腹腔镜程序性神经淋巴根治性胰十二指肠切除术在胰头癌中的应用

Summary

该协议引入了腹腔镜程序性神经淋巴根治性胰十二指肠切除术 （LPNRPD），这是一种针对胰头癌的标准化手术方法，强调通过模块化技术和根治性神经淋巴清扫术的安全性、可重复性和有效的 R0 切除。

Abstract

腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）已成为治疗胰头癌的广泛采用的手术方法。传统的开放式胰十二指肠切除术 （OPD） 与严重的手术创伤相关，术后住院时间通常超过 2 周。相比之下，由于缺乏标准化方案，LPD 的手术风险较高，特别是对微创切除和吻合提出了挑战。此外，胰头癌淋巴和神经清扫的最佳范围仍然存在争议，并继续积极争论。为了应对传统胰腺癌治疗中的这些挑战，我们开发了一种模块化手术方法和双外科医生模型，使腹腔镜胰腺手术系统化。我们新颖的腹腔镜程序化神经淋巴根治性胰十二指肠切除术 （LPNRPD） 技术不仅确保手术安全，而且用户友好，特别适合腹腔镜手术初学者。对于胰头癌的根治性切除，我们提出胰周神经丛的完全切除对于实现 R0 切除至关重要。通过多中心随机对照试验研究，我们建立了针对不同胰腺癌亚型的根治性神经淋巴清扫术的标准化方案。对于可切除的胰头癌患者（术前 CA19-9 < 200 U/mL，无血管侵犯），我们推荐 LPNRPD 策略。然而，LPNRPD 的成功实施在很大程度上依赖于外科医生的技能和专业知识。本文全面概述了执行 LPNRPD 的技术，强调其在胰头癌治疗中的安全性、可重复性和适用性。

Introduction

胰腺癌被誉为癌症之王，其特点是发现晚、可切除性低、预后差。手术切除仍然是唯一可能治愈的治疗方法，也是关键的第一步。尽管多学科策略取得了进步，但 R0 切除后的 5 年生存率仍然不尽如人意，这凸显了改进疗法的必要性¹。

神经周围浸润 （PNI） 以肿瘤浸润和沿神经扩散为特征，是癌症患者早期进展、复发和预后不良的关键驱动因素 ^2,3。胰腺癌的发病率超过 90%，在大约 80% 的病例中，PNI 通常以早期 PanIN 样病变期间的病理性神经增殖开始⁴。它不仅会导致剧烈疼痛和生活质量下降，而且还会破坏治疗效果⁵.胰十二指肠切除术 （PD） 是胰头癌的标准治疗方法⁶.然而，传统的帕金森病无法解决腹腔动脉（CA）和肠系膜上动脉（SMA）之间的致密神经丛，使患者容易出现早期复发和转移。先前比较标准胰十二指肠切除术 （SPD） 与扩展胰十二指肠切除术 （EPD） 的随机对照试验 （RCT） 表明，尽管 EPD 具有理论益处，但与标准 Whipple 手术相比，EPD 没有提供生存优势 ^7,8,9。我们的团队长期专注于胰腺癌的根治性神经清扫术，开创了第一个用于胰腺癌手术的精确神经清扫图¹⁰.通过多中心随机对照试验，我们证明根治性胰十二指肠切除术联合腹膜后神经清扫术可显着延长无病生存期并减轻病理性疼痛，为神经靶向根治性手术提供高水平证据⁶。随着技术的进步，我们已经成功地从开放式神经夹层过渡到全腹腔镜神经夹层 11,12,13,14。在确保安全的同时提高手术结果仍然是胰腺癌治疗的核心目标。

