一种治疗低危前列腺癌的新技术——超主动监测

摘要

低危前列腺癌患者常接受过度治疗；超活跃监测有助于避免此类过度治疗。

摘要

对于预期寿命>10年的局限性低危前列腺癌患者，主要治疗方式包括根治性前列腺切除术、放射治疗、主动监测（AS）以及低危前列腺癌的局灶治疗。研究表明，仅有3%的低危前列腺癌患者会出现疾病进展或死亡，提示目前存在过度治疗现象。选择主动监测的患者数量正在增加，但在治疗过程中，他们常常承受较大的心理压力。因此，我们尝试采用一种比主动监测更为积极的治疗模式——超级主动监测（Super-AS）。Super-AS 采用¹⁸F-PSMA PET/MR 多模态医学影像，并结合术中经直肠超声图像的实时融合，从而为靶向氩氦冷冻消融治疗提供精准导航。Super-AS 的意义在于能够在有效控制肿瘤的同时，最大程度保留生理功能。即使局灶治疗失败，后续进行根治性前列腺切除术在肿瘤总体控制、功能（尿道功能和性功能）以及术后并发症方面均无显著差异。因此，精准的局灶治疗可作为患者从主动监测过渡到根治性治疗的一种替代性中间方案，也可被视为局限性前列腺癌治疗的"未来桥梁"。因此，Super-AS 对于符合适应证的患者而言，是一种具有潜在前景的治疗选择。

引言

前列腺癌是男性泌尿系统疾病中最常见的恶性肿瘤，随着前列腺特异性抗原（PSA）筛查的广泛应用，被诊断为局限性低危前列腺癌的患者比例逐年上升¹。对于预期寿命超过10年的低危前列腺癌患者，主要治疗方式包括根治性前列腺切除术、放射治疗、主动监测（AS）和局灶治疗²。目前在中国，根治性前列腺切除术和放射治疗仍是治疗局限性前列腺癌的主要手段；然而，术后并发症发生率较高，导致部分患者因恐惧及对生活质量的担忧而拒绝接受治疗。尽管主动监测可避免局部治疗带来的一些并发症及生活质量下降，但患者仍面临PSA水平升高和Gleason评分持续进展的风险，从而产生心理焦虑³。

目前，对于拒绝根治性手术且担忧主动监测（AS）后肿瘤进展风险的低危前列腺癌患者，尚缺乏合适的治疗选择。“超级主动监测（Super-AS）”是一种新型治疗方法，结合使用¹⁸F-PSMA PET/MR多模态医学影像，并与术中经直肠超声图像进行实时融合，从而实现靶向氩氦冷冻消融治疗的精确定位导航。该方法结合患者健康状况及其主观意愿，实施更为积极的局部治疗策略。Super-AS不仅有助于减轻患者因接受根治性手术或放疗可能带来的潜在副作用，还能降低其对肿瘤进展风险担忧所引起的心理压力。根据前列腺癌的病理特征，"Super-AS"可被视为局限性低危前列腺癌的一种治疗选择⁴。本研究通过初步探索该治疗策略的有效性与可行性，为建立低危前列腺癌新的治疗方法提供了新思路和证据。

方案

本研究已通过民航总医院伦理委员会审查。伦理声明：已获得患者的书面知情同意。

1. 设定以下纳入标准

1. 纳入经前列腺系统穿刺病理确诊为前列腺腺癌的患者。
2. 纳入PSA < 10 ng/mL、Gleason评分 < 7、临床分期为cT1N0M0或T2aN0M0的患者（根据D'Amico危险分层标准归类为低危）。
3. 纳入拒绝接受根治性手术、放疗或内分泌治疗的患者。
4. 纳入拒绝接受主动监测（AS）或观察等待的患者。

2. 排除标准

1. 排除既往已诊断为前列腺癌并接受过根治性手术、放疗或内分泌治疗的患者。
2. 排除有精神疾病史（如抑郁症或重度焦虑症）以及疑似或确诊酒精或药物成瘾的患者。
3. 排除患有可导致全身免疫功能障碍疾病的患者。
4. 排除正在参与其他临床试验的患者。
5. 排除存在手术禁忌证的患者。

3. 手术器械

1. 确保具备冷冻治疗系统和实时图像融合超声设备。
2. 准备包含¹⁸F-PSMA PET/MR成像数据的U盘。
3. 选择合适的穿刺靶区框架。根据前列腺体积和肿瘤位置选择不同的穿刺靶点。为确保冷冻治疗的精确性，对部分患者进行穿刺靶点的三维个性化设计。
4. 准备一个V形可调探针（探针冷冻调节范围为直径1.5 cm至5 cm）和两个温度探针。

