本方案介绍了腹腔镜程序化神经淋巴根治性胰十二指肠切除术（LPNRPD），这是一种针对胰头癌的标准化外科手术方法，通过模块化技术和根治性神经淋巴清扫，强调手术的安全性、可重复性以及实现有效的R0切除。
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本文内容
摘要
摘要
腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）已成为治疗胰头癌广泛采用的外科术式。传统的开腹胰十二指肠切除术（OPD）手术创伤较大，术后住院时间通常超过2周。相比之下，由于缺乏标准化操作流程，LPD手术风险较高，尤其在微创切除与吻合方面存在技术挑战。此外，胰头癌手术中淋巴及神经清扫的最佳范围仍存在争议，目前仍在积极探讨中。为应对传统胰腺癌治疗中的上述挑战，我们提出了一种模块化手术策略及双主刀医师协作模式，以系统化推进腹腔镜胰腺手术。我们创新的腹腔镜程序化神经淋巴根治性胰十二指肠切除术（LPNRPD）技术不仅保障了手术安全性，且操作友好，特别适合腹腔镜手术初学者。针对胰头癌的根治性切除，我们认为彻底清除胰腺周围神经丛对于实现R0切除至关重要。通过多中心随机对照试验（RCT）研究，我们已建立针对不同类型胰腺癌的标准化根治性神经淋巴清扫操作规范。对于可切除的胰头癌患者（术前CA19-9 < 200 U/mL，无血管侵犯），我们推荐采用LPNRPD策略。然而，LPNRPD的成功实施高度依赖术者的技能与经验。本文全面概述了LPNRPD的手术技术，重点强调其在胰头癌治疗中的安全性、可重复性及临床适用性。
引言
胰腺癌被称为“癌中之王”，其特点是发现晚、可切除性低、预后差。手术切除仍是唯一可能治愈的治疗方法，也是关键的首要步骤。尽管多学科治疗策略已取得进展，但R0切除术后5年生存率仍不理想，凸显了改进治疗方案的迫切需求1。
神经周围侵犯（PNI）是指肿瘤沿神经浸润和扩散的现象，是导致癌症患者早期进展、复发和预后不良的关键因素2,3。在胰腺癌中，PNI的发生率超过90%，约80%的病例在早期PanIN样病变阶段即已出现病理性神经增生4。PNI不仅引起严重疼痛并降低患者生活质量，还削弱治疗效果5。胰十二指肠切除术（PD）是胰头癌的标准治疗方式6。然而，传统PD无法彻底清除腹腔动脉（CA）与肠系膜上动脉（SMA）之间致密的神经丛，使患者易发生早期复发和转移。既往比较标准胰十二指肠切除术（SPD）与扩大胰十二指肠切除术（EPD）的随机对照试验（RCT）表明，尽管EPD具有理论优势，但其在生存获益方面并未优于标准Whipple手术7,8,
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方案
本研究纳入了2019年8月至2022年1月期间接受腹腔镜部分肾切除术联合肾动脉阻断（LPNRPD）的76例患者。该研究方案已获得广东省人民医院伦理审查委员会的批准，所有参与者均签署了书面知情同意书。材料表列出了所用耗材和设备的详细信息。
1. 纳入标准
- 纳入胰头癌患者，包括导管腺癌（64例）、腺鳞癌（11例）和黏液性癌（1例）。
- 纳入肿瘤侵犯肠系膜上动脉（CA）、腹腔干（SMA）或腹主动脉（AA）范围小于180°的患者，且门静脉（PV）或肠系膜上静脉（SMV）无不可重建的侵犯。
- 纳入无远处转移、全身状况良好、能够耐受腹腔镜手术的患者，手术由固定且专业的外科团队实施，并已签署书面知情同意书。
2. 排除标准
- 排除具有局部晚期肿瘤或远处转移以及全身状况差、无法耐受腹腔镜手术的患者。
3. 术前准备
- 对于总胆红素超过 200 µmol/L 的患者，应进行术前胆道引流。可选择经皮经肝胆管引流（PTCD）或内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）并放置支架。待胆红素水平降至 100 µmol/L 以下后安排手术，....