2017年，中国专家发布了LPD共识指南，建议团队满足以下标准：（1）丰富的OPD经验，包括处理术中和术后并发症的能力，并及时转换为开放手术;（2）熟练掌握缝合、打结、解剖、止血等腹腔镜技术;（3） 由首席外科医生、第一助理、摄像师、擦洗护士和麻醉师组成的稳定手术团队，在初始学习曲线中促进一致的工作流程和集体成长。对于胰头癌患者，LPD的常规实施需要克服学习曲线并建立多学科治疗（MDT）模型。这种方法可确保术前对肿瘤生物学、患者合并症以及实现 R0 切除的可能性进行彻底评估。仁义等人最近的研究分析了中国多个中心的 1,029 例 LPD 病例，表明掌握 LPD 学习曲线通常需要执行 104 例病例¹⁵。国内和国际专家指南都强调 LPD 应在大容量中心进行。高容量阈值的定义范围为每年 10 至 50 例^16,17。在美国，对 2010 年至 2017 年 3,079 例 LPD 病例的分析表明，高容量中心的门槛已从每年 22 例下降到 20 例，这反映了外科医生经验的增加和安全结果的改善^16,18。

微创手术代表了胰腺癌治疗的未来。自《LPD¹⁹》中国专家共识发布以来，LPD的发展明显加快，相关出版物也随之激增。然而，大多数病例仍然集中在大胰腺中心，主要涉及壶腹癌、远端胆管癌、十二指肠癌以及良性或低级别壶腹周围肿瘤。许多外科医生对胰腺癌进行全腹腔镜根治性手术仍然持谨慎态度²⁰.研究表明，腹腔镜根治性胰十二指肠切除术治疗胰头癌是安全的，但主要推荐用于具有大量 LPD 经验的大容量胰腺中心 21,22,23。此外，腹腔镜手术的肿瘤学结果与开放手术相当或更好 24,25,26。根据我们的经验，腹腔镜手术可以缩短术后住院时间，促进早期开始辅助治疗。作为中国最早采用LPD的团队之一，我们开发了独特的程序化手术工作流程13,15,27。近年来，我们在全国范围内积极推动LPD和根治性神经清扫技术在胰腺癌中的规范化和方案化应用。此外，我们还为起草了关于LPD的中国专家共识指南做出了贡献。借鉴我们在腹腔镜根治性胰头癌根治性手术方面的经验，我们现在提出了腹腔镜程序性神经淋巴根治性胰十二指肠切除术 （LPNRPD） 的标准化工作流程。LPNRPD 方法的总体目标是建立一种安全、标准化和可重复的手术策略，用于使用全腹腔镜方法根治胰头癌。鉴于 PD 的复杂性，尤其是神经淋巴清扫和血管接近的挑战，我们开发了一种植根于解剖标志的模块化技术和双外科医生模型。每个程序步骤的设计都有特定的基本原理：（1） 通过以血管轴为中心的解剖提高手术可视化和效率，（2） 通过针对与早期复发相关的淋巴结站和神经丛来确保根治性，以及 （3） 通过采用标准化的吻合技术最大限度地减少并发症。通过将手术分解为离散的、可教学的模块，LPNRPD 促进了培训，提高了可重复性，并降低了与学习曲线相关的发病率，使先进的腹腔镜胰腺手术在手术团队中更容易获得和安全。

Protocol

本研究纳入了 2019 年 8 月至 2022 年 1 月期间接受 LPNRPD 的 76 名患者。该方案获得广东省人民医院机构审查委员会的批准，所有参与者均提供书面知情同意书。 材料表 提供了所用耗材和设备的详细信息。

1. 纳入标准

1. 包括胰头癌患者，包括导管腺癌（64例）、腺鳞癌（11例）和胶体癌（1例）。
2. 纳入肿瘤受累的 CA、SMA 或腹主动脉 （AA） 小于 180°，且门静脉 （PV） 或肠系膜上静脉 （SMV） 无不可重建侵犯的患者。
3. 包括没有远处转移、一般状况良好、允许耐受腹腔镜手术、由一致且敬业的手术团队执行的手术并提供书面知情同意书的患者。

2. 排除标准

1. 排除局部晚期肿瘤或远处转移且一般状况不佳且无法耐受腹腔镜手术的患者。

3. 术前准备

1. 对总胆红素超过200μmol/L的患者进行术前胆道引流。选择经皮经肝胆管引流术（PTCD）或内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）并置入支架。一旦胆红素降至 100 μmol/L 以下，就安排手术，并在出院前移除 PTCD 导管。
2. 当血红蛋白< 70 g/L 时进行交叉配血红细胞输注，并在麻醉诱导前将血红蛋白提高到 ≥ 80 g/L。
3. 在手术前 7 天让患者接受流质饮食加口服乳果糖 （Duphalac） 以准备肠道。在手术当天禁食 6 小时，并在转移到手术室前 2 小时给予 200 mL 透明碳水化合物饮料，以减少围手术期胰岛素抵抗。

