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方法文章

鼻泪管冲洗作为眼表毒性汤综合征的治疗方法

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DOI：

10.3791/68276

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2025年4月25日

 , 
1Department of Ophthalmology, University of Colorado School of Medicine, 2Aphado Eye Care

本文内容

摘要

眼表泪液系统综合征（OSTSS）导致泪膜中炎性介质积聚，引起溢泪和眼部不适等症状。本文报道了一例每两个月进行一次治疗性鼻泪道冲洗后，溢泪和瘙痒症状得以缓解的病例，提示该干预措施对OSTSS具有治疗效果。此外，我们还报告了另外3例患者症状的主观改善情况。

摘要

眼表毒性汤综合征（OSTSS）的特征是泪液无法通过鼻泪管系统正常排出，导致炎症介质在泪膜中积聚。该状况可引发毒性角结膜炎，症状包括结膜充血、瘙痒、眼部不适和溢泪。扩张与冲洗是视光学和眼科学中常用的诊断方法，用于评估溢泪病例中的鼻泪管阻塞情况。该技术通过泪点向鼻泪管系统注入生理盐水，随后观察返流情况以判断是否存在阻塞。尽管该操作本意为诊断用途，但许多患者在术后报告溢泪和眼部不适症状显著改善。本文报道一例病例，患者每两个月接受一次治疗性鼻泪管灌洗，溢泪和瘙痒症状完全缓解。此外还报告了另外3例患者症状的主观改善情况。我们提出，鼻泪管灌洗不仅可作为诊断工具，还可作为管理OSTSS的有效治疗干预手段。

引言

泪液流动对于眼表稳态至关重要，这种稳态通过分泌系统与神经血管系统之间的相互作用得以维持，其中睑板腺、泪腺、杯状细胞、结膜及其血管和神经网络协同工作，共同维持稳定的泪膜1,2。这种平衡依赖于泪液生成与引流之间的动态相互作用，直接影响整体泪液更新率（TTR）3。TTR降低可导致眼表炎性介质积聚，从而加重干眼症状，这种情况被称为眼表毒性汤综合征（Ocular Surface Toxic Soup Syndrome, OSTSS）。TTR降低被认为在干眼发病中起一定作用，因为有症状的患者通常比无症状对照组具有更低的泪液更新率4。泪液生成和更新速率可能通过泪液输送细胞因子以及清除眼表积聚的细胞因子，影响眼表的细胞因子环境5。鼻泪系统功能障碍会损害泪液引流及泪液成分的吸收，使炎性介质在眼表积聚，可能引发异常免疫反应并加重干眼病理过程，从而促进OSTSS的发展6,7。

泪点栓塞长期以来一直是治疗与水样泪液缺乏相关的干眼病的重要手段，通过阻断泪液引流以增加泪膜在眼表的存留时间8,9。然而，近年来泪点封闭的有效性受到质疑10。相比之下，泪道冲洗或鼻泪管灌洗，为疑似OSTSS相关干眼症状的患者提供了一种潜在的替代治疗方法。在本报告中，我们报道了一例混合病因患者在接受鼻泪管灌洗后获得显著缓解的病例，展示了该疗法作为治疗选择的广泛适用性。

泪道冲洗的知情同意与探通冲洗的知情同意类似，主要区别在于泪道冲洗是一种用于治疗干眼性角结膜炎和过敏性结膜炎的超说明书治疗手段，而探通冲洗则被视为一种用于确定溢泪病因的诊断性操作。必须告知患者该治疗的超说明书性质。

鼻泪管冲洗的目的是改善泪液通过鼻泪管系统的引流，促进泪液更新并清除泪囊内的内容物。目前尚无能够实现相同目的的直接替代方法。

鼻泪管冲洗风险极低。若操作正确且无鼻泪管阻塞，患者会感受到生理盐水流入咽喉后部（头向后倾斜时）或流入鼻腔（头向前倾斜时）。泪点周围或泪点开口处可能出现轻微刺激感。此外，钝头冲洗针头存在轻微意外接触眼睑或眼球的风险。

在出现溢泪且临床适宜的情况下，鼻泪管冲洗术通常可由保险覆盖，其项目描述为探通与冲洗。

一名73岁的黑人女性主诉双眼内侧间歇性但严重的瘙痒感，以及轻度异物感。患者的局部眼科用药包括：0.05%环孢素，每日两次，双眼使用；无防腐剂人工泪液，按需双眼使用；0.25%阿卡法德，每日一次，双眼使用；以及每日一次的眼睑清洁湿巾。此前她曾使用0.3%妥布霉素联合0.1%地塞米松，每日四次，持续10天，症状得到有效缓解，但在停药后症状复发。患者的病史显示双眼均患有角结膜炎、睑板腺功能障碍，以及上下眼睑的鳞状睑缘炎。眼部手术史包括7个月前因视网膜裂孔在右眼接受屏障激光视网膜固定术。全身用药包括阿托伐他汀治疗高脂血症，以及每日吸入氟替卡松糠酸酯200 µg/乌美溴铵62.5 µg/维兰特罗25 µg，用于慢性阻塞性肺疾病（COPD）的治疗。

