近的区域。
  3. 按照以下方法进行手术准备。
    1. 使用聚维酮碘从背部中段至臀部进行消毒。
    2. 无菌铺巾。在手术区域设置挡水坝和水袋，用于内镜手术时的液体流出。将水袋置于方形手术区域靠近术者的一侧，作为灌洗液收集袋；其余三侧使用手术铺巾抬高形成挡水坝，使液体可流入水袋。最后使用防水抗菌切口巾固定整个装置。
    3. 将器械和生理盐水袋悬挂于距地面约2米高处，以实现重力灌注。所用器械包括：连接摄像系统的内镜、光导纤维电缆、灌注管、内镜磨钻和内镜射频消融仪。使用夹具将这些器械牢固固定于铺巾上，确保操作时具有良好的活动范围。

2. 创建操作空间并识别解剖标志

  1. 按照以下步骤建立内镜工作通道：
    1. 使用手术刀在步骤1.2的第一个标记处做一个长1.2 cm的纵向切口，并在其下方做一较宽的筋膜切口。筋膜位于皮下组织下方，是第一层致密组织。使用手术刀在筋膜上做头侧和尾侧切口，总长度为2.5–3.0 cm。
    2. 通过透视检查，将套管针芯置于右侧L4峡部区域。使用针芯接触骨面，并通过透视成像确认其位置。
    3. 依次置入扩张器，最后放入开口斜面工作套管（外径11.2 mm，内径10.2 mm；图2A）。插入扩张器时，以稳定固定的针芯作为引导。如有任何疑问，应重新调整针芯使其再次接触骨面，并通过透视确认位置。
  2. 为寻找解剖标志，插入一个15°角的内镜（外径10 mm）。使用射频消融设备分离软组织，清理右侧L4/L5关节突周围空间，并通过透视图像识别Wu点和Kim点7（图2B-C）。在通过透视确认位置后，使用磨钻制备骨面作为解剖标志，以避免方向迷失。

3. 同侧减压

  1. 下关节突（IAP）切除：采用由外向内技术10，使用环钻和骨凿从 Wu 点高效切除至 Kim 点。当环钻或骨凿获取的下关节突骨块发生骨折时，应保留该骨块作为自体骨移植物。
    1. 更换工作套管为较大尺寸（外径 12.5 mm / 内径 11.5 mm），以便使用扩孔钻；在使用环钻切除下关节突时，将工作套管的鞘推进至关节腔内以提供稳定性。操作时一手稳定工作套管，另一手轻柔旋转环钻。当下关节突骨块在环钻内发生断裂时，骨块会随环钻旋转而转动。
    2. 使用内镜骨凿切除残余的下关节突。保留所获取的骨块作为自体骨移植物。
  2. 进行硬膜减压及同侧黄韧带切除，具体步骤如下。
    1. 通过切除右侧 L4 椎板的尾侧部分、右侧 L5 椎板的头侧部分以及上关节突（SAP）的内侧基底部，辨认同侧黄韧带的起始点与止点。可选用高速 4 mm 金刚砂磨钻或 Kerrison 咬骨钳进行操作。
      注意：减压过程中，我们不采用由外向内的技术15，而是采用由内向外的技术，并以神经结构作为解剖参照进行减压操作。
    2. 使用内镜垂体钳或 Kerrison 咬骨钳逐块切除同侧黄韧带，以暴露右侧 L5 横行神经根及椎间孔内椎间盘。

4. 对侧减压

  1. 过顶技术：去除棘突基底部，直至对侧头侧椎板、尾侧椎板及对侧关节突可见。
  2. 硬膜减压及对侧黄韧带切除：切除对侧黄韧带的起始点和止点，去除对侧上关节突（SAP）内侧基底部，以松解左侧L5走行神经根。
    1. 识别这些结构是最关键的步骤。去除头侧和尾侧椎板，直至对侧黄韧带的起止点清晰可见。使用内镜下垂体咬骨钳或Kerrison咬骨钳，小心地将游离的黄韧带逐块取出，直至暴露硬膜。
    2. 黄韧带的外侧部分延伸至SAP内侧基底部下方。在保留黄韧带最外层部分的同时去除SAP的内侧基底部，以保护位于硬膜外侧的对侧走行神经根。最后，完全切除对侧黄韧带。更多解剖细节请参见视频。