4. 手术技术

1. 外科医生为程序化和根治性解剖的关键点做准备
   1. 首先横切胃，然后依次横切胰腺、空肠和胆总管，保持每个步骤以血管轴为中心（图1A）。
   2. 当不需要血管重建时，采用陈氏中（静脉）方法。将PV-SMV静脉轴从第一肝门的前侧暴露到胰腺钩突。切除同一静脉轴的后方并完成钩门解剖（图1B）。
   3. 在血管轴周围进行淋巴管清扫术。沿着动脉轴 CHA、PHA、CA 和 SMA-CA，重点关注 SMA 和 CA 根之间的区域。
   4. 切除淋巴结组 13、17、5、6、8、9、14 （a-d）、12 （a、b、c、h） 和 16 （a2、b1; 图1C）。
   5. 切除第 8 组和第 12 组的神经丛、右侧 270° CA-SMA-AA 丛和后胰头丛（图 1C）。
2. 手术室设置和套管针放置
   1. 布置手术室（图2A）。将能量平台放置在患者的右颅侧，并将腹腔镜塔放置在患者的左颅侧。将器械手推车放在患者的右尾侧。
   2. 定位团队和患者（图 2A，B）。将主治外科医生站在患者的右侧;将第一助手放在左边;在两腿之间找到 Scopist。让病人仰卧;外展右臂进行静脉通路;双腿张开 45° - 60°。套管针插入后，将手术台倾斜至 30° 反向特伦德伦伯卧，并右侧朝上旋转 30°。
   3. 如下所述创建气腹（图2C）。
      1. 用 3% 聚维酮碘溶液呈同心圆准备脐部和周围 10 厘米的皮肤，让其干燥。
      2. 使用 #11 一次性手术刀做一个 12 毫米垂直的脐下皮肤切口。插入 Veress 针头;吹入 CO₂ 至 12 mmHg;验证压力稳定。
      3. 通过同一切口引入 12 毫米相机套管针并检查腹部是否有转移。
   4. 在视野下插入工作套管针（图 2C）。在右侧前腋线/肋缘交叉处放置一个 12 毫米的套管针。在左前腋线/肋缘交叉处插入 12 毫米套管针。在左右锁骨中部/肋缘交叉处插入两个额外的 12 毫米套管针，确保套管针之间的距离≥ 7 厘米。
3. 肝悬液和胃横切术
   1. 悬挂左肝叶。用无创抓钳抬高左肝叶，并使用超声谐波手术刀分开小网膜（图3A）。在剑突左侧3厘米处插入荷包针;腹内环绕圆韧带;在剑突右侧5厘米处退出（图3B）。用三个5毫米夹子将缝合线固定到小网膜上，并拧紧以悬挂肺叶（图3C）。
   2. 动员并横切胃。用超声波手术刀分开胃结肠韧带并夹住胃结肠血管（图3D）。以相同的方式解剖较小的曲率，并用12毫米的夹子夹住左胃血管（图3E）。将一个60毫米的线性吻合器放在胃体上，然后发射以横断面（图3F）。吻合前将鼻胃管缩回至<40厘米，以免吻合管。
4. 动员胰腺上缘和血管夹层。
   1. 动员胰腺上缘并轻轻抬高胃以暴露上胰腺边缘（图4A）。对8a组的神经淋巴组织进行骨骼化和切除（图4B）。
   2. 暴露肝动脉。识别肝总动脉（CHA）并用5毫米夹子夹住右胃动脉（图4C）。沿着适当的肝动脉 （PHA） 继续头侧;暴露右肝动脉。可视化前门静脉表面并清除PHA周围结缔和淋巴组织（图4D）。
   3. 控制胃十二指肠动脉。向右缩回 CHA 以显示胃十二指肠动脉 （GDA; 图4E）。用7-0丝连接GDA根，并在结远端放置两个5毫米夹子（图4F）。轻轻地系好丝线，以免内膜受伤;过度拧紧可能会损害动脉完整性。