眼部表面检查显示，双眼角膜下方有轻微染色，双眼球结膜充血1+，双下眼睑睑结膜乳头反应1+，轻度结膜松弛，双上眼睑睑缘炎1+，以及3+级睑板腺功能障碍伴分泌物增稠。双眼还可见轻度下眼睑松弛。右眼Schirmer I试验结果为17 mm，左眼为14 mm。

患者主诉双眼内眦部瘙痒，该部位为泪液通过泪点从眼表流入鼻泪管系统的通道。此外，球结膜鼻侧出现结膜充血，此处为泪液在排出眼表前积聚的区域。这些表现符合眼表泪液功能障碍综合征（OSTSS），该综合征与过敏原颗粒及炎症介质的积聚有关。鉴于此情况，对双眼下泪点实施了超说明书适应证的鼻泪管冲洗治疗，以促进泪液正常引流，并减少内眦部过敏原和炎症介质的积聚。

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方案

该研究获得了科罗拉多州多个机构审查委员会的批准，所有研究均遵循《赫尔辛基宣言》的原则。

1. 无菌区域的准备

  1. 准备所需器械和材料：表面麻醉剂（例如丙帕他卡因）、泪点扩张器、泪道冲洗针头（25 G × 1/2 英寸）以及装有生理盐水的 3 mL 注射器。
  2. 准备无菌操作区域，以确保操作环境清洁。
  3. 操作前应仔细向患者说明并签署知情同意书。向患者解释，鼻泪管冲洗术属于药品或器械的超说明书使用治疗操作，除非患者符合说明书范围内的探通和冲洗术适应证。

2. 患者说明

  1. 操作概述
    1. 说明双侧鼻泪管冲洗操作通常持续约5分钟。
    2. 告知患者在操作过程中可能会出现轻度不适、刺激感、刺痛或流泪。可能会有轻微压力感，但不应出现明显疼痛。
  2. 体位
    1. 让患者向后坐稳并放松，确保其头部后方可由头托支撑。
    2. 指导患者向上注视，若鼻泪管通畅，有助于盐水流向咽喉方向。
  3. 操作过程中
    1. 指导患者尽可能保持静止和镇静，除表达不适外尽量减少说话，以减少干扰并确保操作顺利进行。
    2. 建议患者正常呼吸，避免屏气，以减轻紧张并帮助其保持放松状态。
    3. 告知患者尽量减少眨眼；若无法保持睁眼，可轻柔外翻下眼睑以暴露下泪点。
    4. 确保患者头部位置正确，在探查下泪点时双眼向上并朝向天花板方向注视。
  4. 操作后
    1. 患者可能在眼内角周围出现轻度不适、刺痛或流泪，这些感觉属正常现象，应很快缓解。
    2. 操作后可能出现少量黏液或眼部分泌物，建议患者用干净纸巾轻轻擦拭。
    3. 建议患者不要揉眼，以免引起刺激或损伤。
    4. 若患者出现不适或轻度肿胀，建议使用冷敷10–15分钟；可推荐无防腐剂的人工泪液以缓解刺激。
    5. 若患者出现持续性分泌物、红肿加重、疼痛或视力改变，应指导其返回诊所或联系执行操作的验光师或眼科医生。

3. 实验步骤

  1. 手部卫生与设备检查
    1. 彻底洗手并戴上清洁手套。
    2. 确认无菌区域内已备齐所有所需器械（见第1.1节所列清单）。
    3. 将装有生理盐水的3 mL注射器连接至泪道冲洗针头。
  2. 麻醉
    1. 在目标眼内滴入一滴表面麻醉剂（例如丙帕他卡因）。
    2. 等待30-60秒，使麻醉剂起效，同时观察患者舒适度。
  3. 泪点扩张（如需要）
    1. 若泪点过小无法进行插管，选择最小号的泪点扩张器，垂直轻柔插入下泪点1-2 mm。
    2. 将扩张器旋转90°，使尖端朝向鼻侧。
    3. 逐步更换更大尺寸的扩张器，直至其可舒适容纳泪道冲洗针头。确保泪点被充分扩张且未造成损伤。
  4. 插管
    1. 将泪道冲洗针头轻柔插入下泪点，并推进至垂直泪小管。
    2. 将针头水平旋转，使钝端朝向鼻侧。
    3. 轻柔推进针头3-6 mm进入泪小管，确保其移动顺畅无阻力。
  5. 冲洗
    1. 通过针头缓慢注入2-3 mL生理盐水至泪道系统，施加轻柔压力以避免不适或损伤。
    2. 观察冲洗过程中是否存在阻力或反流。阻力可能提示泪道阻塞，反流则可能表明针头位置不当或存在阻塞。
    3. 从泪点中取出针头。
  6. 评估与重复操作
    1. 冲洗后，观察是否有排出的黏液或眼部不适症状的改善迹象。
    2. 使用裂隙灯通过观察下泪河沿泪半月移动的微小颗粒来评估泪液引流情况。
    3. 若患者在仰头时感觉冲洗液流至咽后部，或低头时流至鼻腔，可确认泪道通畅。
    4. 若患者在冲洗过程中感到疼痛，应怀疑鼻泪管远端阻塞。可将生理盐水更换为表面麻醉剂以麻醉泪囊，继续冲洗以尝试清除阻塞。
  7. 对侧眼重复操作（如适用）
    1. 若需对另一只眼进行治疗，按相同步骤对对侧下泪点重复上述操作。
  8. 术后护理
    1. 使用干净纸巾清除眼部多余的分泌物或黏液。
    2. 观察患者是否有不适、红肿或明显分泌物等表现。
    3. 提供术后注意事项，包括必要时使用冷敷和不含防腐剂的人工泪液。