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结果
基线与术中数据（表1）
从2018年1月至2022年1月，共完成了76例腹腔镜保留十二指肠的胰头切除术（LPNRPD）。中转开腹手术的比例为10.5%，腹腔镜下静脉重建的比例为5.3%。术前胆道引流的比例为39.4%。中位手术时间为250分钟（135–425分钟），术中中位出血量为50 mL（20–1500 mL），术中红细胞输注率为13.2%。
术后病理特征（表2）
在76例患者中，病理类型包括64例导管腺癌、11例腺鳞癌和1例黏液性癌。组织学分化程度分为：高分化癌2例，中分化癌45例，低分化癌29例。肿瘤最大直径的中位数为3.4 cm（0.5–6.5 cm）。R0切除率为97.4%，淋巴结阳性比例为57.9%。回收淋巴结数的中位数为15枚（8–40枚），阳性淋巴结比例的中位数为0.06（0–0.67）。根据AJCC第8版分期系统，Ⅰ期20例，ⅡA期12例，ⅡB期37例，Ⅲ期7例。R0切除定义为切缘无肿瘤残留 > 距墨染切缘1 mm处，符合利兹病理学方案及《恶性肿瘤TNM分期分类（第8版）》.......
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讨论
目前国内外专家共识均推荐在胰腺微创手术量较高的中心开展腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）20。随着手术经验的积累，LPD的学习曲线已逐步缩短。杜克大学Adam团队基于2000年至2012年美国境内865例LPD病例的分析显示，每年完成超过22例LPD可显著降低术后并发症发生率18。2010年至2017年更新的数据纳入了3,079例LPD病例，进一步将高手术量中心定义为每年完成超过20例LPD的机构16。然而，高手术量中心并不一定意味着某一位外科医生已跨越其个人的学习曲线。秦等人通过对中国1,029例LPD病例的多中心分析发现，外科医生需完成104例LPD方可克服学习曲线15。与已跨越学习曲线的外科医生（≥104例）相比，本研究中采用LPNRPD技术的手术操作时间更短（270.0分钟 vs. 341.1分钟），术中出血量更少（50 mL vs. 150 mL），且30天死亡率和中转开腹率相当。这表明，即使是有经验的手术团队，仍可通过标准化和模块化的手术.......
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披露
作者无任何利益冲突需要披露。
致谢
本工作获得了国家自然科学基金（项目编号 82372858）、广州市科技局基础与应用基础研究项目（项目编号 2025A04J4765）以及广州市重大临床技术项目（项目编号 2023P-ZD08）的资助。
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材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 4-0 Prolene *5 股 | 8521 | 无 | |
| 4-0 Prolene *5 股 | W8557 | 无 | |
| 5-0 PDS 缝线 *2 股 | PDP148 | 无 | |
| 5-0 Prolene *5 股 | W8310/EPH8710 | 无 | |
| 0 号可吸收缝线 *1 股 | VCP752D | 无 | |
| 3-0 (15 cm) V-LOC 缝线 *1 股 | LOCL0614 | 无 | |
| 4-0 (7x7 cm) 可吸收缝线 *1 股 | VCP771D | 无 | |
| 5-0 Prolene *5 股 | EPH8710?W8310/W8710 | 无 | |
| 5-0 *3 股 | PDP148 | 无 | |
| 4-0 Prolene *2 股 | HS6855 | 无 | |
| 钛夹 *3 包 | 无 | ||
| 穿刺器 (12mm) *5 个 | 无 | ||
| 超声刀 Harmonic 弯头剪 *1 把 | HAR36CN | 无 | |
| 直切闭合器 *1 个 | PSEE60A | 无 | |
| 60mm 蓝白钉切割闭合装置 *2 个（每个） | ECR60B | 无 | |
| 多功能腹腔引流管 *1 根（每个） | M8A/M10A | 无 | |
| Hem-o-lok 绿色夹 *20 包 | 无 | ||
| Hem-o-lok 紫色夹 *10 包 | 无 | ||
| Hem-o-lok 棕色夹 *5 包 | 无 | ||
| 4K3D 透视成像系统 | 无 | ||
| 双极电凝钳 | 无 | ||
| 超声刀手柄 | 无 |
参考文献
- Palmer, D. H., et al. Pancreatic Adenocarcinoma: Long-Term Outcomes of Adjuvant Therapy in the ESPAC4 Phase III Trial. J Clin Oncol. , (2024).
- Zheng, S., et al.
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