5. 下胰腺缘的动员和静脉夹层
   1. 横切胰颈。在胰腺下缘处暴露SMV的前表面（图5A）。结扎胰下中央静脉并打开胰后隧道。用超声手术刀在低功率下横切胰颈（图5B）。保持平滑的横截面;用剪刀解剖主胰管（图5C），而不是超声波刀片。
   2. 控制亨利的后备箱。解剖并结扎右侧（或右侧副）绞痛静脉（图5D）。继续头侧以暴露亨利的树干（图5E）。在树干根部周围穿过一条 9 厘米 1-0 的丝结扎线;将一个 5 毫米的夹子直接放在结上，将一个 10 毫米的夹子放在远端（图 5F）;用剪刀横切血管。将 Hem-o-lok 夹在结上以防止打滑。
6. Kocher 动作和十二指肠动员
   1. 执行 Kocher 动作。用非创伤性镊子抬高十二指肠降行（图6A）。解剖十二指肠外侧后壁和结肠之间的平面，露出下腔静脉（IVC; 图6B）。抓住肠壁的宽段以避免刺穿。
   2. 动员胰后头。向内侧延伸Kocher切口，露出左肾静脉和腹主动脉（图6C）。切除16B1神经淋巴组织并显示前纵韧带（图6D）。
   3. 缩回空肠并将其分开。继续释放水平十二指肠，并将SMV和SMA后面的近端空肠向右拉（图6E）。动员近端空肠系膜并用腹腔镜吻合器横切空肠（图6F）。
7. Uncinate 工艺和 SMA/SMV 分支管理
   1. 暴露并控制下静脉。用无创伤抓具向外和向上抬起水平十二指肠（图7A）。从十二指肠下系膜颅骨解剖，发现第一空肠静脉 （FJV） 和胰十二指肠下静脉 （IPDV; 图7B）。剪辑并分割 IPDV。
   2. 解剖钩状体和 SMA/SMV 之间。将钩突和SMV / SMA之间的组织平面整块分离。暴露第一空肠动脉（J1A）和胰十二指肠下动脉（IPDA; 图7C）;当存在钩状肿块时，夹住并分开两个血管（图7D）。切除淋巴结组 12a、12b、12c 和 12d。
   3. 清除残留的血管和神经组织。继续头侧解剖;剪切并分割剩余的钩突静脉和动脉（图7E）。去除钩状突后方的神经淋巴组织以完成清除（图7F）。
8. 海德堡三角神经淋巴清扫术
   1. 沿着 SMA 躯干剥离神经淋巴组织。识别SMA的下边界（图8A）。沿着SMA鞘颅骨解剖，去除所有周围的淋巴结和神经纤维，直到到达CA起点（图8B）。
   2. 从右到左对 CHA 进行骨架化。将动脉周围淋巴和神经组织从CHA上剥离，同时向其左边界推进（图8C，D）。
   3. 完成海德堡三角形间隙。用软牵开器轻轻抬高左肾静脉，露出右肾动脉（图8E）。从清除的16A2区域开始，从外下缘向内上顶点解剖残留的神经淋巴组织（图8F）。
9. 胆道管理和标本采集
   1. 清除 group-12 节点（图 9A）。沿着右肝动脉颅侧走。整块切除第 12 站的动脉周围神经淋巴组织。
   2. 动员胆囊（图9B）。抬高眼底并从肝囊中解剖胆囊床以改善暴露。
   3. 分开胆总管（图9C）。隔离CBD;放置近端和远端夹。横切夹子之间的导管并确认胰十二指肠标本完全释放。
   4. 取回标本（图9D）。将标本放入无菌回收袋中;将袋子密封牢固。将袋装标本放入骨盆中进行临时储存。关闭抽气口;将 CO₂ 吹入至 12 mmHg 以继续该程序。在作大型或钙化标本时避免撕裂取回袋。