5. 椎间隙清理与终板准备

  1. 使用骨凿切除上关节突的颅侧尖端，直至椎弓根的颅侧边缘，以确保有足够的颅尾向 cage 置入空间。通过清理靠近右侧 L5 横行神经根的硬膜外间隙，确保获得足够的内外侧空间。
  2. 在保护横行神经根的前提下进行内镜下椎间盘切除术，具体步骤如下：
    1. 撤出原始工作套管，更换为带有手柄和长唇（外径 16 mm / 内径 15 mm）的较大工作套管。使用剥离器保护右侧 L5 横行神经根，并轻轻旋转长唇以牵开横行神经根。
    2. 在预定的 cage 置入位置使用钩形剪刀行纤维环切开术。随后按照传统的经椎间孔腰椎椎体间融合术步骤，依次插入终板刮匙。将透视机切换至侧位投照，以监测终板刮匙的位置（图 3A）。
      1. 稳定持握工作套管，确保在内镜直视下神经结构得到安全保护。撤出内镜，以便终板刮匙通过。每次取出终板刮匙时，通过旋转长唇释放神经根。使用内镜观察椎间盘组织，并评估神经状态。
    3. 在直视下使用垂体钳清除椎间盘组织和软骨。
  3. 按以下步骤进行试模 cage 置入：
    1. 在准备理想的终板并使软骨下骨出现点状出血后，依次置入试模 cage，以确定 cage 大小，同时保护 L5 横行神经根。
    2. 从 8 mm 开始，使用每级递增 1 mm 的系列试模 cage 来确定理想的 cage 高度（图 3B）。理想的 cage 尺寸可根据推进试模时所需的张力、骨质情况以及邻近节段的椎间隙高度来判断。每次取出试模 cage 时，一手使用敲击锤施加轴向力，另一手稳稳固定工作套管，注意避免对工作套管造成任何撞击。

6. 使用骨移植物和融合器进行椎体间融合

  1. 植骨：稳定把持工作套管，撤出内窥镜，以便植骨漏斗进入椎间隙。使用漏斗形植骨器械，通过透视确认其在椎间隙内的理想位置（图3C）。依次植入自体骨移植物，随后植入人工骨替代材料。
    1. 稳定把持工作套管，确保在内窥镜直视下神经结构得到安全保护。撤出内窥镜，使漏斗形植骨器械得以通过并置于椎间隙内。最佳深度位于L5椎体前1/3至1/2之间。
      注：可通过漏斗使用植骨打压器将植骨材料输送并置入椎体前部椎间隙。本手术中使用了2.5 cc由脱矿骨基质糊剂制成的人工骨替代物。自体椎板碎骨的体积通常不进行常规测量。然而，通常需要多次通过漏斗打压，才能完全植入所需量的植骨材料。
  2. 按以下步骤植入TLIF融合器。
    1. 插入标准椎间融合器（TLIF融合器，子弹形，长度26 mm，PEEK材料）。稳定把持工作套管，确保在内窥镜直视下神经结构得到安全保护。撤出内窥镜，以便融合器通过。将融合器置入椎间隙后部时，通过侧位透视图像检查其位置和轴向，以避免对神经结构和终板造成损伤。
    2. 通过透视检查融合器位置（图3D）。理想位置应位于椎间隙中央。侧位观应确保融合器的后标记位于椎体后缘线之前；正位观应使融合器的前标记与棘突对齐。