眼部注射操作，展示玻璃体内注射技术及注射器特写。
图 1：导管定位。（A，B）将导管插入下泪点的垂直泪小管，随后将导管旋转至水平泪小管。请点击此处查看该图的放大版本。

4. 术后检查

  1. 操作后，检查治疗眼的眼前段，确保角膜、球结膜、睑结膜、泪点或眼睑未受到任何损伤。
  2. 使用干净的纸巾或无菌棉签清除眼部多余的分泌物或黏液。
  3. 监测患者是否出现任何不适或并发症的迹象（例如肿胀、发红或明显分泌物）。
  4. 向患者提供术后注意事项，包括必要时使用冷敷和不含防腐剂的人工泪液以缓解不适。

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结果

该患者（患者1）在手术后立即报告鼻部瘙痒症状改善了100%。在术后3个月的随访中，她表示自上次就诊以来一直无瘙痒症状。经检查，双侧下角膜染色、球结膜充血和乳头增生均已消退。四个月后，该患者再次返回诊所，主诉双眼内侧瘙痒复发。检查发现，双侧下角膜染色、球结膜充血和乳头增生亦重新出现。患者1要求再次接受鼻泪管冲洗治疗，该治疗再次被超说明书使用，操作过程未出现并发症。

10周后复诊时，患者表示在上次冲洗后已有2个月无瘙痒症状，但在过去2周内瘙痒症状再次出现。应患者要求，再次进行了鼻泪管冲洗，并将双眼用药从每日两次、0.05%环孢素改为每日两次、0.5% lifitegrast。在4个月随访时，患者1报告鼻部瘙痒极少发生，且症状轻微、几乎无困扰。已安排3个月后的随访，但遗憾的是，患者1在随访前已去世。

对2023年1月1日至2024年12月...

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讨论

鼻泪管灌洗是一种旨在冲洗鼻泪管系统的操作，类似于使用鼻窦冲洗液清洁鼻腔通道。我们假设该操作可清除泪液引流系统中的过敏原和炎症生物标志物，防止这些物质反流至眼表。此外，鼻泪管灌洗旨在通过清除可能阻塞泪液引流的黏液或泪道结石，从而增强泪液更新。本质上，鼻泪管灌洗是临床上常用的泪点封闭术的反向操作。鉴于其潜在的治疗益处，并区别于主要用于诊断的扩张与冲洗操作，我们提出使用“鼻泪管灌洗”这一术语来定义该操作。

泪小点栓塞长期以来一直是治疗与水样泪液缺乏相关的干眼病的重要手段8。通过减少泪液引流，传统观点认为这些装置可增强泪液在眼表的滞留并增加泪液体积9。尽管该方法已被常规使用，但近年来泪小点封闭的疗效受到质疑，从而引发了关于干眼症状及泪液更新机制背后过程的深入思考10。本报告介绍了一例混合型干眼病因患者在接受鼻泪管冲洗后症状显著缓解的病例，表明该方法可能是一种有效的替代治疗手段。

为了更好地理解...

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披露

作者无任何利益冲突需要披露。

致谢

我们谨向本病例中讨论的患者致以诚挚的感谢，该患者现已离世。她的离去令其家人和诊所工作人员深感悲痛。在治疗期间，她每次接受鼻泪道冲洗时所表现出的由衷感激，不仅激励我们继续将此操作应用于其他患者，也促使了本文的撰写。我们希望本文能作为对她记忆的一份微小致敬。

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材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
钝头填充针BD30518018 G
泪道冲洗管BVI VisiTec58506825 G x 1/2 英寸
鲁尔锁一次性注射器 MedlineSYR1050105 mL
腈类手套（SensiCare Ice）MedlineMD26803腈类手套 
带衬里无菌巾 Busse69718' x 26"，带开孔
盐水弹剂Hudson RCI200-595 mL 无菌 

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