10. 切除后术中现场确认
    1. 显示主要静脉标志（图 10A）。识别并清除 SMV、IVC、左肾静脉 （LRV） 和右肾动脉 （RRA） 的表面。暴露 AA 和前纵韧带 （ALL）。
    2. 暴露动脉结构和海德堡三角（图10B）。从CA的起源开始追踪CA，并对其躯干进行骨架化。沿着 CHA 远端观察并观察其分叉。解剖 SMA 护套以完成海德堡三角形边界的定义。
11. 导管到粘膜胰空肠吻合术
    1. 准备胰管支架（图11A）。选择适合管道口径的 13-15 厘米支架。将进入胰管的末端以 45° 倾斜，并在该斜角尖端近端 1 厘米处切一个单侧孔。
    2. 准备缝合线。为外连续层切割两根 25 cm 单针 4-0 Prolene 缝合线（图 11B）。将两根5-0 PDS缝合线绑在一起，形成双针，每针9厘米的结构，用于导管到粘膜缝合（图11C）。
    3. 缝合后外层。从主胰管切除3毫米活检以进行病理检查（图11D）。使用一个4-0 Prolene在后胰囊和空肠血清肌层之间连续运行（图11E）。包括胰后动脉残端的上缘和下缘，以尽量减少术后出血。
    4. 创建导管到粘膜的吻合口。使用电灼钩制作与导管或支架直径相匹配的空肠肠切开术（图11F）。使用双针PDS从颅骨到尾部放置连续的后导管到粘膜缝线（图11G）。插入支架并沿同一方向完成前导管到粘膜层（图11H）。
    5. 缝合前外层。在前胰囊和空肠血清肌层之间从尾部到颅骨连续运行第二个4-0 Prolene（图11I）。确保每次咬合都能捕获足够的胰腺实质和空肠壁，以完全覆盖残端而不会紧张。
12. 肝空肠吻合术
    1. 选择缝合材料。根据胆管直径和壁厚选择双针倒刺缝合线或双针PDS。如果选择了 PDS，则以与胰空肠吻合术相同的方式修改 PDS 双针。
    2. 在有指示时放置胆道支架。将 5 厘米、12 Fr 支架插入未扩张的胆管;在距导管端部 1 厘米处切一个侧孔以促进排水。
    3. 构建肝空肠吻合术。用电灼钩制作等于胆管直径二分之一的空肠肠切开术（图12A）。在胆管和空肠之间进行连续的圆周吻合（图12B）;需要时在闭合前排之前放置支架，然后完成前连续缝合线（图12C）。
13. 胃空肠吻合术
    1. 定位空肠并点燃订书机。确定位于横结肠前方的 Treitz 韧带远端 40 厘米的空肠环。将选定的空肠段抬高到更大的曲率;用 4-0 Prolene stay 缝合线悬挂大曲率和空肠。使用60毫米线性吻合器创建胃空肠吻合术（图12D）。在拔出吻合器之前检查吻合口的腔内侧是否有出血。
    2. 关闭并加固订书机入口。用单针V-Loc倒刺缝合线以连续全层方式闭合普通肠切开术，然后添加第二个连续的血清肌层（图12E）。使用 4-0 Prolene 八字形缝合线加固任何暴露的订书钉交叉点（图 12F）。
14. 引流管的放置
    1. 将8毫米硅胶管直接放在胰空肠吻合术的正后方（图12G）。
    2. 在肝空肠吻合术后面插入一根8毫米双腔冲洗管（图12H）。
    3. 将10mm双腔冲洗管推进到胰空肠吻合术的前面，将尖端指向尾状叶后方（图12I）。当需要冲洗时，穿过两个 8 毫米管的远端，以形成一个高效的冲排水回路。