7. 最终检查

  1. 置入融合器后再次使用内镜确认硬脊膜和神经根是否充分减压（图 4A-C）。检查并清除游离的椎间盘组织或血肿。关闭灌注水，观察硬脊膜和神经根的膨胀及搏动情况。
  2. 使用松质骨和硬膜外血管止血。检查任何出血点，并使用射频消融仪止血。关闭灌注水以确认是否存在过度出血。必要时可使用止血剂。

8. 椎弓根螺钉和棒的置入

  1. 在透视引导下置入经皮椎弓根螺钉。由巡回护士调节Wilson架以减少其屈曲，恢复患者的腰椎前凸。采用常规技术置入双侧L4和L5经皮椎弓根螺钉（图5A-B）。
    1. 使用套管针插入克氏针。移除套管针后保留克氏针原位。待软组织扩张后，沿克氏针置入套管式椎弓根螺钉。为克服相对偏尾侧和偏内侧的皮肤切口或右侧L4入点处的皮肤张力，可从原皮肤切口建立皮下隧道并另做筋膜入口。
  2. 拧紧固定棒并复位脊椎滑脱。经皮置入固定棒，先安装远端螺钉。在实施同侧螺钉加压时，先拧紧远端螺钉，再拧紧近端螺钉，以实现对脊椎滑脱的棒复位（图5C-D）。可通过手动方式进行螺钉加压，也可使用经皮螺钉系统配套的专用器械。

9. 放置引流管后分层关闭皮肤

  1. 将一根Hemovac引流管插入笼状区域（图4D），管端置于笼状区域内部。逐层缝合皮肤，使用1号Vicryl缝线缝合筋膜，使用2-0和3-0 Vicryl缝线缝合皮下层，并用2-0 Vicryl缝线将引流管固定于皮肤上。

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结果

2024年9月至2025年3月期间，本院共收治10例经诊断为L4-L5退行性脊椎滑脱合并椎管狭窄并接受手术治疗的患者。其中男性5例，女性5例，平均年龄为67.0 ± 9.27岁（范围：52–82岁）。平均手术时间为333.2 ± 47.25分钟（范围：274–424分钟）。术后，患者腰背部及下肢疼痛的视觉模拟评分（0–10分）由术前7.2 ± 1.14分显著改善至术后1.3 ± 1.34分。患者术后第1.4 ± 0.52天可在病房内坐起和站立，术后第2.3 ± 0.82天开始在泰勒支具（Taylor brace）辅助下独立行走。引流管于术后第2.6 ± 0.52天拔除，患者于术后第4.1 ± 1.60天出院。根据MacNab疗效评价标准16，6例（60%）疗效为优，3例（30%）为良，1例（10%）为可。未发生神经损伤、硬膜外血肿及螺钉位置不良等并发症。表1). 图6 展示了本病例术后2天拍摄的X线片以及术后6周的MRI图像，证明了所述治疗方案的有效性。

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讨论

即使当前脊柱外科手术趋势持续向微创方向发展，FE-TLIF 手术操作也从未变得简单直接17。本研究是首批对 FE-TLIF 技术提供详细视频演示的研究之一。Zhao 等人14 报道，需积累 25 例手术才能缩短手术时间并减少住院天数。与此同时，Ali 等人18 发现，学习曲线主要影响某些手术指标，但并未影响内镜下椎间盘切除术的临床结果。这些发现表明，FE-TLIF 在经过适当培训后可以有效掌握，并取得良好的临床效果。作者曾师从多位国际专家，参与过多次现场手术及尸体解剖培训课程，并已完成超过 500 例内镜脊柱手术。在本研究中，我们分享单节段 FE-TLIF 的理想操作方案，以帮助初学者克服学习曲线。