4. 手术准备

1. 将U盘连接到集成的超声系统。
2. 术前将患者的影像数据导入超声融合软件，用于18F-PSMA PET/MR图像的目标规划与标记（图1）。
3. 完成冷冻消融的术前规划（图2）。

5. 实验步骤

1. 将患者置于截石位，并在手术开始前30分钟输注左氧氟沙星（0.5 g）。输注左氧氟沙星后，留置三腔纯硅胶导尿管。
2. 在¹⁸F-PSMA PET/MR成像中应用超声及术前规划标记，用于术中配准（图3）。
3. 完成冷冻探针的靶向穿刺（图4）。
4. 根据图像融合结果，将可变探针插入目标病灶。
5. 在会阴穿刺部位放置两个温度探针，其中一个位于同侧直肠前方或Denonvilliers筋膜内，另一个置于同侧神经血管束近端邻近处。
6. 使用50 °C恒温生理盐水通过三腔导尿管冲洗膀胱，以保护尿道并防止尿道冻伤。
7. 启动冷冻治疗系统（图5）。
   1. 迅速将探针前端降温至-140 °C以下。
   2. 利用超声实时监测冰球边缘，确保其超出术前计划的肿瘤覆盖范围0.5 cm，同时直肠前方间隙内的温度探针读数保持在0 °C以上。
8. 在维持冰球范围不变的情况下，逐步降低冷冻功率，持续5分钟。
9. 通入氦气进行快速复温，使温度升至15 °C以上，并维持5分钟。
10. 重复低温冷冻与复温融解循环。
11. 拔除所有探针，对穿刺点加压止血，并用敷料固定。
12. 观察导尿管内液体的颜色。若尿液清亮，则无需膀胱冲洗；若尿液中可见血液，则进行膀胱冲洗，并将患者转入麻醉恢复室。
13. 术后拔除导尿管后2–3天安排患者出院。

6. 评估

1. 肿瘤学评估
   1. 术后1个月和3个月复查PSA，之后每3个月复查一次。
   2. 影像学检查：术后6个月复查¹⁸F-PSMA PET/MRI；T2WI提示原右侧外周带放射性浓聚消失。
2. 功能评估（每月随访复查一次）：
   1. 测定国际前列腺症状评分（IPSS），该评分目前被国际公认为判断下尿路症状（LUTS）严重程度的最佳方法。
   2. 测定生活质量评分（Qol评分），以了解患者对当前LUTS水平的主观感受。
   3. 测定最大尿流率（Qmax），以了解患者当前LUTS水平的简明客观指标。
   4. 采用国际尿失禁咨询问卷-简表（ICI-Q-SF）评估冷冻消融术后是否存在尿道括约肌损伤。
   5. 测定国际勃起功能指数-5（IIEF-5），以评估冷冻消融术后是否存在神经血管束损伤。

结果

9例患者均成功接受手术，术中无并发症发生。所有12处病灶均接受了冷冻消融治疗，中位消融时间为46分钟（范围为34至65分钟）。所有患者术后2-3天均成功拔除导尿管。中位随访时间为37个月（范围为14至61个月），术后前列腺特异性抗原（PSA）水平较术前显著下降。截至目前，对6例患者的随访评估未发现肿瘤进展，功能评估结果满意（表1和表2）。

图1：用于¹⁸F-PSMA PET/MRI靶向规划与标记的术前超声融合软件。该图...

讨论

根治性前列腺切除术和放射治疗仍是局限性前列腺癌的主要治疗方式²。然而，手术后相对较高的并发症发生率——例如术后尿失禁和勃起功能障碍，以及放疗相关的放射性膀胱炎和放射性直肠炎——导致部分患者拒绝接受这些治疗。这种拒绝通常源于患者对术后并发症的恐惧以及对生活质量更高的要求。为避免局部治疗带来的不良反应及其对预后良好、临床低危以及少数中危前列腺癌患者生活质量的影响，一种主动选择不立即实施局部治疗、而是进行密切随访的治疗方法应运而生。尽管主动监测（AS）这种治疗方式可避免部分由局部治疗引起的生活质量下降和并发症，但患者需承担前列腺特异性抗原（PSA）升高和Gleason评分进展的风险，从而产生心理焦虑。目前，对于拒绝根治性手术且担忧主动监测后病情进展风险的临床低危前列腺癌患者，尚缺乏合适的治疗选择。

研究表明，在根治性前列腺癌标本中，单灶性前列腺癌占13%至18%。尽管大多数病例为散发性和多灶性，但在生物学上表现为单克隆起源。优势病灶（index lesion）理论提出，前列腺癌的转移具有共同的起源，即来自同一克隆

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
Endocare 冷冻治疗系统	CryoCare Touch
融合超声	BK
左氧氟沙星	北京济洛华制药有限公司
温度探针	CryoCare Touch
可变探针	CryoCare Touch