5. 术后管理

1. 术后每隔一天检查一次感染标志物（POD 1、3、5 等）
   1. 使用自动分析仪检查全血细胞计数（重点是白细胞）。测量血清C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT），送引流液进行细胞计数/分类，如果温度超过38.5°C，则获得细菌和真菌的外周血和腹水培养物。
   2. 如果任何标志物高于机构阈值，则开始或调整抗生素。
2. 提供常规支持治疗
   1. 给予质子泵抑制剂、奥曲肽、保肝剂和肠内营养。
   2. 如果 POD-5 引流淀粉酶仍然升高，则继续奥曲肽 7 天。
   3. 每天提供 3 次雾化生理盐水以帮助清除痰液。
3. 根据规定的标准移除管子。
   1. 鼻胃管：在确认没有消化道出血后，在 POD 1 早上拔出管子。
   2. 导尿管：如果患者可以自行走动或排尿，则在 48 小时内拔除导尿管。
   3. 腹部引流管：确认引流淀粉酶<血清上限值的 3 倍。确保连续 3 天输出量< 100 mL/d。验证没有胆漏、肠瘘、乳糜渗漏或感染性液体淤积。满足所有三个条件后拆下排水管。如果引流量在 POD 5 后增加或改变颜色，则用超声或 CT 重新成像腹部。

Results

基线和术中数据（表 1）
2018年1月至2022年1月，共开展LPNRPD76例。开放手术转化率为10.5%，腹腔镜静脉重建率为5.3%。术前胆道引流比例为39.4%。中位手术时间为250 min（135-425 min），中位术中出血量为50 mL（20-1500 mL），术中红细胞输注率为13.2%。

术后病理特征（表2）
76例患者中，病理类型为导管腺癌64例，腺鳞癌11例，粘液癌1例。组织学分化分为2例高分化癌、45例中分化癌和29例低分化癌。中位最大肿瘤直径为 3.4 cm （0.5-6.5 cm）。R0切除率为97.4%，淋巴结阳性比例为57.9%。检出淋巴结数中位数为15个（8-40个），中位阳性淋巴结比值为0.06（0-0.67）。根据AJCC第8版分期系统，I.期20例，IIA期12例，IIB期37例，III.期7例。R0切除定义为距墨迹切除面>1mm的无肿瘤切缘，符合利兹病理学方案和TNM恶性肿瘤分类第8版采用的切缘标准;边缘≤ 1 毫米被归类为 R1

Discussion

目前国内外专家共识建议在大容量胰腺微创手术中心进行 LPD²⁰。随着手术经验的积累，LPD的学习曲线逐渐缩短。杜克大学 Adam 团队根据 2000 年至 2012 年美国 865 例 LPD 病例进行的一项分析表明，每年进行超过 22 例 LPD 可显着减少术后并发症¹⁸。2010 年至 2017 年的更新数据，包括 3,079 例 LPD 病例，进一步将高容量中心定义为每年进行超过 20 例 LPD 的中心¹⁶.然而，高容量的中心并不一定表明个别外科医生已经超过了他们的个人学习曲线。Qin 等人通过对中国 1,029 例 LPD 病例的多中心分析发现，外科医生必须完成 104 例 LPD 才能克服学习曲线¹⁵。与超越学习曲线的外科医生（≥ 104 例）相比，本研究中的 LPNRPD 技术显示出更短的手术时间（270.0 分钟对 341.1 分钟）和更少的术中失血量（50 mL ...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
4-0 Prolene *5 股		8521	没有
4-0 Prolene *5 股		W8557	没有
5-0 PDS缝合线*2股		PDP148	没有
5-0 普罗林 *5 股		W8310/EPH8710	没有
0 可吸收缝合线 *1 股		VCP752D	没有
3-0（15 厘米）V-LOC 缝合线 *1 股		LOCL0614	没有
4-0 （7x7 cm） 可吸收缝合线 *1 股		VCP771D	没有
5-0 普罗林 *5 股		EPH8710？型号：W8310/W8710	没有
5-0 *3股		PDP148	没有
4-0 Prolene *2 股		HS6855型	没有
钛夹 *3 包			没有
套管针（12mm）*5			没有
Ultracision 谐波弯曲剪刀 *1		HAR36CN	没有
直筒开合 *1		PSEE60A	没有
60mm蓝白钉切割闭合装置*2（各）		ECR60B型	没有
多功能腹部引流管*1（每个）		M8A/M10A	没有
Hem-o-lok 绿色夹子 *20 包			没有
Hem-o-lok 紫色夹子 *10 包			没有
Hem-o-lok 棕色夹子 *5 包			没有
4K3D 透视			没有
双极电凝钳			没有
超声波手术刀手柄			没有