初学者在开展FE-TLIF手术时常因设备限制而难以熟练掌握，因为在传统融合手术和UBE-TLIF中常用的常规手术器械无法使用3,19

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披露

所有作者均声明无利益冲突。

致谢

特别感谢 Louis Lai 使用智能手机和三脚架记录了该实验操作过程。本研究未获得任何外部资金支持。

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材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
10 mm 刮匙重生420-0710
10 mm 试件重生420-0610A
11毫米刨削器重生420-0711
11毫米试件重生420-0611A
12毫米刨削器重生420-0712
12毫米试装重生420-0612A
13毫米刨削器重生420-0713
13毫米试装重生420-0613A
14毫米刨削器重生420-0714
14毫米试件重生420-0614A
8mm 刮匙重生420-0708
8 mm 试用装重生420-0608A
9mm 刮匙重生420-0709
9 mm 试用重生420-0609A
活检钳，布莱克斯利型JOIMAXBFS323061WL 320 mm / OD 3.5 mm / JL 6.0 mm
活检钳，匙形JOIMAXTHF322541WL 320 mm / OD 2.5 mm / JL 4.0 mm
活检钳，勺形，角度JOIMAXTHF322041WL 320 mm / OD 2.0 mm / JL 4.0 mm / 45°
骨移植  撞击器重生410-1216
解剖器JOIMAXJDA273515WL 275 mm / OD 3.5 mm
角形解剖器JOIMAX应要求WL 280 mm / OD 3.5 mm / 40°
干扰物 10mm重生420-1610
干扰物 11 mm重生420-1611
干扰物 12mm重生420-1612
干扰物 13 mm重生420-1613
干扰器 14mm重生420-1614
干扰物 8mm重生420-1608
干扰物 9mm重生420-1609
Endo-Flex探针JOIMAXTEFP32020长 320 毫米 / 外径 2.0 毫米
Endo-Flexprobe 手柄JOIMAXTEFH45025L 450 mm / OD 2.5 mm
Endo-Kerrison-手枪握把式JOIMAXEKH550000OD 5.5 mm
Endo-Kerrison-ShaftJOIMAXEKS24551540WL 240 mm / OD 5.5 mm / F 1.5 mm / 40°
Endo-Kerrison-ShaftJOIMAXEKS24553040WL 240 mm / OD 5.5 mm / F 3.0 mm / 40°
骨移植用漏斗重生410-1215
抓取钳JOIMAXTHG323555WL 320 mm / OD 3.5 mm / JL 5.5 mm
导向杆，锥形JOIMAXGRD226315L 225 mm / OD 6.3 mm
导管，锥形，红色JOIMAXGTC177010长 165 毫米 / 内径 7 毫米 / 外径 10 毫米
导管，锥形，紫色JOIMAXGTC151510L 175 mm / 内径 10 mm / 外径 15 mm
钩状剪刀JOIMAXJHS243545WL 240 mm / OD 3.5 mm / JL 4.5 mm
层析显微镜JOIMAXLS1006125OWL 125 mm / OD 10.0 mm / 15° / WChD 6.0 mm / 2x IC 2.0 mm
腰椎植入物撞击器重生420-3303
神经钩JOIMAXTNH322533L 320 mm / OD 2.5 mm / JL 3.3 mm
骨凿JOIMAX按需申请WL 260 mm / OD 5.5 mm 
窥视腰椎11#-14#植入物驱动器 重生420-1715
窥视腰椎8#-10#植入物驱动器 重生420-1714
扩孔器推顶卸料装置JOIMAXRPE280600L 280 mm / OD 6.0 mm
半柔性抓取钳，弯曲型，上咬式JOIMAXTFG322522UWL 320 mm / OD 2.5 mm / 螺旋结构
拉拔器锤重生420-0401B
T型手柄重生460-0101A
工作扩髓导管，用于置入内窥镜进行钻孔JOIMAX应要求提供长 125 毫米 / 内径 10.2 毫米 / 外径 11.2 毫米
带手柄工作管JOIMAX按需申请L 125 mm / 内径 10.2 mm / 外径 11.2 mm
带手柄长唇工作管JOIMAXWTS121602长 132 毫米 / 内径 15 毫米 / 外径 16 毫米
工作管，与扩髓器配合使用JOIMAX应要求提供L 120 mm / 内径 11.5 mm / 外径 12.5 mm

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