腹腔镜程序性神经淋巴根治性胰十二指肠切除术在胰头癌中的应用

Summary

该协议引入了腹腔镜程序性神经淋巴根治性胰十二指肠切除术 （LPNRPD），这是一种针对胰头癌的标准化手术方法，强调通过模块化技术和根治性神经淋巴清扫术的安全性、可重复性和有效的 R0 切除。

Abstract

腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）已成为治疗胰头癌的广泛采用的手术方法。传统的开放式胰十二指肠切除术 （OPD） 与严重的手术创伤相关，术后住院时间通常超过 2 周。相比之下，由于缺乏标准化方案，LPD 的手术风险较高，特别是对微创切除和吻合提出了挑战。此外，胰头癌淋巴和神经清扫的最佳范围仍然存在争议，并继续积极争论。为了应对传统胰腺癌治疗中的这些挑战，我们开发了一种模块化手术方法和双外科医生模型，使腹腔镜胰腺手术系统化。我们新颖的腹腔镜程序化神经淋巴根治性胰十二指肠切除术 （LPNRPD） 技术不仅确保手术安全，而且用户友好，特别适合腹腔镜手术初学者。对于胰头癌的根治性切除，我们提出胰周神经丛的完全切除对于实现 R0 切除至关重要。通过多中心随机对照试验研究，我们建立了针对不同胰腺癌亚型的根治性神经淋巴清扫术的标准化方案。对于可切除的胰头癌患者（术前 CA19-9 < 200 U/mL，无血管侵犯），我们推荐 LPNRPD 策略。然而，LPNRPD 的成功实施在很大程度上依赖于外科医生的技能和专业知识。本文全面概述了执行 LPNRPD 的技术，强调其在胰头癌治疗中的安全性、可重复性和适用性。

Introduction

胰腺癌被誉为癌症之王，其特点是发现晚、可切除性低、预后差。手术切除仍然是唯一可能治愈的治疗方法，也是关键的第一步。尽管多学科策略取得了进步，但 R0 切除后的 5 年生存率仍然不尽如人意，这凸显了改进疗法的必要性¹。

神经周围浸润 （PNI） 以肿瘤浸润和沿神经扩散为特征，是癌症患者早期进展、复发和预后不良的关键驱动因素 ^2,3。胰腺癌的发病率超过 90%，在大约 80% 的病例中，PNI 通常以早期 PanIN 样病变期间的病理性神经增殖开始⁴。它不仅会导致剧烈疼痛和生活质量下降，而且还会破坏治疗效果⁵.胰十二指肠切除术 （PD） 是胰头癌的标准治疗方法⁶.然而，传统的帕金森病无法解决腹腔动脉（CA）和肠系膜上动脉（SMA）之间的致密神经丛，使患者容易出现早期复发和转移。先前比较标准胰十二指肠切除术 （SPD） 与扩展胰十二指肠切除术 （EPD） 的随机对照试验 （RCT） 表明，尽管 EPD 具有理论益处，但与标准 Whipple 手术相比，EPD 没有提供生存优势^....

Protocol

本研究纳入了 2019 年 8 月至 2022 年 1 月期间接受 LPNRPD 的 76 名患者。该方案获得广东省人民医院机构审查委员会的批准，所有参与者均提供书面知情同意书。 材料表 提供了所用耗材和设备的详细信息。

1. 纳入标准

1. 包括胰头癌患者，包括导管腺癌（64例）、腺鳞癌（11例）和胶体癌（1例）。
2. 纳入肿瘤受累的 CA、SMA 或腹主动脉 （AA） 小于 180°，且门静脉 （PV） 或肠系膜上静脉 （SMV） 无不可重建侵犯的患者。
3. 包括没有远处转移、一般状况良好、允许耐受腹腔镜手术、由一致且敬业的手术团队执行的手术并提供书面知情同意书的患者。

2. 排除标准

1. 排除局部晚期肿瘤或远处转移且一般状况不佳且无法耐受腹腔镜手术的患者。

3. 术前准备

1. 对总胆红素超过200μmol/L的患者进行术前胆道引流。选择经皮经肝胆管引流术（PTCD）或内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）并置入支架。一旦胆红素降至 100 μmol/....

Results

基线和术中数据（表 1）
2018年1月至2022年1月，共开展LPNRPD76例。开放手术转化率为10.5%，腹腔镜静脉重建率为5.3%。术前胆道引流比例为39.4%。中位手术时间为250 min（135-425 min），中位术中出血量为50 mL（20-1500 mL），术中红细胞输注率为13.2%。

术后病理特征（表2）
76例患者中，病理类型为导管腺癌64例，腺鳞癌11例，粘液癌1例。组织学分化分为2例高分化癌、45例中分化癌和29例低分化癌。中位最大肿瘤直径为 3.4 cm （0.5-6.5 cm）。R0切除率为97.4%，淋巴结阳性比例为57.9%。检出淋巴结数中位数为15个（8-40个），中位阳性淋巴结比值为0.06（0-0.67）。根据AJCC第8版分期系统，I.期20例，IIA期12例，IIB期37例，III.期7例。R0切除定义为距墨迹切除面>1mm的无肿瘤切缘，符合利兹病理学方案和TNM恶性肿瘤分类第8版采用的切缘标准;边缘≤ 1 毫米被归类为 R1

Discussion

目前国内外专家共识建议在大容量胰腺微创手术中心进行 LPD²⁰。随着手术经验的积累，LPD的学习曲线逐渐缩短。杜克大学 Adam 团队根据 2000 年至 2012 年美国 865 例 LPD 病例进行的一项分析表明，每年进行超过 22 例 LPD 可显着减少术后并发症¹⁸。2010 年至 2017 年的更新数据，包括 3,079 例 LPD 病例，进一步将高容量中心定义为每年进行超过 20 例 LPD 的中心¹⁶.然而，高容量的中心并不一定表明个别外科医生已经超过了他们的个人学习曲线。Qin 等人通过对中国 1,029 例 LPD 病例的多中心分析发现，外科医生必须完成 104 例 LPD 才能克服学习曲线¹⁵。与超越学习曲线的外科医生（≥ 104 例）相比，本研究中的 LPNRPD 技术显示出更短的手术时间（270.0 分钟对 341.1 分钟）和更少的术中失血量（50 mL .......

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
4-0 Prolene *5 股		8521	没有
4-0 Prolene *5 股		W8557	没有
5-0 PDS缝合线*2股		PDP148	没有
5-0 普罗林 *5 股		W8310/EPH8710	没有
0 可吸收缝合线 *1 股		VCP752D	没有
3-0（15 厘米）V-LOC 缝合线 *1 股		LOCL0614	没有
4-0 （7x7 cm） 可吸收缝合线 *1 股		VCP771D	没有
5-0 普罗林 *5 股		EPH8710？型号：W8310/W8710	没有
5-0 *3股		PDP148	没有
4-0 Prolene *2 股		HS6855型	没有
钛夹 *3 包			没有
套管针（12mm）*5			没有
Ultracision 谐波弯曲剪刀 *1		HAR36CN	没有
直筒开合 *1		PSEE60A	没有
60mm蓝白钉切割闭合装置*2（各）		ECR60B型	没有
多功能腹部引流管*1（每个）		M8A/M10A	没有
Hem-o-lok 绿色夹子 *20 包			没有
Hem-o-lok 紫色夹子 *10 包			没有
Hem-o-lok 棕色夹子 *5 包			没有
4K3D 透视			没有
双极电凝钳			没有
超声波手术刀手柄			没有